Трофические возможности брюшины

В настоящее время проводится достаточно большое количество открытых операций на брюшной полости [1]. Открытые вмешательства на абдоминальных органах влекут за собой риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Ситуация в мире такова, что большинство хирургов рассматривают брюшную полость как пространство, не имеющее четкого клинического значения [2], а брюшину как «выстилку» (серозную оболочку) внутренних органов брюшной полости, не представляющую непосредственного интереса [3].

Такой взгляд на брюшину хотя и существует у многих хирургов, должен постепенно прекращать свое существование. Более 50 лет назад L. Bertalanffy [4] предложил «системный взгляд» на брюшину, который сосредоточен на сложных взаимодействиях молекул, клеток, тканей и органов, с помощью которых она может выполнять свои функции.

В современных реалиях обосновано применение брюшины и ее производных с определенными целями, например для защиты кишечных швов, стимуляции заживления операционных ран [5].

Известна важная роль брюшины по ограничению очага воспаления за счет спаечного процесса. По современным данным, одними из важных клеток при спайкообразовании являются перитонеальные макрофаги. Они секретируют факторы, которые регулируют процессы перитонизации и мобилизации клеток мезотелия [6].

Брюшина обладает высочайшими репаративными способностями. Так, при повреждении серозной оболочки клетки мезотелия нарастают в центростремительном направлении [7]. Этот процесс происходит под влиянием цитокинов, выделяемых привлеченными макрофагами [8, 9].

Трофическая функция брюшины обеспечивается богатой микроциркуляторной сетью [10]. Ведущая роль в распределении крови отводится артериолам, диаметр которых зависит от местных условий [11].

Необходимо дальнейшее изучение функциональных возможностей брюшины, особенно ее трофической функции, что позволит в перспективе осуществить разработку новых операций на органах брюшной полости, при которых в максимальной степени «используются» ее функциональные потенции.

Цель исследования — в эксперименте и клинике изучить трофические возможности брюшины.

Экспериментальный раздел. Опыты поставлены на взрослых кроликах породы шиншилла массой от 3,5 до 4,4 кг. Проведены 3 серии экспериментов. Под наркозом (внутривенное введение тиопенталнатрия из расчета 0,06 г/кг массы тела животного) после лапаротомии животным выполняли резекцию тонкой кишки на протяжении 4,5 см. Затем с резецированного отдела скальпелем соскабливали слизистую оболочку. После этого резецированный фрагмент фиксировали к боковой стенке брюшной полости. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливали путем анастомозирования. Брюшную полость зашивали наглухо. Релапаротомию производили через 1, 3 или 5 сут, при которой определяли макроскопическое состояние стенки фрагмента кишки, а затем выполняли микроскопическое исследование препаратов при окраске их гематоксилином и эозином.

Выполнены следующие экспериментальные исследования: в первой серии опытов (n=5) фрагменты кишки были шириной до 1,0 и длиной 4,5 см; во второй (n=5) — шириной более 1,0 и длиной 4,5 см; в третьей (n=3) размер фрагмента кишки соответствовал первой, но для исключения трофического влияния брюшины препарат перед помещением в брюшную полость герметизирован стерильной полиэтиленовой пленкой.

Размещение фрагментов кишки в брюшной полости было различным. Часть их фиксировали среди петель кишечника, что позволяло исследовать трофическое влияние висцеральной брюшины, часть — к боковой стенке брюшной полости, что дало возможность исследовать трофические возможности париетального листка. Ряд препаратов органа помещали в брюшную полость без фиксации шовным материалом. Сроки наблюдения составляли 1, 3 и 5 сут.

Клинический раздел. Выполнить исследования в клинике, аналогичные выполняемым в эксперименте, невозможно. Однако можно проследить «судьбу» тканей, лишенных кровоснабжения. В хирургии одним из распространенных оперативных приемов является пересечение различных тканей, при котором в области манипуляций с гемостатической целью осуществляется лигирование тканевых структур вместе с сосудами. Безусловно, ткани, захваченные шовным материалом дистальнее лигатуры, лишаются кровоснабжения. Хирурги стремятся минимизировать объем тканей с сосудами, захваченных в шов. Однако встречаются различные ситуации, вынуждающие хирургов сохранять дистальнее лигатуры достаточно больших объемов тканей. Указанное позволило разделить пациентов на две группы. В 1-й группе объем ишемизированных тканей был минимальным (обычно 0,3—0,5 см), во второй — увеличенным (более 0,6 см).

Нами проведен анализ данных, полученных у 26 больных с разной ургентной хирургической патологией брюшной полости, которым выполнялись различные хирургические резекционные вмешательства, а в раннем послеоперационном периоде выполнялись программированные или вынужденные повторные операции, во время которых предоставлялось возможным проследить состояние тканей, захваченных в шов.

Через 1 сут после операции в первой серии экспериментов фрагмент кишки был бледной окраски с желтоватым оттенком, поверхность тусклая, мягко-эластичной консистенции. Он был рыхло подпаян всей площадью к стенке одной из петель тонкой кишки или к париетальной брюшине. Ткани аутотрансплантата жизнеспособны, без некротического процесса (рис. 1).

Рис. 1. Макропрепарат фрагмента кишки размерами 0,8×4,5 см, 1-е сутки после операции: ткани аутотрансплантата жизнеспособны.

Через 3 сут стенка фрагмента кишки незначительно увеличивалась в объеме, поверхность ее становилась блестящей, ткань приобретала ярко-красный цвет, была эластичной. Кусочек кишки плотно припаивался к париетальному или висцеральному листку брюшины и после его отделения в этом месте наблюдалось капиллярное кровотечение. Через 5 сут фрагмент кишки был плотно спаян с брюшиной. При его отделении происходила десерозация стенки кишки или образовывался дефект в париетальном ее листке.

При микроскопическом исследовании тканей кишки через 1 сут после операции наблюдалась картина, напоминающая инфаркт ткани: намечались тенденция к нарушению структуры органа, сморщивание в некоторых клетках ядер, появление в них единичных крупных белковых зерен. Однако явлений распространенности некроза не было. Через 3 сут после начала исследования эти явления исчезали, обнаруживался отек ткани, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, полнокровие, единичные очаговые кровоизлияния. На 5-е сутки после операции ткань фрагмента сохраняла структуру кишечной стенки. В области сопоставления ее с брюшиной имелось формирование грануляционной ткани. Признаков некроза не отмечено.

Во 2-й группе опытов макро- и микроскопическая картина фрагмента кишки в большинстве случаев была такой же, как и в 1-й. Однако в 2 наблюдениях, хотя стенка кишки визуально хорошо верифицировалась, отмечались очаги краевого некроза (рис. 2), который повлек за собой в одном случае формирование паракишечного инфильтрата, а в другом — абсцесса.

Рис. 2. Макропрепарат фрагмента кишки размерами 1,2×4,5 см, 1-е сутки после операции: аутотрансплантат жизнеспособен, единичные участки краевого некроза ткани кишечной стенки (указано стрелкой).

В третьей серии исследований через 1 сут после операции фрагмент кишки, укутанный полиэтиленовой пленкой, во всех случаях оказывался плавающим в геморрагической жидкости, имеющей резкий зловонный запах. Выпота же в брюшной полости не наблюдали. Ткань кишки была темно-красной окраски, мягкой консистенции, тусклая. Макроскопически обнаруживались признаки некроза, в большинстве клеток отмечалось сморщивание (а в некоторых распад) ядер клеток, появление множества крупных белковых зерен, прослеживалась четкая тенденция к изменению волокнистых структур. На 3-и сутки опыта, как макро-, так и микроскопически определялась картина прогрессирующего некроза, что проявлялось распадом и растворением ядер клеток. Ткань сохраняла темно-красную окраску, имелось ее истончение. По консистенции фрагмент кишки был мягким, частично распадающимся при пальпации. Через 5 сут после начала исследования ткань представляла собой однородную гомогенную массу темно-бурого цвета с резким зловонным запахом. При микроскопическом исследовании ядра клеток не окрашивались, структурные элементы не определялись.

Таким образом, нами установлено сохранение жизнеспособности помещенных в брюшную полость фрагментов стенки кишки различного объема, вплоть до ширины 1,0 см. По всей видимости, в основе этого лежит способность брюшины вначале через транссудацию, а затем и посредством образования микрососудов обеспечивать значительное трофическое влияние на органы и ткани, находящиеся в ней. Установлено, что препараты стенки кишки сохраняют жизнеспособность независимо от их фиксации и расположения в брюшной полости. Исследования также показали, что эти возможности брюшины имеют ограниченный характер. Так, при ширине кусочка более 1,0 см в раннем послеоперационном периоде возможен краевой некроз его тканей.

В клинике у больных с различной ургентной хирургической патологией органов брюшной полости определены во многом аналогичные результаты.

У пациентов (n=16), которым производилась щадящая мобилизация сосудов органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, ткани, захваченные лигатурой, были жизнеспособны, что выявлялось при релапаротомии в течение первых 5 сут после операции.

В группе больных (n=10), у которых выделение и пересечение сосудов производилось с достаточно большим объемом тканей, а такого рода манипуляции выполнены при резекции тонкой кишки с последующими манипуляциями на брыжейке органа, ближе к ее прикреплению к задней стенке брюшной полости. В этой области дупликатура брюшины наряду с заключенными между ее листками нервами, кровеносными и лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами имеет выраженную жировую клетчатку. Указанное обстоятельство порой является предрасполагающим к сохранению достаточно больших объемов тканей дистальнее лигатуры при пересечении брыжейки тонкой кишки.

Оказалось, что при релапаротомии в большинстве случаев и в этих отягощенных условиях брюшина в достаточной степени проявляла трофическую функцию. Жизнеспособность тканей, захваченных шовным материалом, оставалась сохраненной. В динамике раннего послеоперационного периода в их области формировался спаечный перипроцесс, что свидетельствовало о затрудненной их трофике в первые сутки после операции.

В 3 наблюдениях в области тканей, пересеченных лигатурой, уже через 1 сут образовывался инфильтрат, при разделении которого выявлены небольшие участки некротизированных тканей. У 2 больных через 3 сут после хирургического вмешательства по ходу резекции в проекции брыжейки имелись небольшие абсцессы. При детальном исследовании этой области выявлены участки некроза тканей, захваченных лигатурой. Указанные наблюдения свидетельствуют, что трофические способности органа ограничены.

Таким образом, экспериментально-клинические данные свидетельствуют о высоких трофических возможностях брюшины. Безусловно, полученные результаты имеют не только академическое, но и важное практическое значение. Фактический материал доказывает, что хирурги должны знать о таких пластических способностях брюшины и при разработке операций на органах брюшной полости в максимальной степени «использовать» эти природные физиологические данные.

Получены данные о благоприятном (трофическом и антибактериальном) влиянии на фрагмент тонкого кишечника как париетального, так и висцерального листков брюшины, хирурги по возможности должны применять эти данные на практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Власов, О.Ю. Рубцов, Е.К. Салахов, А.А. Леонтьев

Сбор и обработка материала — А.А. Леонтьев, И.В. Глухова, В.В. Аброськин, И.С. Томилин

Статистическая обработка — А.А. Леонтьев, И.В. Глухова, В.В. Аброськин, И.С. Томилин

Написание текста — А.П. Власов, О.Ю. Рубцов

Редактирование — А.П. Власов, О.Ю. Рубцов, Е.К. Салахов, А.А. Леонтьев

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.P. Vlasov, O.Yu. Rubtsov, E.K. Salakhov, A.A. Leont’ev

Data collection and processing — A.A. Leont’ev, I.V. Glukhova, V.V. Abroskin, I.S. Tomilin

Statistical processing of the data — A.A. Leont’ev, I.V. Glukhova, V.V. Abroskin, I.S. Tomilin

Text writing — A. P. Vlasov, O.Yu. Rubtsov

Editing — A. P. Vlasov, O.Yu. Rubtsov, E.K. Salakhov, A.A. Leont’ev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest