Введение
Совершенствование методов консервативного лечения при язвенной болезни желудка и ее осложнениях, развитие фиброэзофагогастродуоденоскопии и методов эндоскопического гемостаза способствовали снижению хирургической активности у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) [1—4]. В тоже время с 2000 г. в Российской Федерации общее количество операций при желудочно-кишечных кровотечениях, осложнивших язвенную болезнь желудка (ЯБЖ), сократилось на 31,4% [4], однако осложнения ЯБЖ являются наиболее распространенными показаниями к экстренным оперативным вмешательствам на желудке в общехирургических стационарах [1, 5, 6]. В регионах Российской Федерации хирургическая активность при язвенных ЖКК варьирует от 5,6 до 38,2%, в среднем 14,9%. Общая летальность при язвенных ЖКК составляет 5,5%. В регионах Российской Федерации с высокой хирургической активностью летальность при язвенных ЖКК варьирует от 4,7 до 15,0%, в среднем 6,9%, в областях, где используются «менее агрессивные» подходы, — от 2,6 до 8,2%, в среднем 5,3%. В регионах с «высокой» хирургической активностью частота летальных исходов после операций варьирует от 5,1 до 27,0%, в среднем 8,8%, в областях с «невысокой» хирургической активностью — от 6,3 до 25,0%, в среднем 15,5%. Среди больных, получивших успешное консервативное лечение с применением методов эндоскопической остановки кровотечения, общая летальность составляет 4,1% [1]. В первой половине 2021 г. в Российской Федерации отмечен рост смертности от осложнений ЯБЖ по сравнению с аналогичным периодом 2020 г. на 9,4—21,1% [7]. Известна связь роста смертности от ЖКК с распространенностью гастропатий ассоциированных с применением нестероидных противовоспалительных средств (в том числе аспирина), антикоагулянтов, а также антитромбоцитарных препаратов. Увеличивается риск ЖКК и его рецидива у пациентов пожилого возраста с сопутствующей хронической болезнью почек, а также имеющих в анамнезе ЯБЖ. До 34,1% возрастает смертность у пациентов с клинически значимой кровопотерей и у пожилых пациентов с полиморбидностью [1, 8, 9]. Преимущественно у пожилых, полиморбидных пациентов выявляют показания к «раннему оперативному вмешательству», однако частота рецидива ЖКК после «экстренной» гастротомии и наложения швов у них достигает 30,0% [1, 7, 9—16].
Желудок и двенадцатиперстная кишка имеют несколько источников кровоснабжения, что способствует рецидиву язвенного ЖКК [15]. Массивное и рецидивное ЖКК может возникать при пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки или желудка в ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, левой желудочной артерии, а также поджелудочно-двенадцатиперстные артерии [9].
Использование чрескожной транскатетерной эмболизации артерий (ЧТЭА) у пациентов с язвенным ЖКК представлено в ряде исследований [9, 15, 17, 18]. Для успешного применения эмболизации артерий необходимы расширенные сведения о хирургической анатомии целиако-мезентериального бассейна [19—21]. Представленные данные демонстрируют перспективу использования интервенционных мероприятий при язвенных ЖКК, однако место, безопасность и эффективность ЧТЭА при рецидиве ЖКК недостаточно определены.
Цель исследования — определить место, безопасность и эффективность ЧТЭА у пациентов с рецидивом язвенного ЖКК.
Материал и методы
Поведено ретроспективное обсервационное исследование. Изучены результаты лечения 76 пациентов с рецидивом язвенного ЖКК в стационарах МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи города Ростова-на-Дону» (2014—2018 гг.) и ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону» (2018—2021 гг.). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростова-на-Дону» (протокол №8 от 12.10.20).
Критерии включения в исследование:
— рецидив язвенного ЖКК после эндоскопической остановки кровотечения у пациентов с клиническим диагнозом, соответствующим МКБ 10: K25.0 — язва желудка острая с кровотечением; K25.4 — язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением; K26.0 — язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением; K26.4 — язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением;
— добровольное информационное согласие участия пациента в исследовании;
— мужской и женский пол, все возрастные периоды.
Критерии исключения из исследования:
— расхождение клинического и заключительного клинического (патологоанатомического) диагнозов;
— ЖКК при портальной гипертензии, синдроме Маллори—Вейсса, эрозивно-геморрагическом гастрите, симптоматические язвы.
Диагностические и лечебные мероприятия выполнены в соответствии с актуальными на момент исследования рекомендациями [22—24]. Изучены индивидуальные признаки пациентов: пол, возраст, «язвенный» анамнез, кратность ЖКК в течение жизни, прием нестероидных противовоспалительных средств, прием антикоагулянтов, наличие 4 и более признаков «тяжелого желудочно-кишечного кровотечения» [25], суммарная балльная оценка по шкалам Blatchford и Rockall, длительность лечения, локализация и морфологическая характеристика источника кровотечения, тип ЖКК по J. Forrest, показатели системной гемодинамики при госпитализации (систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, шоковый индекс), лабораторные данные при поступлении: гемограмма, общий белок (г/л), мочевина (ммоль/л), креатинин (мкмоль/л), активированное частичное тромбопластиновое время (с), международное нормализованное отношение, фибриноген (г/л), факт развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, гемотрансфузия (объем переносчиков газов (мл), число гемотрансфузий), сроки и метод окончательного гемостаза, результат госпитализации. Пациенты распределены на группы по признаку «выполнение селективной ангиографии целиако-мезентериального бассейна при диагностике рецидива ЖКК в стационаре» (рис. 1): 1-я группа — селективная ангиография не применялась (66%, 50/76), 2-я группа — выполнена селективная ангиография (34%, 26/76), гендерная и возрастная структура групп пациентов представлена в табл. 1.
Рис. 1. План исследования, стратификация групп.
Таблица 1. Гендерная и возрастная характеристика групп
| Критерий | 1-я группа | 2-я группа |
| Число пациентов, n (%)* | 50 (66) | 26 (34) |
| Мужчины/Женщины, %* | 60/40 | 77/23 |
| Средний возраст, лет (M±m)* | 64,9±2,2 | 63,9±1,6 |
Примечание. * — p>0,05.
При поступлении по J. Forrest ЖКК распределились следующим образом: FI а — 38% (29/76), FIb — 20% (15/76), FIIа — 5% (4/76), FIIb — 21% (16/76), FIIс — 16% (12/76), типы J. Forrest в группах представлены в табл. 2.
Таблица 2. Стратификация желудочно-кишечных кровотечений по J. Forrest, n (%)
| ЖКК по J.F. Forrest | 1-я группа | 2-я группа |
| Ia* | 20 (40) | 9 (35) |
| Ib* | 12 (24) | 3 (12) |
| IIa* | 3 (6) | 1 (4) |
| IIIb* | 10 (20) | 6 (23) |
| IIIc** | 5 (10) | 7 (27) |
Примечание. * — p>0,05; ** — p<0,05.
Методы эндоскопического гемостаза применялись последовательно: инъекционный гемостаз, коагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование. При «неустойчивой» эндоскопической остановке кровотечения и рецидиве ЖКК инъекционный гемостаз, в том числе склеротерапия, был эффективным у 20% (15/76) больных, инъекционный гемостаз в сочетании с коагуляцией, в том числе аргоноплазменной — у 30% (23/76). Эндоскопический гемостаз, в том числе клипирование, был неэффективным у 50% (38/76) пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Методы эндоскопической остановки кровотечения, n (%)
| Метод гемостаза | 1-я группа | 2-я группа |
| Инъекционный (в том числе склеротерапия) | 15 (30) | 0 |
| Инъекционный, коагуляция (в том числеаргоноплазменная), клипирование | 3 (6) | 20 (77) |
| Эндоскопический гемостаз неэффективен | 32 (64) | 6 (23) |
При планировании селективной ангиографии целиако-мезентериального бассейна и ЧТЭА пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием артериальной фазы, исследования выполнены на аппаратах General Electric Optima CT 360 (AOMTL, Rus) и Siemens Somatom Perspective 128 (Siemens AG, Ger) с применением программы трек-болюса, а также автоматических двухголовчатых инъекторов MEDTRONAG (Medtron, Ger) и MEDRAD Salient CT (Medrad, Imaxion, USA). Учитывали известные данные о вариантах архитектоники чревного ствола и его ветвей [20, 26—29].
При планировани интервенционного доступа учитывали угол отхождения чревного ствола от аорты. При угле ответвления чревного ствола от аорты более 45° выполняли трансфеморальный доступ, при угле менее 45° — трансбрахиальный. По данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием артериальной фазы, проводили скрининг прямых (поступление контрастного вещества за пределы сосудистого русла) и косвенных (неравномерность сосудистой стенки на протяжении, обрыв контрастирования сосуда, гиперваскуляризация) признаков ЖКК [19].
Селективную ангиографию выполняли на аппарате Allura Xper FD 20 с принадлежностями Philips medical systems Nederland B.V., использовали болюсный шприц Liebel Flarsheim и интрадьюсеры от 4 до 6 Fr. Селективную ЧТЭА осуществляли через интрадьюсер 4 Fr с микрокатетером либо без него после селективной ангиографии.
Ретроградный трансфеморальный доступ выполнен у 85% (22/26) пациентов, трансбрахиальный доступ — 15% (4/26). Инъецировали 30—40 мл низкоосмолярного контрастного вещества (350—370 мг йода/мл) со скоростью 1—3 мл/с. Исследование выполняли в режиме ангиографии.
Во 2-й группе у 6 из 26 пациентов выполнена транскатетерная эмболизация артерий, использован «способ остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений» [30]. При выполнении «способа остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений» с применением цифровой субтракционной ангиографии определяли источник ЖКК. Для селективной транскатетерной эмболизации артерий использовали препарат, состоящий из аутогенных жировых эмболов (200—250 мкм) и масляного раствора для эндолимфатического введения (480 мг йода/мл) Липиодол Ультра-Флюид в соотношении 3:1. Транскатетерную эмболизацию артерий осуществляли введением в сосуд притока 1,0—2,0 мл препарата на расстоянии не более 2,0 см от локализации источника ЖКК.
Клинический успех ЧТЭА определяли как отсутствие рецидива язвенного ЖКК в течение 30 дней, являющегося причиной повторной госпитализации, оперативного лечения или смерти.
Уделяли внимание скринингу известных осложнений ЧТЭА висцеральных артерий: нецелевая эмболизация с последующей ишемией органа, печеночная и почечная недостаточность, эрозивно-геморрагический гастрит, дуоденит [19].
Обработка данных. В формате Microsoft Exel 2017 сформирована база данных исследования. Анализ выполнен с использованием программ Statistica 10 и Microsoft Exel 2017. Нормальность выборки определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка (n<50). При анализе данных, выраженных абсолютными значениями, вычисляли среднее арифметическое (М), стандартную ошибку среднего арифметического (m), медиану (Me), нижний (LQ) и верхний (UQ) квартили, а также 95% доверительный интервал (ДИ), результаты представлены записью: Me [LQ; UQ], М±m, 95% ДИ. Использовали критерий t Стьюдента (распределение, близкое к нормальному) и критерий U Манна—Уитни (распределение, отличное от нормального). Сравнение показателей, выраженных относительными значениями, проводили по угловому преобразованию Фишера (φ), анализ выполнен в программе https://allasamsonova.ru/download/9285/ [31]. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Возрастная структура пациентов, включенных в исследование, была сопоставимой, средний возраст в 1-й группе составил 66,5 [57,0; 77,8], 64,9±2,2, 60,4—69,4 года, во 2-й группе — 63,0 [58,3; 67,7], 63,9±1,6, 60,7—67,0 года (p=0,708). По критерию «полиморбидность» группы не различались (p>0,05). Сопутствующих заболеваний не установлено у 11% (8/76) пациентов; наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были болезни сердечно-сосудистой системы — 84% (64/76); печени — 40% (30/76); эндокринопатии — 36% (27/76); хроническая болезнь почек — 17% (13/76); онкологические заболевания — 9% (7/76).
У 28% (21/76) пациентов ЖКК было первым проявлением ЯБЖ. В 1-ю группу вошли 36% (18/50) пациентов с впервые выявленными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, во 2-ю — 12% (3/26), (p<0,05). В 1-й группе длительный прием нестероидных противовоспалительных средств установлен у 24% (12/50) больных, во 2-й группе — у 15% (4/26; p>0,05). В 1-й группе прямые аникоагулянты получали 44% (22/50) пациентов, непрямые аникоагулянты — 26% (13/50), во 2-й — 23% (6/26) и 46% (12/26) соответственно (p<0,05).
Средняя балльная оценка по шкале Blatchford в 1-й группе составила 13 [12; 15], 13,0±0,5, 12,1—14,0 балла; во 2-й группе — 14 [12; 14], 13,3±0,4, 12,3—14,2 балла (p=0,725). В 1-й группе риск рецидива ЖКК по шкале Rockall от 0 до 2 баллов установлен у 4% (2/50) пациентов, 3—7 баллов — у 80% (40/50), больше 8 баллов — у 16% (8/50). Во 2-й группе риск рецидива ЖКК по шкале Rockall 3—7 баллов установлен у 88% (23/26) пациентов, больше 8 баллов — у 11% (2/26; p>0,05), средняя оценка в 1-й группе — 6 [4,25; 7], 5,8±0,3; 5,2—6,4 балла; 2-й группе — 5 [4; 6], 5,1±0,3, 4,6—5,7 балла (p=0,103).
Проведен анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, характеризующих общий и местный статус пациентов, а также распространенность клинически значимых осложнений после эндоскопического гемостаза.
Среднее систолическое артериальное давление на момент госпитализации в 1-й группе составило 100 [95; 124,5], 109,8±3,0, 103,8—115,9 мм рт.ст., во 2-й группе — 100 [90; 110], 100±1,8, 96,2—103,8 мм рт.ст. (p=0,006). Средняя частота сердечных сокращений в 1-й группе составила 86 [80; 90], 87,8±1,8, 84,2—91,5 уд/мин, во 2-й группе — 88 [86; 90], 87,4±1,0, 85,3—89,4 уд/мин (p=0,846).
Шоковый индекс 0,8 и менее установлен преимущественно во 2-й группе (p<0,05), распространенность шокового индекса от 0,9 до 1,2 не различалась (p>0,05), шоковый индекс 1,3 и более (48%; 24/50) встречался только в 1-й группе. Средний шоковый индекс в 1-й группе составил 1,3 [1,1; 1,4], 1,3±0,1, 0,8—0,9 усл.ед., во 2-й группе — 0,9 [0,8; 0,9], 0,9±0,0, 0,8—0,9 усл.ед. (p=0,0). Средняя концентрация гемоглобина у пациентов 1-й группы достигала 64 [56; 73,5], 67,8±3,1, 61,6—74,0 г/л; 2-й группы — 77,5 [70; 87,5], 83,1±3,6, 75,8—90,5 г/л (p=0,002). Различия обусловлены организационными особенностями баз исследования. Пациенты 1-й группы госпитализировалась в «ургентный» стационар «по скорой помощи» в короткий период после дебюта ЖКК, пациенты 2-й группы госпитализированы (переводились) по «срочным» показаниям в «плановый» стационар.
Гипопротеинемия во 2-й группе отмечена у 81% (21/26) пациентов, в 1-й группе — у 10% (5/50; p<0,05). Среднее содержание общего белка при поступлении в 1-й группе было 54 [45; 59,8], 53,4±1,4, 50,5—56,2 г/л, во 2-й группе — 56,0 [54; 63,5], 57,6±1,1, 55,3—60,0 г/л (p=0,021). Содержание мочевины более 6,4 ммоль/л в 1-й группе установлено у 94% (47/50), во 2-й группе — у 92% (24/26) (p>0,05). Средняя концентрация мочевины в крови у пациентов 1-й группы достигала 14,2 [10,1; 16,7], 13,7±0,6, 12,4—14,9 ммоль/л, во 2-й группе — 10,9 [9,3; 13], 10,9±0,51, 9,9—12,0 ммоль/л (p=0,0). В 1-й группе концентрация креатинина в крови у пациентов более 115 мкмоль/л наблюдалась у 76% (38/50), во 2-й группе — у 54% (14/26; p<0,05). Средняя концентрация креатинина в 1-й группе составила 241 [120; 352], 239,7±17,9, 203,7—275,62 мкмоль/л, во 2-й группе — 120 [92; 150], 144,5±14,3, 115,0—174,1 мкмоль/л (p=0,0).
В 1-й группе удлинение активированного частичного тромбопластинового времени более 35 с отмечено у 86% (43/50) человек, во 2-й группе — у 77% (20/26; p>0,05). Среднее активированное частичное тромбопластиновое время в 1-й группе достигало 45 [40,5; 52], 45,1±1,3, 42,4—47,8 с, во 2-й группе — 43,5 [38,5; 54], 43,5±2,1, 39,16—47,8 с (p=0,519). Среднее международное нормализованное отношение в 1-й и 2-й группах — 0,9 [0,5; 1,4], 1,0±0,1, 0,9—1,1 и 1,2 [0,9; 1,6], 1,3±0,1, 1,1—1,4 соответственно (p=0,037). В 1-й группе концентрация фибриногена более 4 г/л встречалась у 90% (45/50), во 2-й группе — у 89% (23/26; p>0,05). Средний уровень фибриногена в 1-й группе составил 4,6 [4,5; 4,9], 4,7±0,1, 4,6—4,8 г/л, во 2-й группе — 4,6 [4,3; 5], 4,6±0,1, 4,4—4,9 г/л (p=0,481).
Среднее число тромбоцитов в 1-й группе — 352 [305; 384,8], 350,3±10,4, (329,5—371,1)·109/л, во 2-й группе — 241 [210; 248], 235,2±5,2, (224,4—245,1)·109/л (p=0,0). В 1-й группе пациентов синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при поступлении установлен у 6% (3/50), развился в стационаре — у 10% (5/50), во 2-й группе признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови не выявлено.
При поступлении наименьший диаметр язвенного поражения в 1-й группе составил 0,5 см, во 2-й группе — 1,0 см, наибольший диаметр в 1-й и во 2-й группах — 3,0 см. Средний диаметр язвы в 1-й группе — 0,9 [0,6; 1,2], 1,3±0,2, 0,9—1,7 см, средний диаметр язвы во 2-й группе — 1,6 [1,6; 2,6], 2,0±0,1, 1,7—2,3 см (p=0,002). Распределение источников желудочно-кишечного кровотечения по J. Forrest и диаметру язвы при первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии представлено в табл. 4.
Таблица 4. ЖКК J. Forrest, диаметр язвенного дефекта, первично, см (M±m)
| ЖКК по J. Forrest | 1-я группа | 2-я группа |
| Iа* | 1,7±0,4 | 2,0±0,2 |
| Ib* | 1,3±0,4 | 1,4±0,2 |
| IIa* | 2,2±1,6 | 1,0±0 |
| I b** | 0,9±0,1 | 2,1±0,4 |
| IIc** | 1,0±0,2 | 2,1±0,2 |
Примечание. * — p>0,05; ** — p<0,05.
Средний диаметр язвы первично при FIa в 1-й группе составил 1,6±0,4 см, во 2-й группе — 2,0±0,2 см (p=0,374), при FIb в 1-й группе — 1,3±0,4 см, во 2-й группе — 1,4±0,2 см (p=0,823), при FIIа в 1-й группе — 2,2±1,6 см, во 2-й группе — 1,0±0 см (p=0,455).
Была выделена когорта пациентов с «тяжелым ЖКК» — 75% (57/76), в 1-й группе — 82% (41/50), во 2-й группе — 62% (16/26; p<0,05).
Кроме рецидива ЖКК показаниями к ЧТЭА ветвей чревного ствола считали «неустойчивую» эндоскопическую остановку кровотечения, сочетающуюся с наличием у пациента предикторов высокого риска рецидива ЖКК: факт тяжелого ЖКК, объективные показания к гемотрансфузии, факт повторной гемотрансфузии, возраст старше 70 лет, полиморбидность, длительный прием антикоагулянтов, известная из анамнеза язва, содержание общего белка в плазме крови менее 55 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время более 45 с, число тромбоцитов ≥350·109/л, признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
По локализации источника кровотечения пациенты распределились следующим образом: супракардиальный отдел — 3% (2/76), тело желудка — 20% (15/76), угол желудка — 3% (2/76), синус желудка — 1% (1/76), антральный отдел — 15% (11/76), привратник — 3% (2/76), луковица двенадцатиперстной кишки — 56% (43/76); данные представлены в табл. 5.
Таблица 5. Распределение пациентов по локализации ЖКК, n (%)
| Локализация иисточника ЖКК | 1-я группа | 2-я группа |
| Супракардиальный отдел | 2 (4) | 0 |
| Тело желудка* | 12 (24) | 3 (12) |
| Угол желудка* | 1 (2) | 1 (4) |
| Синус желудка | 1 (2) | 0 |
| Антральный отдел* | 9 (18) | 2 (8) |
| Привратник* | 1 (2) | 1 (4) |
| Луковица двенадцатиперстной кишки** | 24 (48) | 19 (73) |
Примечание. * — p>0,05; ** — p<0,05.
В обеих группах пациентов одна язва установлена у 95% (72/76), 2 язвы и более — у 5% (4/76). В 1-й группе одна язва встречалась у 92% (46/50), 2 язвы и более — у 8% (4/50). Во 2-й группе у всех пациентов источником кровотечения служило 1 поражение.
Методы гемостаза у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 6.
Таблица 6. Метод окончательного гемостаза, n (%)
| Метод гемостаза | 1-я группа | 2-я группа |
| Эндоскопическая остановка кровотечения | 18 (36) | 20 (77) |
| Лапаротомия, прошивание язвенного дефекта | 25 (50) | 0 |
| Лапаротомия, резекция желудка | 7 (14) | 0 |
| Транскатетерная эмболизация артерии | — | 6 (23) |
У всех пациентов при рецидиве ЖКК проведена попытка эндоскопической остановки кровотечения. В 1-й группе цель эндоскопической остановки кровотечения достигнута у 36% (18/50) пациентов, лапаротомия с прошиванием кровоточащей язвы выполнена у 50% (25/50), резекция желудка — у 14% (7/50).
Во 2-й группе пациентов в 77% (20/26) случаев гемостаз достигнут эндоскопическими методами, в 23% (6/26) случаев — путем ЧТЭА. Операционное время интервенционной процедуры варьировало от 45 до 80 мин, индивидуальная доза лучевой нагрузки составила от 16,1 до 25,8 мЗв. При локализации источника ЖКК в пилорическом отделе желудка (n=1) либо луковице двенадцатиперстной кишки (n=5) выполнена ЧТЭА бифуркации желудочно-двенадцатиперстной артерии и основного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии на расстоянии 0,5—1,0 см от ее ответвления от общей печеночной артерии (рис. 2).
Рис. 2. Ангиография целиако-мезентериального бассейна (а), ЧТАЭ бифуркации желудочно-двенадцатиперстной артерии (б) и бифуркации желудочно-двенадцатиперстной артерии и основного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии (в) у женщины 61 года с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечением FIb.
ЧТАЭ — чрескожная транскатетерная артериальная эмболизация.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (от 3 до 7 сут) после эндоскопической остановки кровотечения или транскатетерной эмболизации артерий выполнена у 90% (68/76) пациентов: в 1-й группе — у 84% (42 из 50), во 2-й группе — у всех пациентов.
Продолжительность окончательного гемостаза в 1-й группе составила 1 [0; 2], 1,8±0,5, 0,9—2,7 дня. У всех пациентов 2-й группы в 1-е сутки лечения в стационаре достигнут гемостаз, рецидивов ЖКК, периоперационных осложнений и летальных исходов, обусловленных ЧТЭА, не было. В обеих группах гемотрансфузии выполнены у 83% (63/76) пациентов. В 1-й группе гемотрансфузии перенесли 88% (44/50) пациентов, во 2-й группе — 73% (19/26; p>0,05). Повторная гемотрансфузия выполнялась у 25% (19/76) пациентов: в 1-й группе у 34% (17/50) пациентов, во 2-й группе — у 8% (2/26; p<0,05). Средний объем гемотрансфузии в 1-й группе составил 298 [250; 700], 494,1±60,0, 373,49—614,71 мл, во 2-й группе — 250 [0; 250], 192,0±25,4, 139,5—244,5 мл (p=0,0). Наименьшая продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила в 1-й группе 1 день, во 2-й группе — 10 дней; наибольшая продолжительность в 1-й группе достигала 79 дней (послеоперационный период осложнился больничной пневмонией, длительное лечение в отделении интенсивной терапии), во 2-й группе — 22 дня (острая почечная недостаточость после тяжелого ЖКК на фоне хронической болезни почек). Средняя длительность пребывания в стационаре в 1-й группе составила 9 [4; 14], 11,5±1,9, 7,7—15,3 дня; во 2-й группе — 12 [12; 14], 13,5±0,7, 12,1—14,8 дня (p=0,326). В 1-й группе полиорганная недостаточность, включавшая почечную, установлена у 50% (25/50) пациентов, у 19% (5/26) пациентов 2-й группы выявлена острая почечная недостаточность.
В удовлетворительном состоянии выписаны 62% (47/76) пациентов, летальность составила 38% (29/76). В 1-й группе выписаны 42% (21/50) пациентов, летальность составила 58% (29/50), во 2-й группе во всех случаях достигнут устойчивый гемостаз, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Среди выписанных пациентов в течение 30 дней в связи с рецидивом ЖКК повторно госпитализированы 6% (3/47), при этом все пациенты относились к 1-й группе — 14% (3/21).
У повторно госпитализированых пациентов с рецидивом ЖКК были выполнены лапаротомия, резекция желудка; выписаны в удовлетворительном состоянии. Удовлетворительные результаты лечения достигнуты у 36% (18/50) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе случаев повторных госпитализаций, обусловленных рецидивом язвенного ЖКК и последствиями транскатетерной артериальной эмболизации, не было.
Обсуждение
Клинический успех транскатетерной эмболизации артерий обеспечивается предоперационным планированием, включающим установление этиологии ЖКК, исследование объективного состояния пациента, идентификацию источника кровотечения, а также исследование индивидуальных характеристик анатомии целиако-мезентериального бассейна.
При первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии у 37% (28/76) пациентов, у которых в период стационарного лечения развилось ЖКК, при поступлении установлены фиксированный сгусток крови на дне язвы либо солянокислый гематин на дне язвы; кроме того, выявлены предикторы рецидива ЖКК [32]. «Неустойчивый» эндоскопический гемостаз и рецидив язвенного ЖКК при наличии факторов риска ассоциированы не только с поражением, характеризующимся артериальным кровотечением, паренхиматозным (венозным) кровотечением либо видимым тромбированным сосудом в дне язвы, но и с поражением, при котором на момент первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии «активного и угрожающего» кровотечения нет. По критерию «ЖКК J. Forrest Ia—IIIb» группы пациентов были сопоставимы (p>0,05). Применение ЧКЭА способствовало снижению объема кровопотери при ЖКК, сокращению числа пациентов, перенесших гемотрансфузии и повторные гемотрансфузии, обеспечивало ранний и эффективный гемостаз, восполнение кровопотери достигалось меньшим объемом трансфузий. Показаниями к ЧТАЭ целиако-мезентериального бассейна, кроме рецидива ЖКК, являются «неустойчивая» эндоскопическая остановка кровотечения, сочетающаяся с выявлением у пациента предикторов рецидива язвенного ЖКК: верификация тяжелого ЖКК, показания к гемотрансфузии, повторная гемотрансфузия, возраст старше 70 лет, полиморбидность, длительный прием антикоагулянтов, известная из анамнеза язва, содержание общего белка в плазме крови менее 55 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время более 45 с, число тромбоцитов ≥350·109/л, признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Противопоказаниями к ЧТАЭ целиако-мезентериального бассейна при рецидиве ЖКК служат острая язва и «венозное» ЖКК.
В 1-й группе эндоскопическими методами гемостаз достигнут у 36% (18/50) пациентов, 64% (32/50) перенесли лапаротомии, во 2-й группе эндоскопический гемостаз достигнут у 77% (20/26) пациентов, у 23% (6/26) — с помощью ЧТАЭ. У 19% (5/26) пациентов, перенесших селективную ангиографию, выявлены признаки клинически значимой почечной недостаточности, в 1-й группе полиорганная недостаточность, включавшая почечную, установлена у 50% (25/50) пациентов (p<0,05). Известная полиморбидность не позволяет достоверно установить или исключить связь почечной недостаточности с интервенционными мероприятиями во 2-й группе. У пациентов, перенесших ЧТАЭ, клинически значимого болевого синдрома, признаков синдрома системной воспалительной реакции и рецидива ЖКК не было. Случаев нецелевой эмболизации артерий с последующей муральной ишемией желудка и двенадцатиперстной кишки не установлено.
Летальность в 1-й группе составила 72% (36/50), во 2-й группе все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Повторно госпитализированы с язвенными ЖКК 6% (3/50) пациентов 1-й группы, во 2-й группе повторных госпитализаций не было.
Обоснованным местом ЧТАЭ среди других методов гемостаза при ЖКК язвенной этиологии является рецидив и высокий риск рецидива тяжелого язвенного кровотечения.
Показаниям к интервенционным гемостатическим мероприятиям при ЖКК являеся высокий риск рецидива тяжелого язвенного кровотечения, сочетающийся со следующими факторами:
— показания к гемотрансфузии и повторной гемотрансфузии;
— возраст старше 70 лет, полиморбидность;
— длительный прием аникоагулянтов;
— длительный анамнез язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
— содержание общего белка в плазме крови менее 55 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время более 45 с, число тромбоцитов ≥350·109/л.
Противопоказанием к интервенционным гемостатическим мероприятиям при ЖКК является высокий риск рецидива тяжелого язвенного кровотечения в случаях:
— острого эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
— «венозного» желудочно-кишечного кровотечения.
ЧТАЭ в целиако-мезентериальном бассейне — безопасносный метод гемостаза. Нелетальные осложнения после селективной ангиографии и эмболизации в целиако-мезентериальном бассейне выявлены с частотой, не превышающей частоту аналогичных осложнений у пациентов с рецидивом ЖКК, не перенесших интервенционные процедуры.
ЧТАЭ в целиако-мезентериальном бассейне эфективна при лечении пациентов с рецидивными ЖКК язвенной этиологии. Клинически значимого болевого синдрома, признаков синдрома системной воспалительной реакции, нецелевой эмболизации артерий с муральной ишемией стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, 30-дневной смертности и повторного рецидива язвенного кровотечения после интервенционных гемостатических мероприятий не установлено.
При планировании ЧТАЭ у пациентов с рецидивом язвенного ЖКК и высоким риском рецидива язвенного ЖКК необходимо выполнять мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием артериальной фазы для идентификации ангиоархитектоники целиако-мезентериального бассейна и источника ЖКК.
Невозможность достоверно установить источник кровотечения по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием артериальной фазы, когда выявлены только косвенные признаки состоявшегося кровотечения, не исключает проведение селективной ангиографии целиако-мезентериального бассейна и ЧТЭА.
Успехи консервативной терапии и эффективность селективной ЧТАЭ при ЖКК не снижают значения оперативных методов лечения. Необходим своевременный скрининг показаний к оперативному лечению при ЖКК. Интенсивная консервативная терапия и селективная ЧТАЭ могут рассматриваться в качестве предоперационной подготовки. Невозможность выполнить ЧТАЭ из-за недостаточной оснащенности лечебного учреждения, тяжести состояния пациента, особенностей анатомии целиако-мезентериального бассейна не являются основанием для отказа от оперативного лечения при язвенном ЖКК.
Заключение
Чрескожная транскатетерная эмболизация артерий — эффективный, безопасный и малотравматичный медод гемостаза при рецидиве и высоком риске рецидива тяжелого язвенного кровотечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Г. Хитарьян, И.В. Бондаренко
Сбор и обработка материала — И.В. Бондаренко, В.А. Хитарьян, Р.А. Назикян
Статистическая обработка — И.В. Бондаренко
Написание текста — И.В. Бондаренко
Редактирование — А.Г. Хитарьян, Е.В. Андреев, В.А. Бондаренко
Participation of the authors:
Concept and design of the study — A.G. Khitaryan, I.V. Bondarenko
Data collection and processing — I.V. Bondarenko, V.A. Khitaryan, R.A. Nazikyan
Statistical processing of the data — I.V. Bondarenko
Text writing — I.V. Bondarenko
Editing — A.G. Khitaryan, E.V. Andreev, V.A. Bondarenko
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.