Введение

Фактором, влияющим на качество выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии, является удобство расстановки портов, через которые осуществляются технические манипуляции. При этом очень важно точное понимание топографии ободочной кишки, что имеет особое значение при резектабельном раке правой половины ободочной кишки, поскольку мобилизация органа осуществляется в соответствии с концепцией CME (тотальной мезоколонэктомии) [1, 2].

Индивидуальные анатомические особенности можно объединить термином «соматотип»[3, 4]. Существует множество соматотипов, основанных на различных особенностях строения тела. Тем не менее разнородность и множество классификаций соматотипов создают затруднение в выборе, и ни одна классификация не признана универсальной. Расстановка рабочих портов при выполнении лапароскопических операций осуществляется с учетом анатомических ориентиров (ость подвздошной кости, пупок, среднеключичная линия и т.д.). Однако анатомические ориентиры не всегда являются постоянными и могут меняться в зависимости от индивидуальных характеристик. Так, пупок может располагаться как в верхней, так и в нижней половине живота. Кроме того, постановка порта в определенное местоположение у человека низкого роста может не быть оптимальной у человека высокого роста, поскольку не обеспечит необходимый угол и глубину работы инструмента. При низком расположении купола слепой кишки установка рабочего 5-миллиметрового порта в правой подвздошной области в соответствии с привязкой к передневерхней ости подвздошной кости может создать неудобства, поскольку вынуждает работать «в зеркале». Стандартизованная установка 12-миллиметрового рабочего порта в левой подвздошной области также может быть неоптимальной, поскольку длины инструмента может не хватить для мобилизации правого изгиба у пациентов высокого роста. Можно предположить, что расположение внутренних органов также может различаться в зависимости от антропометрических данных. Для оценки влияния фактора роста на топографию правой половины ободочной кишки нами выполнено исследование на трупном материале.

Цель исследования — изучение топографо-анатомических положений правой половины ободочной кишки на трупном материале в зависимости от роста человека для выполнения лапароскопических операций.

Материал и методы

Для уточнения особенностей скелетотопии слепой кишки, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки, поперечной ободочной кишки нами были выполнены соответствующие антропометрические измерения на трупах мужчин и женщин.

Антропометрические измерения проводились на 36 трупах мужчин и женщин в возрасте от 51 года до 98 лет (в первые 24 ч после наступления смерти), не имеющих повреждений опорно-двигательного аппарата, умерших от патологии терапевтического профиля (заключение межвузовского комитета по этике от 25.11.21 протокол №10-21: исследование одобрено в рамках диссертационной работы).

Оценивали следующие параметры: длина тела, distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, distantia bicostarum — расстояние между передними концами десятых ребер, расстояние между distantia bicostarum и distantia spinarum; уровень расположения нижней границы слепой кишки и верхней границы печеночного изгиба ободочной кишки относительно distantia spinarum и distantia bicostarum соответственно, описание длины слепой кишки и восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки. Длина кишечника измерялась по противобрыжеечному краю. Для определения скелетотопии печеночного изгиба производилось вскрытие трупа по Шору.

Трупы были разделены на три группы в зависимости от роста: 1-я группа ≤165 см, 2-я — 166—170 см, 3-я — >170 см.

Обработку полученных данных выполняли с помощью статистического пакета SPSS Statistics, рекомендованного для статистического анализа медико-биологических данных. Для каждого исследуемого параметра рассчитывали среднее значение (M) и стандартную ошибку (m). Использовали общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001 [5]. Для оценки статистической связи признаков применяли коэффициент корреляции Пирсона с расчетом доверительного интервала. Оценку корреляции проводили с использованием шкалы Чеддока: от 0 до 0,3 — очень слабая, от 0,3 до 0,5 — слабая, от 0,5 до 0,7— средняя, от 0,7 до 0,9— сильная (высокая), от 0,9 до 1,0 — очень сильная (очень высокая) [6].

Результаты

Расстояние между distancia spinarum и distancia bicostarum во 2й группе (17,54±1,6 см) оказалось достоверно больше, чем в 1-й группе (12,38±1,98 см; p<0,05). Аналогично расстояние между distancia spinarum и distancia bicostarum в 3-й группе (20,38±1,65 см) превышало показатель 1-й группы (12,38±1,98 см; p<0,005).

Статистически значимых различий по расстоянию между distancia spinarum и distancia bicostarum во 2-й и 3-й группах не выявлено.

Расстояние между distancia spinarum и пупком было больше во 2-й группе (9,4±0,75 см) по сравнению с 1-й (6,86±1,0 см; p<0,05). Кроме того, расстояние между distancia spinarum и пупком в 3-й группе (10,11±0,58 см) превосходило таковое в 1-й группе (6,86±1,0 см; p<0,05).

Купол слепой кишки относительно distancia spinarum в 1-й группе (0,5±1,53 см) располагался достоверно ниже, чем во 2-й группе (5,4±0,7 см) и 3-е группе (6,23±0,74 см; p<0,01). Расположение слепой кишки во 2-й и 3-й группах было одинаковым.

Зарегистрировано достоверно большее расстояние между печеночным изгибом и distancia bicostarum во 2-й группе (4,8±1,38 см) по сравнению с таковым в 1-й группе (1,58±0,54 см; p<0,05) и в 3-й группе (1,11±1,0 см; p<0,05).

Следующие параметры не зависели от длины трупа: distancia spinarum, distancia bicostarum, длина слепой кишки, длина восходящей ободочной кишки и длина поперечной ободочной кишки (таблица).

Средние значения исследуемых параметров, см (M±m)

Группа	DS	DB	DS/DB	DS/U	DB/U	LA	LT	SinC	SinH	Height
1-я	29,5±1,37	35,5±2,72	12,38±1,98	6,86±1,0	5,5±1,0	23,67±0,86	48,4±2,6	0,5±1,53	1,58±0,54	158,3±1,4
2-я	29,7±1,37	33,7±2,4	17,54±1,6	9,4±0,75	7,95±1,36	25,7±1,97	49,6±2,5	5,4±0,7	4,8±1,38	168,8±0,44
3-я	31,46±1,0	38,3±1,8	20,38±1,65	10,11±0,58	10,11±1,5	25,9±1,82	53,3±2,2	6,23±0,74	1,11±1,0	178,5±1,1

Примечание. 1-я группа — рост 165 см и меньше, 2-я группа: 166—170 см, 3-я группа: рост больше 170 см. DS — distantia spinarum; DB — distantia bicostarum; DS/DB — расстояние между distantia bicostarum и distantia spinarum; DS/U — расстояние от distantia spinarum до пупка; DB/U — расстояние от distantia bicostarum до пупка; LA — длина слепой кишки и восходящей ободочной кишки; LT — длина поперечной ободочной кишки; SinC — синтопия слепой кишки относительно distantia spinarum; SinH — синтопия печеночного изгиба ободочной кишки относительно distantia bicostarum; Height — рост.

Выявлена сильная корреляция: чем больше расстояние между distancia spinarum и distancia bicostarum, тем выше купол слепой кишки относительно distancia spinarum (r=0,79; 95% доверительный интервал коэффициента корреляции 0,63—0,89).

Обсуждение

Изучению анатомических особенностей толстой кишки и антропометрических данных в мировой литературе посвящено мало источников, а описательные характеристики датируются XIX веком. Так, по данным F. Treves [7], длина тонкой и толстой кишки не зависит от длины трупа. В противовес ему, B. Underhill [8] в 1955 г. описал положительную корреляцию между длиной тонкой кишки, толстой кишки, всего кишечника и длиной трупов.

В 2002 г. G. Hounnou и соавт. [9] опубликовали исследование 200 трупов мужского и женского пола, по результатам которого длина трупа не коррелировала ни с протяженностью какой-либо части кишечника (тонкой или толстой кишки), ни с протяженностью всего кишечника.

В отличие от предыдущих исследований S. Sadahiro и соавт. [10] в 1992 г. проводил исследование на здоровых добровольцах, измеряя длину толстой кишки с помощью бариевой клизмы. Несмотря на отсутствие положительной корреляции между длиной толстой кишки и ростом человека, отмечена тенденция к увеличению последней при возрастании индекса массы тела у женщин.

В 2009 г. M. Khashab и соавт. [11] опубликовали исследование, в котором посредством компьютерной томографической колонографии изучали следующие анатомические параметры толстой кишки: пол, возраст, масса тела, рост. В исследовании приняли участие 505 человек (266 женщин и 239 мужчин). На достаточном репрезентативном материале авторы показали отсутствие связи между длиной толстой кишки и ростом человека.

В 2021 г. K. Utano и соавт. [12] в рамках исследования по изучению связи между длиной толстой кишки и частотой дефекации проанализировали также пол, возраст, рост, индекс массы тела. Исследование толстой кишки проводилось с помощью компьютерной томографической колонографии, проанализированы данные 195 человек (141 женщина и 154 мужчины). Авторы также не получили взаимосвязи между длиной толстой кишки и ростом человека.

В нашем исследовании проводилось измерение сегментов толстой кишки, и мы также не обнаружили корреляции длины слепой кишки, восходящей ободочной, поперечной ободочной кишки с длиной трупа, что делает наши результаты сопоставимыми с данными большинства авторов.

Что касается скелетотопии правой половины ободочной кишки относительно distancia spinarum и distancia bicostarum, мы не нашли в доступной литературе работ, посвященных этой теме.

По нашим расчетам, следует выделять группу пациентов ростом менее 165 см, поскольку у трупов с длиной тела менее 165 см (1-я группа) достоверно меньшим оказалось расстояние между distancia spinarum и distancia bicostarum; расстояние между distancia spinarum и пупком; купол слепой кишки располагался относительно distancia spinarum ниже, чем у трупов с длиной тела 165—170 см (2-я группа) и больше 170 см (3-я группа). Высокая корреляция между расстоянием distancia spinarum и distancia bicostarum и расположением купола слепой кишки подтверждает факт более низкого расположения последнего при длине трупа менее 165 см. Стоит отметить, что максимальный диапазон колебаний расположения купола слепой кишки относительно distancia spinarum составил 16 см (–5 см при длине тела трупа 162 см и самого высокого расположения и +11 при длине трупа 186 см). Это наблюдение может быть полезным при выборе места для постановки рабочего троакара, обеспечивающего необходимый угол и удобство манипуляции при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии.

Вместе с тем высота расположения печеночного изгиба относительно distancia bicostarum оказалась больше всего при длине трупа 165—170 см, в то время как в 1-й и 3-й группах она была одинаковой. Данный факт сложно объяснить тем, что скорее всего это связано с малой выборкой.

Таким образом, целесообразно прогнозировать расстановку троакаров после измерения роста пациента и расстояния между distancia spinarum и distancia bicostarum, при этом не учитывая множество параметров оценки типа телосложения. Оптимальная расстановка троакаров крайне важна, поскольку позволит качественно выполнить мобилизацию правой половины ободочной кишки и все этапы операции, что особенно важно при опухолевых заболеваниях.

Заключение

При планировании лапароскопической правосторонней гемиколэктомии необходимо учитывать рост пациента. У пациентов ростом менее 165 см купол слепой кишки располагается относительно distancia spinarum ниже, чем у пациентов ростом 166 см и выше. Это свидетельствует о необходимости установки рабочего 5-миллимсетрового троакара ниже рекомендуемого ориентира, что позволит создать оптимальный манипуляционный угол, рассчитанный на работу с куполом слепой кишки. Необходимо дальнейшее клиническое исследование, направленное на поиск оптимального местоположения рабочих портов при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с учетом антропометрических характеристик пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.О. Расулов, Ю.Э. Львова, А. Н. Кузин

Сбор и обработка материала — А.О. Расулов, Ю.Э. Львова, Ш.А. Алишихов, Р.А. Расулов

Написание текста — Ю.Э. Львова

Редактирование — А.О. Расулов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.O. Rasulov, Yu.E. Lvova, A.N. Kuzin

Data collection and processing — A.O. Rasulov, Yu.E. Lvova, Sh.A. Alishikhov, R.A. Rasulov

Text writing — Yu.E. Lvova

Editing — A.O. Rasulov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.