Введение

Понимание микроанатомии паутинных оболочек субарахноидальных цистерн имеет важное значение в современной, особенно в малоинвазивной нейрохирургии.

Выделяют 2 типа паутинных оболочек: наружную и внутреннюю. Наружная паутинная оболочка окружает мозг и формирует барьер, препятствующий утечке цереброспинальной (спинномозговой) жидкости (ЦСЖ) в субдуральное пространство. Субарахноидальное пространство, расположенное между мягкой мозговой оболочкой и наружной оболочкой, расширяется в основании мозга, вокруг ствола мозга и в вырезке намета мозжечка, формируя отделы (отсеки), которые содержат ЦСЖ, а также артерии, вены и нервы. Многочисленные трабекулы, перегородки и внутренние мембраны проходят в пространстве между мягкой мозговой оболочкой и наружной паутинной мембраной, разделяя субарахноидальное пространство на более мелкие отсеки, называемые цистернами. У некоторых цистерн есть листообразные перепончатые стенки, в то время как другие имеют нечеткие, пористые, трабекулированные стенки с отверстиями разных размеров. Субарахноидальные цистерны разделяют на супратенториальные и инфратенториальные. Межножковая цистерна (МЦ), расположенная в переходной зоне между супра- и инфратенториальными пространствами, описана в данном анатомическом исследовании.

Цель исследования — изучение анатомии МЦ и связанных с ней паутинных оболочек.

Материал и методы

МЦ и связанные с ней арахноидальные оболочки изучены на 10 свежих кадаверных препаратах и 15 фиксированных кадаверных комплексах «голова—шея» с предварительно окрашенными цветным силиконом сосудами.

Результаты

Подпаутинные (субарахноидальные) цистерны — участки расширения субарахноидального пространства в области расхождения паутинной и мягкой мозговых оболочек, располагающиеся преимущественно на основании головного мозга. Все подпаутинные цистерны сообщаются между собой, а также посредством отверстий Мажанди и Лушки — с полостью IV желудочка. Подпаутинные цистерны заполнены ЦСЖ.

МЦ представляет собой непарный конусообразный резервуар, который является местом соединения супра- и инфратенториальных субарахноидальных пространств. Она занимает межножковую ямку и располагается по средней линии, поперек передней части вырезки намета мозжечка. Цистерна окружена ножками мозга, задним перфорированным веществом, мостом, промежуточным мозгом и частью арахноидальных оболочек [1, 2].

МЦ является областью в полости черепа, в которой арахноидальные мембраны и трабекулы чрезвычайно развиты и сложны. Мембрана Лилиеквиста (МЛ), медиальная и латеральные мостосреднемозговые мембраны формируют стенки МЦ. Бифуркационная мембрана базилярной артерии (BA), задняя перфорированная мембрана и паутинные трабекулы заполняют цистерну. Эти арахноидальные мембраны и трабекулы прикрепляются к гипоталамусу, стволу мозга, глазодвигательным нервам и связывают бифуркацию BA, задние мозговые артерии, верхние мозжечковые артерии, задние коммуникантные артерии и их перфорирующие ветви [3—8].

Герардус Блазиус выделил, описал и ввел термин «арахноидальная оболочка» в 1664 г. МЦ была впервые описана Акселем Ки и Густавом Ретциусом в 1875 г. [3, 9]. В начале 1900-х годов МЦ была упомянута Лилиеквистом, Эпштейном, и др. Лилиеквист изучал цистерны, основываясь на анатомических и пневмографических исследованиях в 50-х годах XX века и отметил, что мембрана, названная его именем, часто видна на пневмограммах в виде тонкой линии по конвексиальной поверхности, распространяясь от спинки турецкого седла до мамиллярных тел [10]. С момента появления операционного микроскопа от Ясаргиля анатомия субарахноидальных цистерн была подробно изучена несколькими нейрохирургами, в том числе Ясаргилем, Ротоном, Винасом и их коллегами [11—13]. В литературе встречаются публикации разных авторов о микрохирургической анатомии МЦ, которые существенно различаются. МЦ является областью в полости черепа, в которой расположены сложноустроенные арахноидальные мембраны и трабекулы. Это паутинное пространство, локализующееся в межножковой ямке, ниже дна III желудочка. По некоторым данным, она относится к группе инфратенториальных цистерн головного мозга и располагается позади спинки турецкого седла и ската. Цистерна связана с большинством арахноидальных оболочек и трабекул в основании черепа [14]. В пределах МЦ расположены арахноидальные мембраны и трабекулы, переплетающиеся в плотную сеть и примыкающие к гипоталамусу, стволу мозга, глазодвигательным нервам, базиллярным артериям (BA), задним соединительным артериям (PCoA), задним мозговым артериям (PCA), верхним мозжечковым артериям (SCA) и их перфорантным ветвям. Среди всех арахноидальных стенок МЦ только диэнцефальный листок МЛ является безопасным местом доступа в цистерну во время микрохирургического оперативного вмешательства. Это важный анатомический ориентир при работе в селлярных и параселлярных областях. В литературе недостаточно данных относительно анатомии арахноидальных мембран, расположенных в пределах МЦ. Вин с коллегами выделили и описали перфорированные мембраны, разделяющие МЦ на передний и задний отсеки. В исследованном нами материале внутри МЦ находились две отчетливые трабекулярные паутинные мембраны: мембрана бифуркации BA (перфорированная мембрана по Vinas) и задняя перфорированная мембрана. Только при рассечении мембраны бифуркации BA и задней перфорированной мембраны после вскрытия диэнцефального листа МЛ во время хирургического доступа становится возможным адекватное обнажение структур внутри МЦ. Во время операции арахноидальные оболочки и трабекулы усложняют обнажение пораженных участков МЦ. Большинство паутинных мембран и трабекул в основании черепа прикреплены к стенкам и содержимому цистерны, поэтому все арахноидальные оболочки и трабекулы должны быть точным и острым путем рассечены во время хирургических манипуляций, особенно при операциях на внутричерепных аневризмах. Резкое острое рассечение арахноидальных оболочек и трабекул может помочь нам избежать разрыва аневризмы перед клипированием. Например, при операциях на аневризмах бифуркации BA сила втягивания или вытягивания любых паутинных оболочек или трабекул в основании черепа будет передаваться на стенку или купол аневризмы арахноидальными оболочками и трабекулами, особенно по мембране бифуркации BA, задней перфорированной мембране и мембране Лилиеквиста. Это приведет к разрыву аневризмы до того, как поражение будет ликвидировано.

Кроме того, следует отметить, что раскрытие МЦ способствует сведению к минимуму риска возникновения послеоперационной гидроцефалии. Бакстон и соавт. в своих работах подчеркивали, что отказ от вскрытия МЛ для входа в МЦ часто приводит к нарушению нейроэндоскопического управления гидроцефалии, так как в МЦ часто наблюдается нарушение циркуляции ЦСЖ [цит. по 15]. Области субарахноидального пространства кпереди и кзади от диэнцефального листа сообщаются между собой только через узкие пространства между свободным верхним краем диэнцефального листа, зрительного тракта и медиальной поверхностью височной доли, а также через отверстие PCoA в случаях, при которых она пенетрирует диэнцефальный листок. При субарахноидальном кровоизлиянии или воспалении эти узкие пространства или зазоры легко подвергаются обструкции, что приводит к расстройству циркуляции ЦСЖ. Таким образом, рассечение диэнцефального листа и МЛ для создания отверстия в МЦ не только способствует уменьшению ретракции мозга, но и предотвращает возникновение послеоперационной гидроцефалии.

Во всех препаратах МЦ имеет форму усеченной пирамиды, нижним основанием обращенной к спинке седла и скату, верхним основанием — к межножковой ямке, и представляет собой непарную базальную цистерну, расположенную между супра- и инфратенториальным подпаутинными пространствами в передней части вырезки намета мозжечка. Крыша МЦ образована нижней поверхностью промежуточного мозга от переднего края маммилярных тел до места стыка промежуточного и среднего мозга. Задняя стенка сформирована ножками мозга, задним продырявленным веществом и вентральной поверхностью верхней части моста. Заднее перфорированное вещество служит наиболее задней границей цистерны. Передневерхняя стенка МЦ является диэнцефальным листом мембраны Лилиеквиста, которая отделяет цистерну от хиазматической цистерны, каротидной и задних сообщающихся цистерн (рис. 1). Ее переднезадняя стенка представляет собой среднемозговой листок мембраны Лилиеквиста, которая отделяет цистерну от спинки турецкого седла и ската. Его боковые стенки образованы парой диэнцефально-мезэнцефальных листков мембраны Лилиеквиста, которая отделяет МЦ от глазодвигательных цистерн. Дно МЦ обычно располагается на срединной точке или на точке между верхней ¹/₃ и нижними ²/₃ BA. Оно образовано медиальной понтомезэнцефальной мембраной и парой латеральных понтомезэнцефальных мембран. Они отделяют цистерну от предмостовой цистерны и мостомозжечковой цистерны. Цистерну окружают ножки мозга, заднее продырявленное вещество, мост, гипоталамус, крючки парагиппокампальной извилины и несколько паутинных мембран. Верхняя стенка МЦ состоит из 2 частей: гипоталамической и мезэнцефальной. Гипоталамическая часть образована диэнцефальным листком МЛ, которая протягивается от задней поверхности воронки гипофиза до переднего края сосцевидных тел. Мезэнцефальная часть верхней стенки образована нижней поверхностью среднего мозга от заднего края сосцевидных тел до рострального углубления межножковой ямки. Задневерхняя стенка сформирована дном межножковой ямки, ножками мозга, задним продырявленным веществом. Задненижняя стенка образована передней поверхностью моста. Нижняя стенка формируется медиальной и парными латеральными понтомезэнцефальными мембранами, которые располагаются в середине или на границе между верхней третью и нижними двумя третями BA. Передняя стенка является мезэнцефальным листком МЛ, которая отделяет цистерну от спинки седла и ската. Латеральные стенки сформированы парными диэнцефально-мезэнцефальными пластинками МЛ, которые отделяют МЦ от глазодвигательной и мостомозжечковой цистерны.

Рис. 1. Межножковая цистерна (сагиттальный срез, вид сбоку).

TV (third ventricle) — полость III желудочка; CO (optic chiasm) — зрительный перекрест; I (infundibulum) — воронка; MB (mammillary body) — сосцевидное тело; SPIPC (superficial part of interpeduncular cistern) — поверхностная часть межножковой цистерны; DPIPC (deep part of interpeduncular cistern) — глубокая часть межножковой цистерны; P (pons) — мост; BA (basilar artery) — базилярная артерия; MCA (middle cerebral artery) — средняя мозговая артерия; PCA (posterior cerebral artery) — задняя мозговая артерия; CC (chiasmatic cistern) — цистерна перекреста; PC (pontine cistern) — цистерна моста; MPMM (medial pontomesencephalic membrane) — медиальная понтомезэнцефальная мембрана; ML (mesencephalic lamina) — мезэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста; DL (diencephalic lamina) — диэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста; PPM (posterior perforated membrane) — задняя продырявленная мембрана.

МЛ — сложное паутинное образование МЦ, представленное из нескольких пластинок — мезэнцефальной, диэнцефальной и диэнцефально-мезэнцефальной (рис. 2, 3). Мезэнцефальная пластинка МЛ представляет переднюю стенку межножковой цистерны.

Рис. 2. Общий вид базальной поверхности мозга в области локализации межножковой цистерны (макропрепарат, наливка артерий окрашенным латексом, вид снизу, ×4).

Через прозрачную мезэнцефальную пластинку мембраны Лилиеквиста (Mes. L.) видны базилярная артерия (Bas.A.), задние мозговые артерии (P.C.A.), верхние мозжечковые артерии (S.C.A.), сосцевидные тела (Mam. body). От правого глазодвигательного нерва (CN III) к воронке гипофиза (Infund.) и к левому глазодвигательному нерву тянется полуовальное утолщение мезэнцефальной пластинки мембраны Лилиеквиста — место соединения нескольких мембран. Цистерна перекреста (Chiasm.Cist.), препонтинная цистерна (Prepon.Cist.), мостомозжечковая цистерна (Cer.Pon.Cist.), охватывающая цистерна (Ambient Cist.), межножковая цистерна (Interped.Cist.), сонная цистерна (Car.Cist.), цистерна латеральной борозды головного мозга (Sylv.Cist.), зрительный перекрест (chiasm), сонная артерия (Car.a a.), задние соединительные артерии (post. comm. a.), передняя нижняя мозжечковая артерия (A.I.C.A.), обонятельный тракт (Olfac. tract), зрительный нерв (CN II), блоковый нерв (CN IV), тройничный нерв (CN V), отводящий нерв (CN VI).

Рис. 3. Общий вид межножковой цистерны (вид снизу и сзади). Верхняя стенка межножковой цистерны.

Диэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста (макропрепарат, наливка артерий окрашенным латексом, вид снизу, ×4). Мезэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста рассечена по срединной линии. Лигатура 1 (Lig. 1) проведена через свободный край диэнцефальной пластинки мембраны Лилиеквиста. Лигатура 2 (Lig. 2) проведена через полуовальное утолщение мезэнцефальной пластинки мембраны Лилиеквиста. Диэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста (Dien. L.), мезэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста (Mes. L.), межножковая цистерна (Interped. Cist.), цистерна перекреста (Chiasm. Cist.), охватывающая цистерна (Ambient Cist.), мостомозжечковая цистерна (Cer. Pon. Cist.), препонтинная цистерна (Cer.Pon.Cist.), сонная цистерна (Car. Cist.), сосцевидные тела (Mam. body), воронка гипофиза (Infund.), крючок парагиппокампальной извилины (Uncus), зрительный перекрест (Chiasm), базилярная артерия (Bas. A.), сонная артерия (Car.A.), зрительный нерв (CN II), глазодвигательный нерв (CN III), отводящий нерв (CN VI).

Верхний край МЛ покрывает верхний край заднего клиновидного отростка и спинку седла, соединяется с мембраной зрительного перекреста по заднему краю воронки гипофиза. Книзу она распространяется параллельно скату и без четкой границы переходит в переднюю мостовую мембрану и мостомозжечковую мембрану в месте прикрепления медиальной и латеральной понтомезэнцефальной мембран на уровне верхней трети и нижних двух третей BA. Мезэнцефальная пластинка образует полуовальное утолщение паутинной оболочки шириной 1,5—2 мм, протягивающееся латерально от воронки гипофиза с двух сторон к глазодвигательным нервам и далее книзу к передней поверхности моста по обеим сторонам параллельно BA. Оно образовано соединением нескольких мембран: спереди — мезэнцефальной пластинки, диэнцефальной пластинки МЛ и мембраны цистерны зрительного перекреста, латерально — мезэнцефальной, диэнцефально-мезэнцефальной пластинками вокруг глазодвигательного нерва, образующими мембрану глазодвигательного нерва до места его вхождения в кавернозный синус. Латерально мезэнцефальная пластинка МЛ прикрепляется к мягкой мозговой оболочке медиальной поверхности височной доли. Снизу она распространяется до соединения с паутинной мембраной, покрывающей мозжечок и мост. Между латеральным краем мезэнцефальной пластинки и свободным краем намета мозжечка существует узкое пространство.

Диэнцефальная пластинка представляет собой гипоталамическую часть верхней стенки МЦ и заднюю стенку цистерны зрительного перекреста, сонной цистерны. Она отделяет цистерну перекреста, сонную цистерну от МЦ. Передний край диэнцефальной пластинки начинается от мезэнцефальной пластинки, распространяется кзади по нижней поверхности гипоталамуса к переднему краю сосцевидных тел, далее изгибается книзу в направлении бифуркации BA, где формирует свободный край. Парная диэнцефально-мезэнцефальная пластинка имеет трапециевидную форму и образована слиянием латеральных краев мезэнцефальной и диэнцефальной пластинок. Она расположена кпереди от ножек мозга и медиально к глазодвигательным нервам и отделяет МЦ от обеих глазодвигательных цистерн. Диэнцефально-мезэнцефальная пластинка начинается сверху от диэнцефальной пластинки, идет кпереди к полуовальному утолщению паутинной оболочки, сливается с мезэнцефальной пластинкой, далее протягивается книзу и кзади до соединения с латеральной понтомезэнцефальной мембраной. Сзади она образует свободный край, который протягивается от диэнцефальной пластинки вниз и располагается кпереди от предкоммуникационной части задней мозговой артерии, медиально глазодвигательному нерву на выходе его между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями, далее кпереди от верхней мозжечковой артерии вниз к мягкой мозговой оболочке моста. Свободный край диэнцефально-мезэнцефальной пластинки образует сообщение МЦ с охватывающей и круральной цистернами. Диэнцефально-мезэнцефальная пластинка вокруг глазодвигательного нерва образует его одноименную цистерну на протяжении от мезэнцефальной пластинки до свободного заднего края диэнцефально-мезэнцефальной пластинки. Через пространство между свободным краем диэнцефально-мезэнцефальной пластинки и задним продырявленным веществом задняя соединительная артерия выходит из межножковой в сонную цистерну.

Медиальная понтомезэнцефальная мембрана — непарная паутинная мембрана, которая располагается по срединной линии и присоединяется сзади к BA и мосту, спереди к нижнему краю мезэнцефальной пластинки МЛ на уровне середины длины BA или между верхней третью и нижними двумя третями длины этого сосуда. Латеральные края мембраны сливаются с латеральной понтомезэнцефальной мембраной. Она отделяет МЦ от препонтинной цистерны не полностью, создавая широкое сообщение между ними. По срединной линии или несколько латерально BA проникает через нее в МЦ из препонтинной (рис. 4).

Рис. 4. Общий вид межножковой цистерны (вид снизу и слева).

Латеральная (правая) стенка межножковой цистерны. Мезэнцефальная пластинка рассечена по срединной линии и отведена зондом вправо (макропрепарат, наливка артерий окрашенным латексом, вид снизу, ×4): Лигатура 1 (Lig. 1) проведена через свободный край диэнцефальной пластинки мембраны Лилиеквиста. Лигатура 2 (Lig. 2) проведена через полуовальное утолщение мезэнцефальной пластинки мембраны Лилиеквиста. Диэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста (Dien.L.), мезэнцефальная пластинка мембраны Лилиеквиста (Mes.L.), диэнцефально-мезэнцефальная пластинки мембраны Лилиеквиста (D-M.L.), цистерна перекреста (Chiasm.Cist.), цистерна латеральной борозды головного мозга (Sylv.Cist.), охватывающая цистерна (Ambient Cist.), воронка гипофиза (Infund.), крючок парагиппокампальной извилины (Uncus), базилярная артерия (Bas.A.), задняя мозговая артерия (P.C.A.), верхняя мозжечковая артерия (S.C.A.), передняя нижняя мозжечковая артерия (A.I.C.A.), позвоночная артерия (Vert.A.), обонятельный тракт (Olfac.tract), зрительный нерв (CN II), глазодвигательный нерв (CN III), блоковый нерв (CN IV), тройничный нерв (CN V), миллиметровая полоска (mm), фиксатор, проведенный через сонную артерию (Pin).

Латеральная понтомезэнцефальная мембрана. Эта парная мембрана располагается между верхней мозжечковой артерией и тройничным нервом. Спереди присоединяется к мезэнцефальной пластинке, сзади — к мягкой мозговой оболочке передней поверхности моста, медиальный край свободный либо присоединяется к латеральному краю медиальной понтомезэнцефальной мембраны, сверху соединяется с диэнцефально-мезэнцефальной пластинкой МЛ, латеральный край свободный либо сливается с паутинной оболочкой тройничного нерва.

От верхней стенки бифуркации BA к заднему краю сосцевидных тел протягивается мембрана, названная задней продырявленной мембраной. Эта непарная мембрана представляет собой треугольной формы плотную, непрерывную мембрану с вершиной, обращенной к бифуркации BA, прикрепляясь латеральными краями к медиальным стенкам задних мозговых артерий, верхним краем — к заднему краю сосцевидных тел. В МЦ были выделены 2 части, разделенные по условной плоскости от передней адвентициальной стенки бифуркации BA до переднего края сосцевидных тел параллельно свободному краю диэнцефальной пластинки: поверхностная (свободная) часть и глубокая (сосудистая). По данной условной границе во всех препаратах протягивались редкие трабекулы паутинной оболочки: продольные единичные — ближе к бифуркации BA и поперечные более выраженные, располагавшиеся ближе к переднему краю сосцевидных тел до свободного края диэнцефальной пластинки МЛ. Поверхностная часть располагается кпереди от бифуркации BA и занимает большую часть (²/₃ объема) МЦ; здесь по средней линии проходит ствол BA, от которого берет начало верхняя мозжечковая артерия. В глубине цистерны находится бифуркация BA, от которой отходят среднемозговые артерии в направлении к заднему продырявленному веществу, предкоммуникационная часть задней мозговой артерии, отходящие от нее заднемедиальные центральные артерии, перфорирующие заднее продырявленное вещество, задние соединительные артерии и их ветви, межножковые вены, передняя мостосреднемозговая вена, задние соединительные вены, вены сосцевидных тел и серого бугра, глазодвигательные нервы, сосцевидные тела.

Связь с прилегающими цистернами. МЦ окружена хиазматической, каротидной, задней коммуникантной цистернами, а также глазодвигательной, круральной, охватывающей, предмостовой и мостомозжечковой цистернами. МЦ сообщается с охватывающей цистерной через узкое пространство между ножками мозга и задним краем диэнцефально-мезенцефального листа МЛ. Она свободно сообщается с круральными цистернами либо отделена от них редкими трабекулами паутинной оболочки. МЦ сообщается с задней коммуникантной и каротидной цистернами только через отверстия вокруг PCoA (заднего продырявленного вещества), где сосуды проникают в диэнцефальный лист МЛ. МЦ сообщается с предмостовой и мостомозжечковой цистернами через отверстия медиальной и латеральной мостомозжечковых мембран. Поскольку диэнцефальный и диэнцефально-мезэнцефальный листы МЛ толстые и интактные, МЦ не сообщается с хиазматической и глазодвигательной цистернами.

Содержимое межножковой цистерны. В МЦ выделяют две выраженные трабекулярные паутинные мембраны: бифуркационная мембрана BA и задняя перфорированная мембрана. Бифуркационная мембрана BA разделяет цистерну на две части: глубокую и поверхностную. Поверхностная часть примыкает к глазодвигательной цистерне, а глубокая сообщается с охватывающей цистерной. За исключением верхней части BA, поверхностная часть цистерны заполнена арахноидальными трабекулами. В глубокой части цистерны находятся бифуркация BA, начальные порции PCAs, SCA, глазодвигательные нервы, PCoA, перфорантные ветви артерий, заднее продырявленное вещество и задняя перфорированная мембрана. Задние коммуникантные артерии присоединяются к задним мозговым артериям в глубине МЦ. Глубокая часть этой цистерны разделена задней перфорированной мембраной на две области: переднюю и заднюю. В передней области имеются только маммиллярные тела и перфорантные артерии, которые их кровоснабжают [16—21].

Арахноидальные оболочки, связанные с МЦ

Стенки межножковой цистерны

Мембрана Лилиеквиста. МЛ представляет собой сложный дольчатый арахноидальный комплекс, который образован группой анатомически различных арахноидальных листков: диэнцефальным, мезэнцефальным и парой диэнцефально-мезэнцефальных листков.

Мезенцефальный лист представляет собой толстую и плотную мембрану без отверстий. Она охватывает переднюю часть вырезки намета мозжечка, распространяется косо и вперед вдоль поверхности диафрагмы турецкого седла, прикрепляясь к задней поверхности воронки гипоталамуса и ножке гипофиза. Диэнцефальный лист распространяется как занавес от задних клиновидных отростков и спинки турецкого седла к нижней поверхности промежуточного мозга. Он всегда толстый, полупрозрачный и неповрежденный. Нижний край структуры прикрепляется к мезэнцефальному листу, покрывая верхние кончики задних клиновидных отростков и спинку турецкого седла. Верхний край диэнцефального листа прикрепляется к мягкой мозговой оболочке нижней поверхности промежуточного мозга по переднему краю маммиллярных тел, латерально прикрепляется к мягкой мозговой оболочке медиальной поверхности височной доли. Задние коммуникантные артерии проникают через диэнцефальный лист в межножковую цистерну. Существует пара диэнцефально-мезэнцефальных листков, расположенных медиально от глазодвигательных нервов, в передневерхней части листки примыкают к диэнцефальному листку, сверху — к латеральным краям маммиллярных тел, в передненижней части к мезэнцефальному листку, а каудально к медиальной мостомозжечковой мембране или латеральным понтомезенцефальным мембранам. Задние края листков свободны. Диэнцефально-мезэнцефальные листки могут иметь треугольную или четырехугольную форму, их интактные и плотные мембраны могут составлять редкую сеть.

Медиальная понтомезэнцефальная мембрана. Это непарная паутинная оболочка, расположенная по срединной линии, направляется к BA, мосту и к нижней части мезэнцефального листка МЛ на уровне середины или на точке между верхней и средней третями BA, латеральные концы мембраны свободны или прикрепляются к медиальным концам латеральных понтомезэнцефальных мембран. Медиальная понтомезэнцефальная мембрана представлена в виде ретикулярной или палисадной структуры. Она частично отделяет МЦ от предмостовой. BA связана с этой мембраной и пенетрирует ее, проникая в межножковую цистерну из предпонтинной.

Боковая понтомезэнцефальная мембрана. Это парная мембрана перпендикулярна вентральной поверхности моста и расположена между верхней мозговой артерией и тройничным нервом. Ее медиальный конец, расположенный на расстоянии от 2,5 до 6,5 мм от латеральной стенки BA, свободен или прикрепляется к латеральному краю медиальной понтомезэнцефальной мембраны. Ее латеральный конец свободен или сливается с арахноидальной оболочкой тройничного нерва. Латеральная понтомезэнцефальная мембрана отделяет межножковую и охватывающую цистерны от цистерны мозжечка. Она может быть интактной либо в виде сети.

Арахноидальные мембраны внутри межножковой цистерны

Базиллярная мембрана базилярной артерии. Это непарная мембрана, которая примыкает каудально к передним стенкам бифуркации BA и проксимальным сегментам задней мозговой и/или верхней мозжечковой артерии. Распространяется косо вперед и вверх до точки, где прикрепляется к переднему краю маммиллярных тел и сливается с диэнцефальным листком МЛ. Латерально прикрепляется к мезэнцефально-диэнцефальному листу или соединяется с паутинными трабекулами. Бифуркационная мембрана BA образована переплетением жестких паутинных трабекул. Это способствует прикреплению непосредственно к бифуркации BA, задней коммуникантной артерии, проксимальных сегментов задней мозговой и верхней мозжечковых артерий, перфорирующих ветвей артерий, глазодвигательных нервов, гипоталамуса и ствола мозга. Конфигурация и внешний вид этой мембраны вариабелен.

Задняя перфорированная мембрана. Эта непарная мембрана расположена в глубине межножковой цистерны за бифуркационной мембраной BA, граничит каудально с вершиной BA и верхней стенкой проксимальных сегментов задних мозговых артерий. Задняя перфорированная мембрана прикрепляется рострально к задней и верхней границам обоих маммиллярных тел, билатерально арахноидальными трабекулами соединяется с мезэнцефально-диэнцефальными листками МЛ и представляет собой редкую сеть, образованную тонкими паутинными трабекулами. Мембрана прикрепляется к бифуркации BA, задним коммуникантным артериям, проксимальным сегментам задней мозговой и верхней мозжечковой артерий, перфорантным ветвями артерий, глазодвигательным нервам, гипоталамусу и стволу мозга [22].

Заключение

Понимание анатомии субарахноидальных цистерн и связанных с ними паутинных оболочек имеет большое значение в современной, особенно в малоинвазивной нейрохирургии. В частности, знание структур межножковой цистерны необходимо в эндоскопической хирургии области дна III желудочка. Необходимы дальнейшие исследования в этой области нейроэндоскопии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Суфианов, Ю.А. Якимов, И.С. Шелягин, Р.А. Суфианов, Д.А. Мурзаева, Р.Р. Рустамов

Сбор и обработка материала — Д.А. Мурзаева

Статистическая обработка — Д.А. Мурзаева

Написание текста — Д.А. Мурзаева

Редактирование — А.А. Суфианов, Ю.А. Якимов, И.С. Шелягин,. Р.А. Суфианов, Д.А. Мурзаева

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Sufianov, Yu.A. Yakimov, I.S. Shelyagin, R.A. Sufianov, D.A. Murzaeva, R.R. Rustamov

Data collection and processing — D.A. Murzaeva

Statistical processing of the data — D.A. Murzaeva

Text writing — D.A. Murzaeva

Editing — A.A. Sufianov, Yu.A. Yakimov, I.S. Shelyagin, R.A. Sufianov, D.A. Murzaeva

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.