Место эмболизации артерий при рецидивном язвенном желудочно-кишечном кровотечении

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить место, безопасность и эффективность чрескожной транскатетерной эмболизации артерий у пациентов с рецидивом язвенного желудочно-кишечного кровотечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Поведено ретроспективное, обсервационное исследование. Изучены результаты лечения 76 пациентов. В 1-й группе селективная ангиография не применялась (66%, 50/76), во 2-й группе выполнена селективная ангиография (34%, 26/76). Во 2-й группе у 6 пациентов выполнена транскатетерная эмболизация артерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 1-й группе летальность составила 58% (29/50), в период 30 дней в связи с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения повторно госпитализированы 14% (3/21). Удовлетворительные результаты лечения достигнуты у 36% (18/50) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, случаев повторных госпитализаций, обусловленных рецидивом язвенного желудочно-кишечного кровотечения и последствиями транскатетерной эмболизации артерий, не установлено. Применение интервенционных гемостатических мероприятий целеосообразно у пациентов с рецидивом и высоким риском рецидива тяжелого язвенного кровотечения, сочетающегося с показаниями к гемотрансфузии и повторной гемотрансфузии; возрастом старше 70 лет, полиморбидностью; длительным приемом аникоагулянтов; длительным анамнезом язвы; содержанием общего белка плазмы менее 55 г/л, активированным частичным тромбопластиновым временем более 45 с, числом тромбоцитов ≥350·10⁹/л. Противопоказанием к интервенционным гемостатическим мероприятиям при желудочно-кишечном кровотечении служит высокий риск рецидива тяжелого язвенного кровотечения при остром эрозивно-язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при «венозном» желудочно-кишечном кровотечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Чрескожная транскатетерная эмболизация артерий — эффективный, безопасный и малотравматичный метод гемостаза при рецидиве и высоком риске рецидива тяжелого язвенного кровотечения.

Ключевые слова:

желудочно-кишечное кровотечение

гемостаз

чрескожная транскатетерная эмболизация артерий

Авторы:

Хитарьян А.Г.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО «РЖД»

SPIN РИНЦ: 2843-6943
Scopus AuthorID: 14823486300
ORCID: 0000-0002-2108-2362

Бондаренко И.В.

МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи города Ростова-на-Дону»

Андреев Е.В.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

ORCID: 0000-0003-3495-9036

Бондаренко В.А.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России;
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи города Ростова-на-Дону»

Хитарьян В.А.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Назикян Р.А.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дата поступления:

19.10.2022

Дата принятия в печать:

22.11.2022

Список литературы:

Сажин В.П., Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Сажин И.В., Постолов М.П. Влияние заболеваемости язвенным гастродуоденальным кровотечением на эффективность лечения. Статистическое наблюдение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;1:27-33. https://doi.org/10.17116/hirurgia202101127
Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding:guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-395. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38:316-321. https://doi.org/10.1136/gut.38.3.316
Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;3(1):88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188
Hu Y, Wan JH, Li XY, Zhu Y, Graham DY, Lu NH. Systematic review with meta-analysis: the global recurrence rate of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(9):773-779. https://doi.org/10.1111/apt.14319
Levine M, Beuhler MC, Pizon A, Cantrel FL, Spyres MB, LoVecchio F, Skolnik AB, Brooks D.E. Assessing Bleeding Risk in Patients. With Intentional Overdoses of Novel Antiplatelet and Anticoagulant Medications. Ann Emerg Med. 2018;71(3):273-278. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.08.046
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Барановский А.Ю., Зольникова О.Ю., Корочанская Н.В., Маммаев С.Н., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Динамика показателей смертности от болезней органов пищеварения в различных субъектах Российской Федерации в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;31(5):25-33. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-5-25-33
Тарасов Е.Е., Багин В.А., Нишневич Е.В., Астафьева М.Н., Руднов В.А., Прудков М.И. Эпидемиология и факторы риска неблагоприятного исхода при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;5:31-37. https://doi.org/10.17116/hirurgia201905131
Kim KB, Yoon SM, Youn SJ. Endoscopy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2014;47(4):315-319. https://doi.org/10.5946/ce.2014.47.4.315
Барановский А.Ю., Беляев А.М., Кондрашина Э.А. Показатели заболеваемости и смертности от болезней органов пищеварения в СЗФО России и меры, принимаемые по их снижению. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(1):36-46. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2019-29-1-36-46
Chen J, Hang Y. Characteristics, risk factors and outcomes of gastrointestinal hemorrhage in COVID-19 patients: A meta-analysis.Pak J Med Sci. 2021;37(5):1524-1531. https://doi.org/10.12669/pjms.37.5.4351
Czymek R, Großmann A, Roblick U, Schmidt A, Fischer F, Bruch HP, Hildebrand P. Surgical management of acute upper gastrointestinal bleeding:still a major challenge. Hepatogastroenterology. 2012;59(115):768-773.
Mauro A, De Grazia F, Lenti MV, Penagini R, Frego R, Ardizzone S, Savarino E, Radaelli F, Bosani M, Orlando S, Amato A, Dinelli M, Ferretti F, Filippi E, Vecchi M, Stradella D, Bardone M, Pozzi L, Rovedatti L, Strada E, Di Sabatino A. Upper gastrointestinal bleeding in COVID-19 inpatients: Incidence and management in a multicenter experience from Northern Italy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021;45(3):101521. https://doi.org/10.1016/j.clinre.2020.07.025
Melazzini F, Lenti MV, Mauro A, De Grazia F, Di Sabatino A. Peptic ulcer disease as a common cause of bleeding in patients with coronavirus disease 2019. Am J Gastroenterol. 2020;115(7):1139-1140. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000710
Morgan TG, Carlsson T, Loveday E, Collin N, Collin G, Mezes P, Pullyblank AM. Needle or knife? The role of interventional radiology in managing uncontrolled gastrointestinal bleeding. Int J Gastrointest Interv. 2021;10(1):17-22. https://doi.org/10.18528/ijgii200018
Patel P, Sebgupta N. PPIs and beyond: A framework for managing anticoagulation-related gastrointestinal bleeding in the era of COVID-19. Digestive Dis Scie. 2020;65(8):2181-2186. https://doi.org/10.1007/s10620-020-06408-x
Loffroy R, Estivalet L, Cherblanc V, Sottier D, Guiu B, Cercueil JP, Krausé D. Transcatheter embolization as the new reference standard for endoscopically unmanageable upper gastrointestinal bleeding. World J Gastrointest Surg. 2012;27;4(10):223-227. https://doi.org/10.4240/wjgs.v4.i10.223
National Institute for Health and Care Excellence.Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management — NICE guideline. https://www.nice.org.uk/guidance/cg141
Алекян Б.Г., Варава А.Б., Лусников В.П., Давыденко П.И., Чевина А.А., Гоев А.А., Кригер А.Г., Ревишвили А.Ш. Результаты рентгенэндоваскулярного лечения позднего артериального кровотечения после операций на поджелудочной железе. Опыт одного центра. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;3:5-15. https://doi.org/10.17116/hirurgia20220315
Хитарьян А.Г., Бондаренко И.В., Андреев Е.В., Чепурная И.А., Адизов С.А., Амегнину М.К., Богомолова К.Р., Ляпина В.А. Клиническая анатомия целиако-мезентериального бассейна, перспективы эндоваскулярной эмболизации при желудочно-кишечных кровотечениях. Московский хирургический журнал. 2021;1(75):77-90.
Дыдыкин С.С., Заднипряный И.В., Третьякова О.С. AQUA — anatomical quality assurance (обеспечение качества в анатомических исследованиях): обзор опыта иностранных коллег. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2017;1(1):14-19. https://doi.org/10.17116/operhirurg20171114-19
Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов. 2014. https://www.mrckb.ru/files/yazvennye_gastroduodenalnye_krovotecheniya.
Сборник методических материалов «Школы хирургии РОХ» Желудочно-кишечные кровотечения. РОХ. 2015.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.В., Трухманов А.С., Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49-70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70
Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб.: 2007.
Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Л.: Медицина; 1972.
Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина; 1974.
Coco D, Leanza S. Celiac Trunk and Hepatic Artery Variants in Pancreatic and Liver Resection Anatomy and Implications in Surgical Practice. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(15):2563-2568.
Song SY, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim HC, Jeon UB, Cho BH, So YH, Park JH. Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002 patients: systematic analysis with spiral CT and DSA. Radiology. 2010;255(1):278-288. https://doi.org/10.1148/radiol.09090389
Патент РФ на изобретение №2661782/ 19.07.2018. Бюл. №20. Хитарьян А.Г., Бондаренко И.В., Андреев Е.В., Бондаренко В.А., Ковалев С.А., Пономарев А.В. Способ остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений. Ссылка активна на 29.09.22. https://fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=RUPAT&DocNumber=2661782&TypeFile=html
Барникова И.Э., Самсонова А.В.. Информационные технологии в обработке анкетных данных в педагогике и биомеханике спорта: учеб. пособие. СПб.: Издательство Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта; 2017.
Хитарьян А.Г., Пономарев А.В., Шатов Д.В., Бондаренко И.В., Бондаренко В.А., Андреев Е.В. Предикторы рецидива острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Московский хирургический журнал. 2020;1(71):78-87. https://doi.org/10.17238/issn2072-3180.2020.1.78-87

Закрыть метаданные

Введение

Совершенствование методов консервативного лечения при язвенной болезни желудка и ее осложнениях, развитие фиброэзофагогастродуоденоскопии и методов эндоскопического гемостаза способствовали снижению хирургической активности у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) [1—4]. В тоже время с 2000 г. в Российской Федерации общее количество операций при желудочно-кишечных кровотечениях, осложнивших язвенную болезнь желудка (ЯБЖ), сократилось на 31,4% [4], однако осложнения ЯБЖ являются наиболее распространенными показаниями к экстренным оперативным вмешательствам на желудке в общехирургических стационарах [1, 5, 6]. В регионах Российской Федерации хирургическая активность при язвенных ЖКК варьирует от 5,6 до 38,2%, в среднем 14,9%. Общая летальность при язвенных ЖКК составляет 5,5%. В регионах Российской Федерации с высокой хирургической активностью летальность при язвенных ЖКК варьирует от 4,7 до 15,0%, в среднем 6,9%, в областях, где используются «менее агрессивные» подходы, — от 2,6 до 8,2%, в среднем 5,3%. В регионах с «высокой» хирургической активностью частота летальных исходов после операций варьирует от 5,1 до 27,0%, в среднем 8,8%, в областях с «невысокой» хирургической активностью — от 6,3 до 25,0%, в среднем 15,5%. Среди больных, получивших успешное консервативное лечение с применением методов эндоскопической остановки кровотечения, общая летальность составляет 4,1% [1]. В первой половине 2021 г. в Российской Федерации отмечен рост смертности от осложнений ЯБЖ по сравнению с аналогичным периодом 2020 г. на 9,4—21,1% [7]. Известна связь роста смертности от ЖКК с распространенностью гастропатий ассоциированных с применением нестероидных противовоспалительных средств (в том числе аспирина), антикоагулянтов, а также антитромбоцитарных препаратов. Увеличивается риск ЖКК и его рецидива у пациентов пожилого возраста с сопутствующей хронической болезнью почек, а также имеющих в анамнезе ЯБЖ. До 34,1% возрастает смертность у пациентов с клинически значимой кровопотерей и у пожилых пациентов с полиморбидностью [1, 8, 9]. Преимущественно у пожилых, полиморбидных пациентов выявляют показания к «раннему оперативному вмешательству», однако частота рецидива ЖКК после «экстренной» гастротомии и наложения швов у них достигает 30,0% [1, 7, 9—16].

Желудок и двенадцатиперстная кишка имеют несколько источников кровоснабжения, что способствует рецидиву язвенного ЖКК [15]. Массивное и рецидивное ЖКК может возникать при пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки или желудка в ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, левой желудочной артерии, а также поджелудочно-двенадцатиперстные артерии [9].

Использование чрескожной транскатетерной эмболизации артерий (ЧТЭА) у пациентов с язвенным ЖКК представлено в ряде исследований [9, 15, 17, 18]. Для успешного применения эмболизации артерий необходимы расширенные сведения о хирургической анатомии целиако-мезентериального бассейна [19—21]. Представленные данные демонстрируют перспективу использования интервенционных мероприятий при язвенных ЖКК, однако место, безопасность и эффективность ЧТЭА при рецидиве ЖКК недостаточно определены.

Цель исследования — определить место, безопасность и эффективность ЧТЭА у пациентов с рецидивом язвенного ЖКК.

Материал и методы

Поведено ретроспективное обсервационное исследование. Изучены результаты лечения 76 пациентов с рецидивом язвенного ЖКК в стационарах МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи города Ростова-на-Дону» (2014—2018 гг.) и ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Ростов-на-Дону» (2018—2021 гг.). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростова-на-Дону» (протокол №8 от 12.10.20).

Критерии включения в исследование:

— рецидив язвенного ЖКК после эндоскопической остановки кровотечения у пациентов с клиническим диагнозом, соответствующим МКБ 10: K25.0 — язва желудка острая с кровотечением; K25.4 — язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением; K26.0 — язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением; K26.4 — язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением;

— добровольное информационное согласие участия пациента в исследовании;

— мужской и женский пол, все возрастные периоды.

Критерии исключения из исследования:

— расхождение клинического и заключительного клинического (патологоанатомического) диагнозов;

— ЖКК при портальной гипертензии, синдроме Маллори—Вейсса, эрозивно-геморрагическом гастрите, симптоматические язвы.

Диагностические и лечебные мероприятия выполнены в соответствии с актуальными на момент исследования рекомендациями [22—24]. Изучены индивидуальные признаки пациентов: пол, возраст, «язвенный» анамнез, кратность ЖКК в течение жизни, прием нестероидных противовоспалительных средств, прием антикоагулянтов, наличие 4 и более признаков «тяжелого желудочно-кишечного кровотечения» [25], суммарная балльная оценка по шкалам Blatchford и Rockall, длительность лечения, локализация и морфологическая характеристика источника кровотечения, тип ЖКК по J. Forrest, показатели системной гемодинамики при госпитализации (систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, шоковый индекс), лабораторные данные при поступлении: гемограмма, общий белок (г/л), мочевина (ммоль/л), креатинин (мкмоль/л), активированное частичное тромбопластиновое время (с), международное нормализованное отношение, фибриноген (г/л), факт развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, гемотрансфузия (объем переносчиков газов (мл), число гемотрансфузий), сроки и метод окончательного гемостаза, результат госпитализации. Пациенты распределены на группы по признаку «выполнение селективной ангиографии целиако-мезентериального бассейна при диагностике рецидива ЖКК в стационаре» (рис. 1): 1-я группа — селективная ангиография не применялась (66%, 50/76), 2-я группа — выполнена селективная ангиография (34%, 26/76), гендерная и возрастная структура групп пациентов представлена в табл. 1.

Рис. 1. План исследования, стратификация групп.

Таблица 1. Гендерная и возрастная характеристика групп

Критерий	1-я группа	2-я группа
Число пациентов, n (%)*	50 (66)	26 (34)
Мужчины/Женщины, %*	60/40	77/23
Средний возраст, лет (M±m)*	64,9±2,2	63,9±1,6

Примечание. * — p>0,05.

При поступлении по J. Forrest ЖКК распределились следующим образом: FI а — 38% (29/76), FIb — 20% (15/76), FIIа — 5% (4/76), FIIb — 21% (16/76), FIIс — 16% (12/76), типы J. Forrest в группах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Стратификация желудочно-кишечных кровотечений по J. Forrest, n (%)

ЖКК по J.F. Forrest	1-я группа	2-я группа
Ia*	20 (40)	9 (35)
Ib*	12 (24)	3 (12)
IIa*	3 (6)	1 (4)
IIIb*	10 (20)	6 (23)
IIIc**	5 (10)	7 (27)

Примечание. * — p>0,05; ** — p<0,05.

Методы эндоскопического гемостаза применялись последовательно: инъекционный гемостаз, коагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование. При «неустойчивой» эндоскопической остановке кровотечения и рецидиве ЖКК инъекционный гемостаз, в том числе склеротерапия, был эффективным у 20% (15/76) больных, инъекционный гемостаз в сочетании с коагуляцией, в том числе аргоноплазменной — у 30% (23/76). Эндоскопический гемостаз, в том числе клипирование, был неэффективным у 50% (38/76) пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Методы эндоскопической остановки кровотечения, n (%)

Метод гемостаза	1-я группа	2-я группа
Инъекционный (в том числе склеротерапия)	15 (30)	0
Инъекционный, коагуляция (в том числеаргоноплазменная), клипирование	3 (6)	20 (77)
Эндоскопический гемостаз неэффективен	32 (64)	6 (23)

При планировании селективной ангиографии целиако-мезентериального бассейна и ЧТЭА пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием артериальной фазы, исследования выполнены на аппаратах General Electric Optima CT 360 (AOMTL, Rus) и Siemens Somatom Perspective 128 (Siemens AG, Ger) с применением программы трек-болюса, а также автоматических двухголовчатых инъекторов MEDTRONAG (Medtron, Ger) и MEDRAD Salient CT (Medrad, Imaxion, USA). Учитывали известные данные о вариантах архитектоники чревного ствола и его ветвей [20, 26—29].

При планировани интервенционного доступа учитывали угол отхождения чревного ствола от аорты. При угле ответвления чревного ствола от аорты более 45° выполняли трансфеморальный доступ, при угле менее 45° — трансбрахиальный. По данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием артериальной фазы, проводили скрининг прямых (поступление контрастного вещества за пределы сосудистого русла) и косвенных (неравномерность сосудистой стенки на протяжении, обрыв контрастирования сосуда, гиперваскуляризация) признаков ЖКК [19].

Селективную ангиографию выполняли на аппарате Allura Xper FD 20 с принадлежностями Philips medical systems Nederland B.V., использовали болюсный шприц Liebel Flarsheim и интрадьюсеры от 4 до 6 Fr. Селективную ЧТЭА осуществляли через интрадьюсер 4 Fr с микрокатетером либо без него после селективной ангиографии.

Ретроградный трансфеморальный доступ выполнен у 85% (22/26) пациентов, трансбрахиальный доступ — 15% (4/26). Инъецировали 30—40 мл низкоосмолярного контрастного вещества (350—370 мг йода/мл) со скоростью 1—3 мл/с. Исследование выполняли в режиме ангиографии.

Во 2-й группе у 6 из 26 пациентов выполнена транскатетерная эмболизация артерий, использован «способ остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений» [30]. При выполнении «способа остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений» с применением цифровой субтракционной ангиографии определяли источник ЖКК. Для селективной транскатетерной эмболизации артерий использовали препарат, состоящий из аутогенных жировых эмболов (200—250 мкм) и масляного раствора для эндолимфатического введения (480 мг йода/мл) Липиодол Ультра-Флюид в соотношении 3:1. Транскатетерную эмболизацию артерий осуществляли введением в сосуд притока 1,0—2,0 мл препарата на расстоянии не более 2,0 см от локализации источника ЖКК.

Клинический успех ЧТЭА определяли как отсутствие рецидива язвенного ЖКК в течение 30 дней, являющегося причиной повторной госпитализации, оперативного лечения или смерти.

Уделяли внимание скринингу известных осложнений ЧТЭА висцеральных артерий: нецелевая эмболизация с последующей ишемией органа, печеночная и почечная недостаточность, эрозивно-геморрагический гастрит, дуоденит [19].

Обработка данных. В формате Microsoft Exel 2017 сформирована база данных исследования. Анализ выполнен с использованием программ Statistica 10 и Microsoft Exel 2017. Нормальность выборки определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка (n<50). При анализе данных, выраженных абсолютными значениями, вычисляли среднее арифметическое (М), стандартную ошибку среднего арифметического (m), медиану (Me), нижний (LQ) и верхний (UQ) квартили, а также 95% доверительный интервал (ДИ), результаты представлены записью: Me [LQ; UQ], М±m, 95% ДИ. Использовали критерий t Стьюдента (распределение, близкое к нормальному) и критерий U Манна—Уитни (распределение, отличное от нормального). Сравнение показателей, выраженных относительными значениями, проводили по угловому преобразованию Фишера (φ), анализ выполнен в программе https://allasamsonova.ru/download/9285/ [31]. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Возрастная структура пациентов, включенных в исследование, была сопоставимой, средний возраст в 1-й группе составил 66,5 [57,0; 77,8], 64,9±2,2, 60,4—69,4 года, во 2-й группе — 63,0 [58,3; 67,7], 63,9±1,6, 60,7—67,0 года (p=0,708). По критерию «полиморбидность» группы не различались (p>0,05). Сопутствующих заболеваний не установлено у 11% (8/76) пациентов; наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были болезни сердечно-сосудистой системы — 84% (64/76); печени — 40% (30/76); эндокринопатии — 36% (27/76); хроническая болезнь почек — 17% (13/76); онкологические заболевания — 9% (7/76).

У 28% (21/76) пациентов ЖКК было первым проявлением ЯБЖ. В 1-ю группу вошли 36% (18/50) пациентов с впервые выявленными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, во 2-ю — 12% (3/26), (p<0,05). В 1-й группе длительный прием нестероидных противовоспалительных средств установлен у 24% (12/50) больных, во 2-й группе — у 15% (4/26; p>0,05). В 1-й группе прямые аникоагулянты получали 44% (22/50) пациентов, непрямые аникоагулянты — 26% (13/50), во 2-й — 23% (6/26) и 46% (12/26) соответственно (p<0,05).

Средняя балльная оценка по шкале Blatchford в 1-й группе составила 13 [12; 15], 13,0±0,5, 12,1—14,0 балла; во 2-й группе — 14 [12; 14], 13,3±0,4, 12,3—14,2 балла (p=0,725). В 1-й группе риск рецидива ЖКК по шкале Rockall от 0 до 2 баллов установлен у 4% (2/50) пациентов, 3—7 баллов — у 80% (40/50), больше 8 баллов — у 16% (8/50). Во 2-й группе риск рецидива ЖКК по шкале Rockall 3—7 баллов установлен у 88% (23/26) пациентов, больше 8 баллов — у 11% (2/26; p>0,05), средняя оценка в 1-й группе — 6 [4,25; 7], 5,8±0,3; 5,2—6,4 балла; 2-й группе — 5 [4; 6], 5,1±0,3, 4,6—5,7 балла (p=0,103).

Проведен анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, характеризующих общий и местный статус пациентов, а также распространенность клинически значимых осложнений после эндоскопического гемостаза.

Среднее систолическое артериальное давление на момент госпитализации в 1-й группе составило 100 [95; 124,5], 109,8±3,0, 103,8—115,9 мм рт.ст., во 2-й группе — 100 [90; 110], 100±1,8, 96,2—103,8 мм рт.ст. (p=0,006). Средняя частота сердечных сокращений в 1-й группе составила 86 [80; 90], 87,8±1,8, 84,2—91,5 уд/мин, во 2-й группе — 88 [86; 90], 87,4±1,0, 85,3—89,4 уд/мин (p=0,846).

Шоковый индекс 0,8 и менее установлен преимущественно во 2-й группе (p<0,05), распространенность шокового индекса от 0,9 до 1,2 не различалась (p>0,05), шоковый индекс 1,3 и более (48%; 24/50) встречался только в 1-й группе. Средний шоковый индекс в 1-й группе составил 1,3 [1,1; 1,4], 1,3±0,1, 0,8—0,9 усл.ед., во 2-й группе — 0,9 [0,8; 0,9], 0,9±0,0, 0,8—0,9 усл.ед. (p=0,0). Средняя концентрация гемоглобина у пациентов 1-й группы достигала 64 [56; 73,5], 67,8±3,1, 61,6—74,0 г/л; 2-й группы — 77,5 [70; 87,5], 83,1±3,6, 75,8—90,5 г/л (p=0,002). Различия обусловлены организационными особенностями баз исследования. Пациенты 1-й группы госпитализировалась в «ургентный» стационар «по скорой помощи» в короткий период после дебюта ЖКК, пациенты 2-й группы госпитализированы (переводились) по «срочным» показаниям в «плановый» стационар.

Гипопротеинемия во 2-й группе отмечена у 81% (21/26) пациентов, в 1-й группе — у 10% (5/50; p<0,05). Среднее содержание общего белка при поступлении в 1-й группе было 54 [45; 59,8], 53,4±1,4, 50,5—56,2 г/л, во 2-й группе — 56,0 [54; 63,5], 57,6±1,1, 55,3—60,0 г/л (p=0,021). Содержание мочевины более 6,4 ммоль/л в 1-й группе установлено у 94% (47/50), во 2-й группе — у 92% (24/26) (p>0,05). Средняя концентрация мочевины в крови у пациентов 1-й группы достигала 14,2 [10,1; 16,7], 13,7±0,6, 12,4—14,9 ммоль/л, во 2-й группе — 10,9 [9,3; 13], 10,9±0,51, 9,9—12,0 ммоль/л (p=0,0). В 1-й группе концентрация креатинина в крови у пациентов более 115 мкмоль/л наблюдалась у 76% (38/50), во 2-й группе — у 54% (14/26; p<0,05). Средняя концентрация креатинина в 1-й группе составила 241 [120; 352], 239,7±17,9, 203,7—275,62 мкмоль/л, во 2-й группе — 120 [92; 150], 144,5±14,3, 115,0—174,1 мкмоль/л (p=0,0).

В 1-й группе удлинение активированного частичного тромбопластинового времени более 35 с отмечено у 86% (43/50) человек, во 2-й группе — у 77% (20/26; p>0,05). Среднее активированное частичное тромбопластиновое время в 1-й группе достигало 45 [40,5; 52], 45,1±1,3, 42,4—47,8 с, во 2-й группе — 43,5 [38,5; 54], 43,5±2,1, 39,16—47,8 с (p=0,519). Среднее международное нормализованное отношение в 1-й и 2-й группах — 0,9 [0,5; 1,4], 1,0±0,1, 0,9—1,1 и 1,2 [0,9; 1,6], 1,3±0,1, 1,1—1,4 соответственно (p=0,037). В 1-й группе концентрация фибриногена более 4 г/л встречалась у 90% (45/50), во 2-й группе — у 89% (23/26; p>0,05). Средний уровень фибриногена в 1-й группе составил 4,6 [4,5; 4,9], 4,7±0,1, 4,6—4,8 г/л, во 2-й группе — 4,6 [4,3; 5], 4,6±0,1, 4,4—4,9 г/л (p=0,481).

Среднее число тромбоцитов в 1-й группе — 352 [305; 384,8], 350,3±10,4, (329,5—371,1)·10⁹/л, во 2-й группе — 241 [210; 248], 235,2±5,2, (224,4—245,1)·10⁹/л (p=0,0). В 1-й группе пациентов синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при поступлении установлен у 6% (3/50), развился в стационаре — у 10% (5/50), во 2-й группе признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови не выявлено.

При поступлении наименьший диаметр язвенного поражения в 1-й группе составил 0,5 см, во 2-й группе — 1,0 см, наибольший диаметр в 1-й и во 2-й группах — 3,0 см. Средний диаметр язвы в 1-й группе — 0,9 [0,6; 1,2], 1,3±0,2, 0,9—1,7 см, средний диаметр язвы во 2-й группе — 1,6 [1,6; 2,6], 2,0±0,1, 1,7—2,3 см (p=0,002). Распределение источников желудочно-кишечного кровотечения по J. Forrest и диаметру язвы при первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии представлено в табл. 4.

Таблица 4. ЖКК J. Forrest, диаметр язвенного дефекта, первично, см (M±m)

ЖКК по J. Forrest	1-я группа	2-я группа
Iа*	1,7±0,4	2,0±0,2
Ib*	1,3±0,4	1,4±0,2
IIa*	2,2±1,6	1,0±0
I b**	0,9±0,1	2,1±0,4
IIc**	1,0±0,2	2,1±0,2

Примечание. * — p>0,05; ** — p<0,05.

Средний диаметр язвы первично при FIa в 1-й группе составил 1,6±0,4 см, во 2-й группе — 2,0±0,2 см (p=0,374), при FIb в 1-й группе — 1,3±0,4 см, во 2-й группе — 1,4±0,2 см (p=0,823), при FIIа в 1-й группе — 2,2±1,6 см, во 2-й группе — 1,0±0 см (p=0,455).

Была выделена когорта пациентов с «тяжелым ЖКК» — 75% (57/76), в 1-й группе — 82% (41/50), во 2-й группе — 62% (16/26; p<0,05).

Кроме рецидива ЖКК показаниями к ЧТЭА ветвей чревного ствола считали «неустойчивую» эндоскопическую остановку кровотечения, сочетающуюся с наличием у пациента предикторов высокого риска рецидива ЖКК: факт тяжелого ЖКК, объективные показания к гемотрансфузии, факт повторной гемотрансфузии, возраст старше 70 лет, полиморбидность, длительный прием антикоагулянтов, известная из анамнеза язва, содержание общего белка в плазме крови менее 55 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время более 45 с, число тромбоцитов ≥350·10⁹/л, признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

По локализации источника кровотечения пациенты распределились следующим образом: супракардиальный отдел — 3% (2/76), тело желудка — 20% (15/76), угол желудка — 3% (2/76), синус желудка — 1% (1/76), антральный отдел — 15% (11/76), привратник — 3% (2/76), луковица двенадцатиперстной кишки — 56% (43/76); данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов по локализации ЖКК, n (%)

Локализация иисточника ЖКК	1-я группа	2-я группа
Супракардиальный отдел	2 (4)	0
Тело желудка*	12 (24)	3 (12)
Угол желудка*	1 (2)	1 (4)
Синус желудка	1 (2)	0
Антральный отдел*	9 (18)	2 (8)
Привратник*	1 (2)	1 (4)
Луковица двенадцатиперстной кишки**	24 (48)	19 (73)

Примечание. * — p>0,05; ** — p<0,05.

В обеих группах пациентов одна язва установлена у 95% (72/76), 2 язвы и более — у 5% (4/76). В 1-й группе одна язва встречалась у 92% (46/50), 2 язвы и более — у 8% (4/50). Во 2-й группе у всех пациентов источником кровотечения служило 1 поражение.

Методы гемостаза у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 6.

Таблица 6. Метод окончательного гемостаза, n (%)

Метод гемостаза	1-я группа	2-я группа
Эндоскопическая остановка кровотечения	18 (36)	20 (77)
Лапаротомия, прошивание язвенного дефекта	25 (50)	0
Лапаротомия, резекция желудка	7 (14)	0
Транскатетерная эмболизация артерии	—	6 (23)

У всех пациентов при рецидиве ЖКК проведена попытка эндоскопической остановки кровотечения. В 1-й группе цель эндоскопической остановки кровотечения достигнута у 36% (18/50) пациентов, лапаротомия с прошиванием кровоточащей язвы выполнена у 50% (25/50), резекция желудка — у 14% (7/50).

Во 2-й группе пациентов в 77% (20/26) случаев гемостаз достигнут эндоскопическими методами, в 23% (6/26) случаев — путем ЧТЭА. Операционное время интервенционной процедуры варьировало от 45 до 80 мин, индивидуальная доза лучевой нагрузки составила от 16,1 до 25,8 мЗв. При локализации источника ЖКК в пилорическом отделе желудка (n=1) либо луковице двенадцатиперстной кишки (n=5) выполнена ЧТЭА бифуркации желудочно-двенадцатиперстной артерии и основного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии на расстоянии 0,5—1,0 см от ее ответвления от общей печеночной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Ангиография целиако-мезентериального бассейна (а), ЧТАЭ бифуркации желудочно-двенадцатиперстной артерии (б) и бифуркации желудочно-двенадцатиперстной артерии и основного ствола желудочно-двенадцатиперстной артерии (в) у женщины 61 года с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечением FIb.

ЧТАЭ — чрескожная транскатетерная артериальная эмболизация.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (от 3 до 7 сут) после эндоскопической остановки кровотечения или транскатетерной эмболизации артерий выполнена у 90% (68/76) пациентов: в 1-й группе — у 84% (42 из 50), во 2-й группе — у всех пациентов.

Продолжительность окончательного гемостаза в 1-й группе составила 1 [0; 2], 1,8±0,5, 0,9—2,7 дня. У всех пациентов 2-й группы в 1-е сутки лечения в стационаре достигнут гемостаз, рецидивов ЖКК, периоперационных осложнений и летальных исходов, обусловленных ЧТЭА, не было. В обеих группах гемотрансфузии выполнены у 83% (63/76) пациентов. В 1-й группе гемотрансфузии перенесли 88% (44/50) пациентов, во 2-й группе — 73% (19/26; p>0,05). Повторная гемотрансфузия выполнялась у 25% (19/76) пациентов: в 1-й группе у 34% (17/50) пациентов, во 2-й группе — у 8% (2/26; p<0,05). Средний объем гемотрансфузии в 1-й группе составил 298 [250; 700], 494,1±60,0, 373,49—614,71 мл, во 2-й группе — 250 [0; 250], 192,0±25,4, 139,5—244,5 мл (p=0,0). Наименьшая продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила в 1-й группе 1 день, во 2-й группе — 10 дней; наибольшая продолжительность в 1-й группе достигала 79 дней (послеоперационный период осложнился больничной пневмонией, длительное лечение в отделении интенсивной терапии), во 2-й группе — 22 дня (острая почечная недостаточость после тяжелого ЖКК на фоне хронической болезни почек). Средняя длительность пребывания в стационаре в 1-й группе составила 9 [4; 14], 11,5±1,9, 7,7—15,3 дня; во 2-й группе — 12 [12; 14], 13,5±0,7, 12,1—14,8 дня (p=0,326). В 1-й группе полиорганная недостаточность, включавшая почечную, установлена у 50% (25/50) пациентов, у 19% (5/26) пациентов 2-й группы выявлена острая почечная недостаточность.

В удовлетворительном состоянии выписаны 62% (47/76) пациентов, летальность составила 38% (29/76). В 1-й группе выписаны 42% (21/50) пациентов, летальность составила 58% (29/50), во 2-й группе во всех случаях достигнут устойчивый гемостаз, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Среди выписанных пациентов в течение 30 дней в связи с рецидивом ЖКК повторно госпитализированы 6% (3/47), при этом все пациенты относились к 1-й группе — 14% (3/21).

У повторно госпитализированых пациентов с рецидивом ЖКК были выполнены лапаротомия, резекция желудка; выписаны в удовлетворительном состоянии. Удовлетворительные результаты лечения достигнуты у 36% (18/50) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе случаев повторных госпитализаций, обусловленных рецидивом язвенного ЖКК и последствиями транскатетерной артериальной эмболизации, не было.

Обсуждение

Клинический успех транскатетерной эмболизации артерий обеспечивается предоперационным планированием, включающим установление этиологии ЖКК, исследование объективного состояния пациента, идентификацию источника кровотечения, а также исследование индивидуальных характеристик анатомии целиако-мезентериального бассейна.

При первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии у 37% (28/76) пациентов, у которых в период стационарного лечения развилось ЖКК, при поступлении установлены фиксированный сгусток крови на дне язвы либо солянокислый гематин на дне язвы; кроме того, выявлены предикторы рецидива ЖКК [32]. «Неустойчивый» эндоскопический гемостаз и рецидив язвенного ЖКК при наличии факторов риска ассоциированы не только с поражением, характеризующимся артериальным кровотечением, паренхиматозным (венозным) кровотечением либо видимым тромбированным сосудом в дне язвы, но и с поражением, при котором на момент первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии «активного и угрожающего» кровотечения нет. По критерию «ЖКК J. Forrest Ia—IIIb» группы пациентов были сопоставимы (p>0,05). Применение ЧКЭА способствовало снижению объема кровопотери при ЖКК, сокращению числа пациентов, перенесших гемотрансфузии и повторные гемотрансфузии, обеспечивало ранний и эффективный гемостаз, восполнение кровопотери достигалось меньшим объемом трансфузий. Показаниями к ЧТАЭ целиако-мезентериального бассейна, кроме рецидива ЖКК, являются «неустойчивая» эндоскопическая остановка кровотечения, сочетающаяся с выявлением у пациента предикторов рецидива язвенного ЖКК: верификация тяжелого ЖКК, показания к гемотрансфузии, повторная гемотрансфузия, возраст старше 70 лет, полиморбидность, длительный прием антикоагулянтов, известная из анамнеза язва, содержание общего белка в плазме крови менее 55 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время более 45 с, число тромбоцитов ≥350·10⁹/л, признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Противопоказаниями к ЧТАЭ целиако-мезентериального бассейна при рецидиве ЖКК служат острая язва и «венозное» ЖКК.

В 1-й группе эндоскопическими методами гемостаз достигнут у 36% (18/50) пациентов, 64% (32/50) перенесли лапаротомии, во 2-й группе эндоскопический гемостаз достигнут у 77% (20/26) пациентов, у 23% (6/26) — с помощью ЧТАЭ. У 19% (5/26) пациентов, перенесших селективную ангиографию, выявлены признаки клинически значимой почечной недостаточности, в 1-й группе полиорганная недостаточность, включавшая почечную, установлена у 50% (25/50) пациентов (p<0,05). Известная полиморбидность не позволяет достоверно установить или исключить связь почечной недостаточности с интервенционными мероприятиями во 2-й группе. У пациентов, перенесших ЧТАЭ, клинически значимого болевого синдрома, признаков синдрома системной воспалительной реакции и рецидива ЖКК не было. Случаев нецелевой эмболизации артерий с последующей муральной ишемией желудка и двенадцатиперстной кишки не установлено.

Летальность в 1-й группе составила 72% (36/50), во 2-й группе все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Повторно госпитализированы с язвенными ЖКК 6% (3/50) пациентов 1-й группы, во 2-й группе повторных госпитализаций не было.

Обоснованным местом ЧТАЭ среди других методов гемостаза при ЖКК язвенной этиологии является рецидив и высокий риск рецидива тяжелого язвенного кровотечения.

Показаниям к интервенционным гемостатическим мероприятиям при ЖКК являеся высокий риск рецидива тяжелого язвенного кровотечения, сочетающийся со следующими факторами:

— показания к гемотрансфузии и повторной гемотрансфузии;

— возраст старше 70 лет, полиморбидность;

— длительный прием аникоагулянтов;

— длительный анамнез язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

— содержание общего белка в плазме крови менее 55 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время более 45 с, число тромбоцитов ≥350·10⁹/л.

Противопоказанием к интервенционным гемостатическим мероприятиям при ЖКК является высокий риск рецидива тяжелого язвенного кровотечения в случаях:

— острого эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

— «венозного» желудочно-кишечного кровотечения.

ЧТАЭ в целиако-мезентериальном бассейне — безопасносный метод гемостаза. Нелетальные осложнения после селективной ангиографии и эмболизации в целиако-мезентериальном бассейне выявлены с частотой, не превышающей частоту аналогичных осложнений у пациентов с рецидивом ЖКК, не перенесших интервенционные процедуры.

ЧТАЭ в целиако-мезентериальном бассейне эфективна при лечении пациентов с рецидивными ЖКК язвенной этиологии. Клинически значимого болевого синдрома, признаков синдрома системной воспалительной реакции, нецелевой эмболизации артерий с муральной ишемией стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, 30-дневной смертности и повторного рецидива язвенного кровотечения после интервенционных гемостатических мероприятий не установлено.

При планировании ЧТАЭ у пациентов с рецидивом язвенного ЖКК и высоким риском рецидива язвенного ЖКК необходимо выполнять мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием артериальной фазы для идентификации ангиоархитектоники целиако-мезентериального бассейна и источника ЖКК.

Невозможность достоверно установить источник кровотечения по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием артериальной фазы, когда выявлены только косвенные признаки состоявшегося кровотечения, не исключает проведение селективной ангиографии целиако-мезентериального бассейна и ЧТЭА.

Успехи консервативной терапии и эффективность селективной ЧТАЭ при ЖКК не снижают значения оперативных методов лечения. Необходим своевременный скрининг показаний к оперативному лечению при ЖКК. Интенсивная консервативная терапия и селективная ЧТАЭ могут рассматриваться в качестве предоперационной подготовки. Невозможность выполнить ЧТАЭ из-за недостаточной оснащенности лечебного учреждения, тяжести состояния пациента, особенностей анатомии целиако-мезентериального бассейна не являются основанием для отказа от оперативного лечения при язвенном ЖКК.

Заключение

Чрескожная транскатетерная эмболизация артерий — эффективный, безопасный и малотравматичный медод гемостаза при рецидиве и высоком риске рецидива тяжелого язвенного кровотечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Хитарьян, И.В. Бондаренко

Сбор и обработка материала — И.В. Бондаренко, В.А. Хитарьян, Р.А. Назикян

Статистическая обработка — И.В. Бондаренко

Написание текста — И.В. Бондаренко

Редактирование — А.Г. Хитарьян, Е.В. Андреев, В.А. Бондаренко

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.G. Khitaryan, I.V. Bondarenko

Data collection and processing — I.V. Bondarenko, V.A. Khitaryan, R.A. Nazikyan

Statistical processing of the data — I.V. Bondarenko

Text writing — I.V. Bondarenko

Editing — A.G. Khitaryan, E.V. Andreev, V.A. Bondarenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.