Введение

Реставрация пришеечных кариозных полостей остается ключевой задачей восстановительной стоматологии. В ежедневной практике врача наиболее распространен метод прямой реставрации фотополимерами [1]. Однако, по мнению многих авторов, этот метод не всегда эффективен, так как имеющаяся полимеризационная усадка и соответственно напряжение приводят к отрыву материала именно в области придесневой стенки [2]. Одна из основных целей восстановительной стоматологии — замещение разрушенных в результате кариозного процесса тканей зубов после одонтопрепарирования таким материалом, который по физическим и механическим показателям и структуре аналогичен твердым тканям естественного зуба [3, 4]. Требования, предъявляемые к такому материалу — стабильность формы и цвета, прочность и упругость. Гибридная керамика обладает именно химической стабильностью и эластичностью, хорошими физико-механическими и оптическими свойствами и обеспечивает прекрасную биосовместимость с тканями зуба [5, 6].

Задачей исследования была перспективная сравнительная клиническая оценка качества прилегания реставраций пришеечных кариозных полостей зубов вкладками из керамических блоков, пропитанных полимером и фотополимером Estelite Asteria, по разработанным G. Ryge критериям (1980 г.) через 7 дней после реставраций и в течение года после проведенного лечения [7].

При одинаковых исходных клинических ситуациях в полости рта предполагалось определить наиболее эффективные материал и метод для реставрации полостей в пришеечной области кариозной этиологии [8, 9].

Качество реставраций определяется эстетичностью, надежным прикреплением, поддержанием биомеханики твердых тканей зуба, а также биосовместимостью эмали и дентина с пломбировочным материалом для реставрации [2]. Реставрации таких полостей на практике чаще всего проводят фотополимерами. Несмотря на кажущуюся простоту и удобство для пациента в виду того, что данная манипуляция проводится в один сеанс, качественный результат в долгосрочной перспективе не всегда возможен. Распространенными осложнениями являются отсутствие цветостойкости и матовость поверхности, а также статистически выявленный незначительный срок службы. Эти недостатки объясняются значительным напряжением придесневой области в результате окклюзионного давления. Микротрещины и отслаивание фотопломб обусловлено и разностью гибкости и пластичности эмали, дентина и пломбировочного материала [10, 11]. Кроме того, применяются лабораторные методы — реставрация керамическими и композитными вкладками, однако незначительная толщина вкладки приводит к скалыванию кромок [12, 13].

Керамика с двойной сетчатой структурой совмещает в себе преимущества керамических и композитных материалов. Этот материал обладает свойствами, аналогичными свойствам эмали, и значительно снижает истираемость антагонистов. В то же время модуль упругости гибридной керамики можно сравнить с модулем упругости натурального дентина — эти свойства позволяют идеально интегрировать реставрации Vita Enamic в оставшиеся зубы. При этом за счет уникальной сетчатой структуры он обладает интегрированной функцией предотвращения образования трещин. Полимерная сетка обеспечивает превосходное поглощение и распределение при жевательной нагрузке [14].

Цель исследования: определение эффективного реставрационного материала на основе сравнительной клинической оценки качества краевого прилегания прямых и непрямых реставраций в цервикальной области in vivo.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач клиническое исследование проводилось на базе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Перед проведением клинических исследований было получено разрешение этического комитета № 04-17 от 17.05.2017 г. Каждый пациент подписал информационное добровольное согласие на участие в исследовании, на проведение анестезии, лечения, а также фотопротокола.

Перед началом оперативно-восстановительного лечения каждому пациенту проводили серию фотоснимков для регистрации исходной клинической ситуации.

В первое посещение пациентам определяли гигиеническое состояние с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта (Green-Vermillion, 1964), заполняли стоматологическую карту, проводили профессиональную гигиену полости рта.

Реставрацию дефектов прямым методом проводили по общепринятой методике: анестезия, изоляция, препарирование. Адгезивная подготовка состояла из тотального протравливания и влажной адгезии с последующей реставрацией композитом [15, 16].

При изготовлении непрямой реставрации проводили сканирование предварительно подготовленного пескоструем дефекта с помощью интраорального сканера BLUE CAM. Фрезерование вкладки выполняли на аппарате Cerec, фиксацию вкладки — по адгезивному протоколу.

Нами выполнена реставрация 75 кариозных полостей, расположенных в пришеечной области, с диагнозом К 02.1. Кариес дентина, средний кариес, двумя методами. В 1-й группе (42 зуба) реставрацию выполняли непрямым методом — микропротезами из керамических блоков Enamic по технологии CAD/CAM, во 2-й группе (33 зуба) использовали фотополимер Estelite Asteria для прямой реставрации с соблюдением адгезивного протокола [17].

Комплексную оценку качества реставраций проводили с помощью критериев для прямой клинической оценки восстановления, разработанных Модифицированной службой общественного здравоохранения США (USPHS; Ryge G., 1980): категории «Alfa», «Bravo», «Charlie» и «Delta» [18]. Изучаемые параметры реставраций в обеих группах оценивали в ближайшие сроки после лечения — через 7 дней и в перспективе — через 3 мес, полгода и год после лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов математической статистики. При статистической обработке данных исследования использовали лицензионный пакет IBM SPSS Statistics V22.0, а для статистической обработки полученных данных — метод описательной статистики (дескриптивная статистика). Главной задачей метода является предоставление сжатой и концентрированной характеристики изучаемого явления в числовом и графическом виде.

В области краевого скоса эмали реставрации имеют минимальную толщину, из-за чего происходит растрескивание или отслаивание материала, именно в этой зоне возникают первые изменения [19]. Одним из свидетельств нарушения качества реставраций является появление «темной полоски» по краю пломбы. Этот дефект служит признаком и следствием деминерализации подлежащих тканей, а также некачественно выполненной или нарушенной с течением времени адаптации материала на границе с твердыми тканями зуба. Именно эти показатели учитывались в нашей работе [20].

Результаты

Оценка качества краевого прилегания проведенных реставраций прямым и непрямым методами дала следующие результаты.

Наше исследование мы начали с такого признака качества реставрации, как «изменение цвета краев полости», интерпретация категорий которого представлена в табл. 1 (в данном параметре используются только критерии «Alfa», «Bravo», «Charlie»).

Таблица 1. Интерпретация параметра «Изменение цвета краев полости» по шкале Ryge

Перспективное клиническое исследование выявило первые изменения уже через 3 мес — (категория «Bravo») у 2 (6,06%) прямых реставраций (2-я группа). За год качество фотополимерных реставраций ухудшилось: категория «Bravo» — 7 (21,21%) пломб (2-я группа), категория «Charlie» — 1 (3,03%) прямая реставрация (2-я группа). В 1-й группе качество реставраций было значительно лучше: категория «Bravo» была присвоена через 6 мес 1 (2,38%) реставрации (см. рисунок, а).

Визуальные изменения показателей «изменение цвета краев полости» (а), «краевая адаптация» (б) и «вторичный кариес» (в) по шкале Ryge.

Визуальное и инструментальное исследование нарушений, возникших на стыке края кариозной полости и реставрации, проводили также в течение года. Результаты изучения этого параметра реставраций представлены в табл. 2, на рисунке, б. (В данном параметре используются только критерии «Alfa», «Bravo», «Charlie», «Delta»).

Таблица 2. Интерпретация параметра «краевое прилегание» по шкале Ryge

Во время первого осмотра через 1 нед после лечения изменений качества реставраций в обеих группах не обнаружено. Первые нарушения краевого прилегания были выявлены уже через 3 мес во 2-й группе — категория «Bravo» была присвоена 2 (6,06%) прямым реставрациям. Через 6 мес категория «Bravo» была выявлена у 4 (12,12%) пломб, а категория «Charlie» — у 2 (6,06%) прямых реставраций. Через 12 мес после лечения категория «Bravo» выявлена у 5 (15,15%) прямых реставраций (2-я группа, категории «Charlie» 2-е и «Delta» — у 2 (по 6,06%) прямых реставраций.

В 1-й группе состояние тканей, окружающих вкладки, было значительно лучше — первые изменения категории «Bravo» выявлены через 6 мес у 1 (2,38%) непрямой реставрации, в течение года число непрямых реставраций, качество которых соответствовало категории «Bravo», увеличилось вдвое — 2 (4,76%) непрямые реставрации (1-я группа), другие категории в этой группе не выявлены (см. рисунок, б).

Клинический осмотр реставраций в целях выявления деминерализации тканей, окружающих реставрацию, что соответствует параметру «вторичный кариес» по шкале Ryge, проводили ближайшие и отдаленные сроки. Описание критериев параметра представлено в табл. 3 (в данном параметре используются только критерии «Alfa», «Bravo»).

Таблица 3. Интерпретация параметра «вторичный кариес» по шкале Ryge

Признаков деминерализации тканей в области выполненных реставраций не обнаружено ни в одной группе зубов в ближайший после лечения (через неделю) осмотр. В следующий по графику осмотр (через 3 мес после реставрации) категория «Bravo» была присвоена 2 (6,06%) прямым реставрациям (2-я группа). Через 6 мес после начала исследования категория «Bravo» была выявлена у 6 (18,18%) прямых реставраций (2-я группа) и 1 (2,38%) непрямой (1-я группа). Через год тенденция сохранилась, число прямых реставраций, относящихся к категории «Bravo», увеличилось до 7 (21,21%) во 2-й группе и до 2 (4,76%) в 1-й группе (см. рисунок, в).

Обсуждение

Так, через год замены требовали около четверти прямых реставраций и две непрямые реставрации: вследствие нарушения краевого прилегания — 24,24% прямых реставраций (при этом 2 (6,06%) фотопломбы были частично разрушены) и 4,8% непрямых реставраций; из-за изменения цвета краев полости — 3,0% прямых и 2,4% непрямых реставраций; вследствие деминерализации твердых тканей, обнаруженной вокруг, 21,18% прямых реставраций и 4,8% вкладок.

Качество фотополимерных реставраций к концу исследования по всем трем показателям (Шкала Ryge) уступало качеству вкладок, так как через год после проведенного исследования сохранность вкладок составила в среднем 96,0% (40,33 вкладки), тогда как сохранность фотополимерных пломб — 75,76% (25 вкладок; p>0,001).

Заключение

Таким образом, компаративный анализ параметров, характеризующих качество краевого прилегания выполненных реставраций дефектов твердых тканей в цервикальной области непрямым методом — микропротезами из керамических блоков Enamic по технологии CAD/CAM и прямым методом — фотополимером Estelite Asteria с соблюдением адгезивного протокола свидетельствует, что сохранность непрямых реставраций в течение года достоверно выше сохранности прямых реставраций (p>0,001). Это позволяет считать вкладки из керамических блоков, пропитанных полимером Vita Enamic, наиболее эффективным материалом для реставрации кариозных полостей в пришеечной области зубов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Енина Ю.И., Деревянченко С.П.

Сбор и обработка материала — Енина Ю.И.

Статистическая обработка — Деревянченко С.П., Киреев В.В., Утюж А.С.

Написание текста — Деревянченко С.П., Енина Ю.И.

Редактирование — Дорофеев А.Е., Севбитов А.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Enina Yu.I., Derevyanchenko S.P.

Data collection and processing — Enina Yu.I.

Statistical processing of the data — Derevyanchenko S.P., Kireev V.V., Utyuzh A.S.

Text writing — Derevyanchenko S.P., Enina Yu.I.

Editing — Dorofeev A.E., Sevbitov A.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.