Введение

В хирургическом лечении заболеваний грудной клетки установка торакостомической трубки занимает ведущую, а порой и решающую роль, являясь основным методом помощи пострадавшему и больному [1—3]. Планируя дренаж плевральной полости, прежде всего необходимо решить вопрос: что обеспечит большую надежность в лечении больного — плевральный дренаж или плевральная пункция [4, 5]? В последнее время все отчетливее видны преимущества установки дренажа плевральной полости по сравнению с пункцией плевральной полости [6]. Последняя не позволяет полностью убрать фибрин, сгустки крови, вязкое серозно-гнойное отделяемое, инородные тела. Кроме того, плевральная пункция не позволяет контролировать продолжающееся кровотечение [7]. Напротив, дренирование обладает рядом преимуществ, позволяя следующее: удалить из плевральной полости кровь, фибрин, сгустки и т.д.; расправить легкое; объективно контролировать продолжающееся внутриплевральное кровотечение [8—10].

Травмы и заболевания грудной клетки сопровождают человечество на протяжении всего существования. Первые доказательства перенесенной и пережитой травмы грудной клетки нам представляют археологи, которыми было обнаружено два скелета неандертальцев в местечке Шанидар в Ираке. У одного скелета имелись следы зажившей проникающей раны в области IX ребра, а у другого — консолидированные множественные переломы ребер [11]. К первым письменным свидетельствам попыток лечения больных с повреждениями грудной клетки можно отнести папирус, представленный мировой общественности американским археологом Эдвином Смитом в 1862 г. Его авторство датируется 3000—2500 гг. до нашей эры, периодом строительства Большой пирамиды Хеопса [12].

Самую старую ныне известную ссылку о дренировании грудной клетки можно датировать V веком до нашей эры в трудах Гиппократа (ок. 460—370 гг. до нашей эры) [13]. При эмпиеме у больного описаны попытки консервативного лечения медикаментами из растительных материалов и лечебной физкультурой, а в отсутствие улучшения состояния больного описана техника открытого дренирования эмпиемы. При применении этой техники предлагается использовать трубку из жести не только для оттока, но и для промывания подогретым вином или маслом [14]. Следующим письменным упоминанием о дренировании плевральной полости можно считать Parzival Wolfram von Eschenbach, датируемой предположительно первой четвертью XIII века, где в стихотворной форме средневековой поэзии описано лечение рыцаря с применением торакостомии трубкой [13]. В 1395 г. Guy de Chauliac, ведущий хирург Франции, завершает свою знаменитую работу «Chirurgia Magna», в которой при ранениях грудной клетки рекомендованы ежедневное закапывание в рану теплого вина или смеси меда и речной воды, ротация пациента и перевязки ран [15]. В XVI веке военный хирург Ambroise Paré внес особый вклад в лечение проникающих ранений грудной клетки попыткой установить руководящие принципы для определения открытого или закрытого метода лечения [15]. Paré считал, что рану следует оставить открытой, если в груди была кровь, потому что если она будет закрыта, кровь будет «разлагаться и вызывать лихорадку, свищ и другие осложнения» [16]. Вера в важность удаления оставшейся крови при ранении грудной клетки сохранилась в XVII и XVIII веках и привела к практике оральной аспирации — метод «сосания ран» [16]. В 1707 г. Dominique Anel описал применение серебряной трубки, прикрепленной к поршневому шприцу, который заменил человеческий рот. С помощью этого устройства хирург смог выполнить эту процедуру, и она была переименована в аспирацию [16, 17]. Затем D. Anel разработал канюлю, которая позволяла вводить катетер в плевральную полость, а не просто прикладывать ее к краям раны [16]. Несмотря на эти достижения, все еще не было единодушного мнения об оптимальном лечении ран и заболеваний органов грудной клетки [16, 18]. Так, в 1835 г., когда у личного врача Наполеона Дюпюитрена развилась эмпиема, он заявил: «Лучше смерть по воле Божьей, чем от рук хирурга» и отказался от операции [19, 20]. Спустя 12 дней так и случилось. В настоящее время торакостомия, торакоабсцессостомия применяются как этапные, органосохраняющие вмешательства у ослабленных больных [21, 22].

Пункционное лечение было предложено в 1873 г. Boerhaave [цит. по 21]. Его дальнейшее развитие шло по пути создания пункционных игл с клапанным механизмом (рис. 1).

Рис. 1. Декомпрессионная игла для устранения напряженного пневмоторакса.

Однако при применении данного метода лечения выявлен ряд отрицательных моментов: недостаточная длина иглы, неправильное место установки, при попадании крови в иглу просвет ее забивался [23, 24]. При спонтанном пневмотораксе недостаточный диаметр иглы (0,8 мм) не всегда позволял быстро и эффективно справиться с напряженным пневмотораксом [25]. Другим недостатком являлось то, что режущий край иглы при наличии спаек плевры во время слепого введения вызывал повреждение легкого с последующей утечкой воздуха.

В 1968 г. H. Heimlich запатентовал флотирующий Heimlich клапан [26—29]. Клапан выполнен в виде резинового рукава в пластиковом корпусе, расположенного таким образом, что при прохождении через него воздуха рукав открывается и пропускает воздух, при этом препятствует его движению в обратном направлении. Таким образом антирефлюксный клапан (рис. 2) предотвращает обратный отток жидкости и воздуха к пациенту.

Рис. 2. Клапан антирефлюксный (Heimlich).

К преимуществам такого метода можно отнести миниинвазивность, простоту использования, мобильность больного (раненого), использование метода на догоспитальном этапе и в амбулаторном лечении [27, 30—32]. К недостаткам метода относятся трудности при эвакуации больших объемов жидкости, высокая вероятность развития эмфиземы, отсутствие возможности определения объема воздуха [33—36].

Другим устройством, предназначенным для оперативного и безболезненного дренирования плевральной полости, является торакальный троакар-катетер, который представляет собой катетер с одним либо несколькими отверстиями на дистальном конце, надетый на металлический троакар (рис. 3) [37, 38]. Он изготовлен из медицинского полихлорвинила, препятствующего тромбообразованию и окклюзии просвета. Катетер имеет маркировку, что обеспечивает точное расположение, наличие рентгеноконтрастной полоски облегчает послеоперационный контроль положения катетера [39—41].

Рис. 3. Торакальный троакар-катетер.

К недостаткам можно отнести маленькую площадь режущей каймы. Это требует применения больших физических усилий при введении троакара, что чревато неконтролируемым проникновением в плевральную полость и повреждением внутренних органов [42, 43]. Набор для плеврального дренирования по Сельдингеру (Seldinger) представляет собой катетер по форме «свиного хвостика» [44]. Показан в случае гемопневмоторакса, гидроторакса с экссудатом низкой вязкости. Однако и это устройство тоже имеет ряд недостатков: многокомпонентность приводит к потере времени при сборке, небольшой диаметр — к окклюзии дренажа и невозможности эвакуировать вязкий плевральный выпот.

Первое описание пассивно-гравитационного дренирования с применением «водяного замка» можно датировать 1873 г., когда G. Playfair [45] использовал его при лечении ребенка с эмпиемой [46—48]. В 1875 г. Gotthard Bulau [цит. по 50] описал использование сифонного подводного дренажа для лечения эмпиемы как альтернативу стандартной резекции ребра и открытого дренирования [50—56]. В основе этого метода лежит дренирование по принципу сифона: содержимое плевральной полости по дренажу за счет сил гравитации отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого (рис. 4) [57—59]. К недостаткам метода относится то, что стеклянная бутылка не только является емкостью для плеврального экссудата, но и служит одновременно «водяным замком», что может привести к забросу содержимого из емкости в дренируемую полость. Так, в 20-х годах XX века H. Lilienthal [60] стал использовать двухкамерную систему (рис. 5) для лечения больных после резекции легкого [61, 62].

Рис. 4. Плевральное дренирование однокамерной системой с «водяным замком».

Рис. 5. Плевральное дренирование двухкамерной системой.

Двухкамерная система позволила разделить емкость для сбора жидкости и емкость, служащую гидравлическим замком. Современная трехкамерная система (рис. 6) была впервые описана B. Howe в 1952 г. [63]. Трехкамерная система позволяет поддерживать отрицательное давление на постоянном уровне вне зависимости от объема плеврального отделяемого и проводить постоянный мониторинг уровня давления [64]. К недостаткам всех систем можно отнести громоздкость и, как следствие, немобильность больного, зависимость от расположения тела пациента, громкое «пузырение» при активном сбросе воздуха [65—68].

Это привело к созданию новых современных устройств, применяющих принцип трехкамерной системы в едином блоке, в котором объединены 3 основные камеры: собирающая, «водяного замка» и вакуумного контроля (рис. 7) [69—72].

Рис. 6. Плевральное дренирование трехкамерной системой.

Рис. 7. Схема портативной системы дренирования грудной клетки.

Собирающая камера, к которой подключен плевральный дренаж, градуирована и откалибрована, что облегчает контроль за объемом отделяемого. Средняя камера выполняет роль антирефлюксного клапана в камере «водяного замка». Третья камера также заполнена водой и предназначена для контроля давления. Однако для эффективной работы подобные дренажные системы нуждаются в надежной вертикальной фиксации и постоянном контроле уровня жидкости (испарение во второй и третьей камерах) [73, 74]. Поэтому нашли свое применение в торакальной хирургии системы с сухим дренированием плевральной полости (drysuction). Современные системы устанавливают высокие стандарты лечения в торакальной хирургии, позволяют создать надежное и контролируемое отрицательное давление в грудной полости [75, 76]. Наличие цифровых дисплеев дают возможность осуществлять мониторинг в реальном времени, а также следить за динамикой процесса посредством суточных графических изображений [77—79]. Эти системы контролируют динамику утечки воздуха и объема жидкости, что делает возможным медицинскому персоналу принимать объективно обоснованные и своевременные решения при дренировании плевральной полости [80—82]. Все это позволяет получить ряд преимуществ: 1) непрерывность аспирации вне зависимости от местоположения и пространственного ориентирования пациента (отсутствие зависимости от водяного замка, который заменен на запорный клапан, препятствующий обратному поступлению воздуха в грудную клетку); 2) легкость в использовании и возможность обслуживания средним и младшим медицинским персоналом; 3) повышение комфорта пациента, сокращение сроков пребывания больного в стационаре; 4) точный контроль, фиксирование точных показаний и ключевых параметров лечения [83—87].

К недостатками многочисленных устройств для устранения угрожающих жизни последствий травм и ранений грудной клетки относятся их невысокая эффективность, сложность использования и большая продолжительность в осуществлении манипуляций (многоэтапность) [88—91].

Коллективом авторов был опробован способ одновременного дренирования пневмо- и гидроторакса с созданием устройства для одновременного дренирования пневмо- и гидроторакса (способ одновременного дренирования пневмо- и гидроторакса и устройство для одновременного дренирования пневмогидроторакса) (№2709131 от 16.12.19. Приоритет от 12.03.19; рис. 8) [91].

Рис. 8. Двухпросветный троакар-адаптер для дренирования плевральной полости.

Двухпросветный троакар-адаптер выполнен из инертного материала, имеет форму усеченного корпуса, с наружной стороны имеется бортик-ограничитель шириной 5 мм, предупреждающий чрезмерно глубокое погружение троакара-адаптера, тем самым минимизируя вероятность повреждения органов грудной клетки. В троакаре выполнены два направляющих отверстия 7—10 мм, позволяющие без технических сложностей проведение дренажей. Выходное отверстие левого канала изогнуто в поперечной плоскости вверх с радиусом искривления 19°, соответственно правый канал изогнут вниз также с радиусом искривления 19°, и на конце, обращенном к плевральной полости, каналы открываются на противоположных торцах троакара-адаптера для придания направления движения дренажей: левого — вверх, правого — вниз.

Торакоцентез выполняют в положении больного на спине. После обработки операционного поля в условиях анестезии по верхнему краю V ребра осуществляется разрез по средней подмышечной линии [92, 93]. При помощи инструмента мягкие ткани пятого межреберья тупо разводят, в плевральную полость вводят троакар-адаптер до упора бортика-ограничителя в кожу. Расположение входных отверстий должно быть параллельно ребрам. Во входные отверстия вводят трубки до ощущения сопротивления, что указывает на правильное расположение дренажей: нижнего — в плевральном синусе, верхнего — в области купола плевральной полости. После установки дренажей корпус троакара-адаптера извлекают, операционный доступ ушивают, дренажи фиксируют лигатурами от кожных швов. Затем налаживают систему активной или пассивной аспирации плевральной полости. Через предложенное устройство возможна стимуляция внутриплеврального адгезиогенеза [94].

С целью контроля правильности положения дренажей и полноты эвакуации патологического содержимого обязательно выполняется обзорная рентгенография груди. Достоинством этого метода является возможность выполнения одномоментного дренирования верхнего и нижнего этажей плевральной полости с топографо-анатомическим позиционированием дренажей в условиях неотложной помощи. Троакар-адаптер позволяет выполнить торакоцентез в условиях ургентной хирургии в стационарах без привлечения специалистов торакальной хирургии, в военно-полевой хирургии.

Несмотря на тысячелетнюю историю дренирования плевральной полости, глубокого понимания физиологии и патологии легких, освоения принципов эвакуации гноя, крови, воздуха и жидкости из плевральной полости, все еще остается актуальным вопрос дальнейшего изучения, совершенствования методов и оборудования для лечения больных с патологическим содержимым в плевральной полости [95, 96].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.