История вопроса

Интерес к проблеме послеоперационных изменений в полостях тела при радикальных операциях на крупных органах возник в самом начале XX столетия непосредственно после внедрения в клиническую практику операций удаления крупных органов, прежде всего легких.

Показательны в этом отношении исследования профессора Варшавского университета Ф.Р. Киевского, который в экспериментах на животных (собаках) установил три основных изменения в грудной полости на стороне операции удаления легкого: смещение средостения, западение грудной стенки и поднятие купола диафрагмы. Эти данные были им опубликованы в 1905 г. в монографии, которая в связи с актуальностью была переиздана в 1956 г. [1].

В первой половине и середине XX столетия публиковались отдельные статьи об изменениях органов грудной клетки, пищеварительного тракта, медиастинальных грыжах легкого, постпневмонэктомической полости после радикальных операций на легких [2—8]. Все публикации были основаны на рентгенологических наблюдениях. Несмотря на их значение для своего времени, с топографо-анатомических позиций они состояли, главным образом, в констатации самого факта конкретных анатомических изменений без детального пространственного и количественного анализа из-за ограничений самого метода исследования.

Существенно возросли возможности для прижизненных анатомических и топографо-анатомических исследований в последнее десятилетие XX и начале XXI столетия в связи с широким внедрением в клиническую практику методов прижизненной визуализации, прежде всего компьютерной и следом магнитно-резонансной томографии.

Наряду со все расширяющимися исследованиями по прижизненной клинической анатомии внутренних органов и областей стали публиковаться статьи по изменениям в грудной полости после радикальных операций на легких, отдельные данные об изменениях в полости живота после нефрэктомии, выполненные на основе компьютерной и магнитно-резонансной томографии и содержащие целенаправленный топографо-анатомический анализ послеоперационных изменений [9—13].

На нашей кафедре широкие исследования по клинической анатомии на основе методов прижизненной визуализации начали осуществляться с 90-х годов XX века [14—16]. На их основе и анализе существующей литературы возникла идея о широком, системном изучении топографо-анатомических изменений в полостях тела после радикальных операций на крупных органах и их клинического значения. Начиная с 2012 г., мы стали организовывать такие исследования по единым разработанным методическим подходам.

Обобщение полученных к настоящему времени результатов и обоснование формирования нового раздела современной клинической анатомии — «послеоперационной топографической анатомии полостей тела» является целью настоящей статьи.

Организация и методическая основа исследований

Комплексные исследования по изучению топографо-анатомических изменений в полостях тела после радикальных операций на крупных органах организованы и выполняются кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова совместно с кафедрой хирургии и пропедевтики внутренних болезней ОрГМУ и с Оренбургским областным клиническим онкологическим диспансером. Исполнителями являются хирурги-онкологи, рентгенологи, терапевты: П.В. Самойлов, М.Н. Васюков, А.О. Мирончев, И.А. Барышников, С.Б. Завершинский, А.Р. Корнякова, А.Е. Рыков, Е.П. Самойлова, Ю.В. Сафронова, Д.А. Шубин. Организацию исследований в онкодиспансере осуществляют заведующие торакальным и абдоминальным отделениями П.В. Самойлов и Г.А. Сафронов. Научное руководство исследованиями осуществляют проф. И.И. Каган с участием профессоров А.А. Третьякова, С.В. Чемезова, К.М. Иванова.

Методической основой проводимых исследований являются компьютерная и магнитно-резонансная томография с 3D-моделированием, морфометрия пространственно-ориентированных томограмм, вариационно-статистический анализ получаемых данных. Аппаратура для исследований: спиральный многосрезовый томограф LightSpeed RT16 («General Electric», США), сверхпроводящий МРТ-сканер Simens Magnetom Symphony. Клиническое обследование выполняется с соблюдением всех этических норм и правил выполнения клинических лучевых исследований.

Обобщенные результаты исследований

К настоящему времени полностью завершены исследования по изучению топографо-анатомических изменений в грудной и брюшной полостях после следующих оперативных вмешательств: резекции пищевода и кардиального отдела желудка с аутогастропластикой (операция по Льюису), пневмонэктомии и лобэктомий, нефрэктомии, получены основные материалы после гастрэктомии, простатэктомии, происходит накопление данных после сегментарных резекций печени, спленэктомии, панкреатодуоденальных резекций, гемиколэктомий, ампутации и экстирпации матки.

Получены новые, систематизированные данные, на основе которых оказалось возможным сформулировать ряд закономерностей топографо-анатомических изменений после конкретных видов оперативных вмешательств.

После резекции пищевода и размещения в средостении пищеводно-желудочного анастомоза и желудочного аутотрансплантата в первые 2 нед после операции происходит уменьшение переднезаднего размера средостения, увеличение поперечного размера заднего средостения со смещением его вправо от срединной плоскости, смещением сердца вперед к грудине, а грудной аорты влево на боковую поверхность тел позвонков (рис. 1, а). К 3 мес желудочный трансплантат, уплощаясь, встраивается в заднее средостение (рис. 1, б), параметры средостения возвращаются к дооперационным и сохраняются в отдаленные сроки [17].

Рис. 1. Расположение желудка в средостении после резекции пищевода по Льюису. Аксиальные КТ-граммы.

а — через 10 сут; б — через 3 мес после операции.

Существенные изменения возникают в верхнем этаже брюшной полости после перемещения желудка (рис. 2). Главные из них: смещение вверх поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, влево левой доли печени, значительное смещение вверх под левый купол диафрагмы левого изгиба ободочной кишки с прилежащими отделами поперечной и нисходящей ободочных кишок, смещение назад и вниз селезенки.

Рис. 2. Топографо-анатомические изменения в верхнем этаже брюшной полости после перемещения желудка в средостение при резекции пищевода по Льюису.

Закономерные изменения наблюдаются в грудной и (что особенно интересно) брюшной полостях после правосторонней и левосторонней пневмонэктомии (рис. 3). Конкретные результаты таких исследований опубликованы в серии статей в ведущих хирургических и анатомических журналах [18—28].

Рис. 3. Топографо-анатомические изменения в грудной и брюшной полости после левосторонней (а) и правосторонней (б) пневмонии. Фронтальные КТ-граммы.

После операции пневмонэктомии в грудной и брюшной полостях происходят 5 закономерных топографо-анатомических изменений: смещение средостения и его органов, изменения со стороны грудной стенки, увеличение оставшегося легкого с формированием медиастинальных грыж, поднятие купола диафрагмы на стороне операции, изменение топографии органов брюшной полости вследствие поднятия купола диафрагмы.

Смещение органов и крупных сосудов средостения после пневмонэктомии носит многовекторный характер разной выраженности.

Среди органов средостения наиболее выраженным изменениям после пневмонэктомии подвергается сердце, которое смещается латерально, кзади и вверх, полностью изменяя свою голотопию и скелетотопию.

Изменения грудной стенки после пневмонэктомии на стороне операции выражаются в частичном уплощении грудной стенки, изменении углов наклона ребер, сколиотической деформации грудного отдела позвоночника.

Анатомические изменения оставшегося легкого проявляются в частичном уменьшении его объема в раннем послеоперационном периоде с последующим увеличением объема в отдаленные сроки и постепенным формированием преимущественно передней медиастинальной грыжи.

Операция пневмонэктомии сопровождается поднятием купола диафрагмы на стороне операции на высоту II—IV ребер и соответствующими закономерными топографо-анатомическими изменениями в брюшной полости (преимущественно органов верхнего этажа) и забрюшинном пространстве.

Среди анатомических факторов, определяющих изменение формы и объема постпневмонэктомической полости, ведущее значение имеет смещение средостения, индивидуальная выраженность которого находится в зависимости от интенсивности накопления и резорбции внутриплевральной жидкости.

Общая динамика изменений после пневмонэктомий состоит в их непосредственном возникновении в раннем послеоперационном периоде, постепенном прогрессировании в течение 1 года и последующей стабилизации.

Топографо-анатомические изменения, возникающие после лобэктомий, менее выражены, чем после пневмонэкомии, различны при верхних и нижних лобэктомиях, возникают в раннем послеоперационном периоде, в последующем имеют обратное развитие и нивелируются к концу 1-го года после операции.

Существенные изменения происходят в брюшной полости и забрюшинном пространстве после нефрэктомии [29—34].

Правосторонняя нефрэктомия приводит к дислокации правой доли печени, головки поджелудочной железы, нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишки, а также к изменению формы и положения нижней полой вены (рис. 4, а). Левосторонняя нефрэктомия приводит к дислокации в ложе удаленной почки селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, нисходящей ободочной кишки (рис. 4, б).

Рис. 4. Топографо-анатомические изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве после правосторонней (а) и левосторонней (б) нефрэктомии. Аксиальные КТ-граммы.

а: П — печень, ДПК — двенадцатиперстная кишка, ПОК — поперечная ободочная кишка, НПВ — нижняя полая вена, А — аорта, ЛП — левое предсердие; б: ПП — правая почка, А — аорта, ЛН — левый надпочечник, Т — тело селезенки, Х — хвост селезенки, С — селезенка, НОК — нисходящая ободочная кишка, ТК — толстая кишка.

В результате ликвидация образовавшейся полости после нефрэктомии происходит в большинстве случаев за счет частичных смещений органов брюшной полости, хорошо фиксированных, покрытых брюшиной экстра- или мезоперитонеально и связанных анатомически с забрюшинным пространством.

После нефрэктомии может меняться не только топография органов, но и их форма и размеры. Особенно это видно на примере поджелудочной железы после левосторонней нефрэктомии, которая не только смещается, но и значительно удлиняется за счет своей хвостовой части. Мышечная заднебоковая стенка живота на возникновение послеоперационной полости в забрюшинном пространстве после нефрэктоми не реагирует.

Своеобразными оказались изменения в полости мужского малого таза после простатэктомии. Они выразились в отчетливом опущении мочевого пузыря на дно малого таза и небольшом смещении вперед ампулярной части прямой кишки. В результате увеличилось свободное пространство полости малого таза без (вопреки ожиданиям) смещения в полость малого таза петель подвздошной или сигмовидной кишок (рис. 5).

Рис. 5. Сагиттальные КТ-граммы мужского таза с простатой до операции (а) и после простатэктомии (б).

Обсуждение

Приведенные обобщенные результаты выполненных исследований и материалы итоговых статей [35—38] создают возможности для обсуждения и выделения общих, объединяющих черт послеоперационных топографо-анатомических изменений в полостях тела.

Прежде всего, это констатация положения о наличии типовых изменений, характерных для каждой операции удаления органа или его крупной части, которые определяются топографией и размерами удаляемого органа. Общим для топографо-анатомических изменений являются причина изменений и механизм их развития. При этом мы исходим из наличия 4 факторов, обеспечивающих определенное расположение органов в полости: а) наличия внутриполостного давления; б) непосредственной фиксации органа к стенке полости; в) фиксации органа связками и крупными кровеносными сосудами; г) сопротивления стенок полости.

Удаление органа приводит к формированию полости с местным резким падением внутриполостного давления и, как следствие, концентрическому смещению окружающих органов для ликвидации такой полости и выравнивания внутриполостного давления. При этом имеет значение величина пустой полости. Так, после пневмонэктомии освобождается вся плевральная полость, и на ее уменьшение, замещение, ликвидацию направлено не только резкое смещение средостения и его органов, но и стенок полости: грудной стенки и купола диафрагмы, формирование серозного выпота и его соединительнотканная организация. При удалении желудка или почки происходит смещение только окружающих органов, причем в обоих случаях — и брюшной полости, и забрюшинного пространства, без изменений со стороны брюшной стенки. Что касается смещающихся органов — другие фиксирующие факторы значения не имеют. Даже такие фиксированные к задней брюшной стенке органы, как поджелудочная железа, печень, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка, покрытые брюшиной экстра- или мезоперитонеально, смещаются при появлении пустой полости.

Среди всех смещений можно различать первичные и вторичные смещения. Первичные смещения включают органы, непосредственно контактировавшие с удаляемым органом, вторичные смещения касаются органов, изменяющих свое положение как следствие первичных смещений. Примером вторичных смещений служат смещения органов верхнего этажа брюшной полости после пневмонэктомии как следствие поднятия купола диафрагмы, смещение почки после удаления из брюшной полости желудка.

Приведенные соображения свидетельствуют, что топографо-анатомические изменения после операций удаления полостных органов и их частей носят системный, закономерный характер и могут рассматриваться как специальный раздел современной клинической анатомии, определяемый как «послеоперационная топографическая анатомия полостей тела». Его методическую и иллюстративную основу составляют методы прижизненной визуализации, прежде всего компьютерная и магнитно-резонансная томография с 3D-моделированием.

Главами раздела могут быть топографо-анатомические изменения: а) в грудной полости; б) в брюшной полости и забрюшинном пространстве; в) в тазовой полости. В каждой главе изложение может быть построено в виде описания изменений после обозначенного круга радикальных оперативных вмешательств: в главе по грудной полости — пневмонэктомии, лобэктомий, резекций пищевода, возможно, ряда реконструктивных и пластических операций на органах средостения; в главе по брюшной полости и забрюшинному пространству — резекции пищевода и кардии желудка, гастрэктомии, резекций желудка, панкреатодуоденальной резекции, сегментарных резекций печени, спленэктомии, резекций слепой и отделов ободочной кишки, нефрэктомии; в главе по тазовой полости — простатэктомии, ампутации и экстирпации матки и придатков, резекции и экстирпации прямой кишки.

Такой раздел может иметь как теоретическое, так и практическое значение. Теоретическое, фундаментальное значение предлагаемого раздела клинической анатомии можно видеть в расширении представлений об изменениях в полостях тела в условиях выполнения радикальных оперативных вмешательств, создании основы для изучения внутриорганных морфологических, функциональных изменений органов, изменивших свою топографию и внешнее анатомическое строение.

Практическое значение раздел имеет прежде всего для оперативной хирургии при выполнении повторных операций. Значительный практический интерес представляет возможность разработки методов диагностики и лечения оперированных пациентов на основе выявленных топографо-анатомических и функциональных изменений. Так, в числе выполненных в нашем коллективе исследований разработанный способ эхокардиографии у пациентов, перенесших операцию пневмонэктомии [39], обнаружение и медикаментозная коррекция нарушений ритма сердца у больных после резекции пищевода по Льюису, связанных с изменением положения сердца в средостении при аутогастропластике [40].

Представляется актуальным использование данных по послеоперационным изменениям в полостях тела при обучении хирургов в клинической ординатуре и на циклах усовершенствования. Отсюда вытекает необходимость создания руководства «Послеоперационная топографическая анатомия полостей тела», что является нашей задачей ближайших лет при завершении обозначенного цикла научно-прикладных исследований.

Заключение

Топографо-анатомические изменения в грудной, брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости таза после радикальных операций на крупных органах имеют типовой, системный характер и причинно-следственные связи. Они могут составить самостоятельный раздел современной клинической анатомии, имеющий как теоретическое, так и практическое значение и обозначаемый как «послеоперационная топографическая анатомия полостей тела».

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.