Введение
В настоящее время выполнение оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника из переднего и переднебокового ретроперитонеальных доступов активно используется во многих нейрохирургических и ортопедических клиниках мира [1—3]. При этом наибольшую распространенность получили операции передней поясничной межтеловой фиксации и тотальной артропластики межпозвонковых дисков ввиду своей высокой клинико-рентгенологической эффективности у пациентов с дегенеративным заболеванием межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [4, 5]. Выполнение указанных видов операций, как правило, требует широкого рассечения мышц переднебоковой брюшной стенки, мобилизации магистральных артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также длительной установки ранорасширителей, удерживающих массив мягких тканей раны [6]. Технические сложности выполнения переднего и переднебокового ретроперитонеальных доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника сопряжены с развитием ряда нежелательных явлений, к которым относятся повреждения магистральных сосудов и нервных сплетений, травматизация лимфатических сосудов и тромбоз левой общей подвздошной вены [7, 8].
Поиск источников литературы в базах данных Pubmed, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary продемонстрировал наличие нескольких исследований, посвященных изучению анатомических вариантов расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен [9—12]. Стоит отметить, что результаты этих исследований получены в отрыве от особенностей выполнения переднего и переднебокового забрюшинных доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и не позволяют осуществлять полноценный интраоперационный контроль сосудистых структур, что представляет собой один из важнейших факторов успешности выполнения операции любого типа.
Цель исследования — изучить анатомические варианты расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен при выполнении переднего и переднебокового забрюшинных доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника.
Материал и методы
Дизайн исследования. Выполнено кадаверное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов кадаверных исследований (Quality Appraisal of Cadaveric Studies, QUACS) [13].
Критерии включения. В исследование включены трупы (1) в возрасте от 18 до 65 лет (2) с давностью наступления смерти не более 2 сут.
Критерии исключения: наличие травм (1) пояснично-крестцового отдела позвоночника и (2) живота, перенесенные оперативные вмешательства на (3) переднебоковой брюшной стенке, (4) органах забрюшинного пространства, (5) органах таза и (6) пояснично-крестцовом отделе позвоночника из переднего и переднебокового ретроперитонеального доступов.
Условия проведения. Исследование выполнено на базе отдела судебно-медицинской экспертизы трупов Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (Иркутск, Россия).
Продолжительность исследования. С февраля по июнь 2020 г.
Исходы исследования. Изучены анатомические варианты расположения восходящих поясничных вен и подвздошно-поясничных вен (количество, места впадения и симметричность).
Описание медицинского вмешательства. Изучение анатомических вариантов расположения осуществлялось при выполнении параректального и поперечного переднего и переднебокового забрюшинных доступов при участии не менее трех исследователей.
Этическая экспертиза. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Иркутского государственного медицинского университета.
Статистический анализ данных. Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, Вашингтон, США). Категориальные данные представлены в виде количества случаев и процентных отношений. Для сравнения различий между полом трупов, типом расположения вен и стороной тела использован t-тест. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05.
Результаты
Участники (объекты) исследования. Согласно критериям соответствия в исследование включено 137 трупов (73 мужчины и 64 женщины, средний возраст составил 45,1±13,3 года). Большая часть кадаверов относилась к группам среднего и пожилого возраста (91,3%) и лишь 8,7% относились к группе молодого возраста.
Результаты исследования. Подвздошно-поясничная и восходящая поясничная вены, как правило, обнаруживаются в области формирования нижней полой вены (рис. 1). Число изучаемых вен варьирует от 1 до 3 или с формированием венозной сети, а местами их впадения являются общие, внутренние и наружные подвздошные вены. Стоит отметить, что расположение подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен представлено в виде двух типов — симметричное и асимметричное.
Рис. 1. Схематическое изображение париетальных притоков нижней полой вены.
1 — нижняя полая вена; 2 — поясничная вена; 3 — подвздошно-поясничная вена; 4 — наружная подвздошная вена; 5 — внутренняя подвздошная вена; 6 — общая подвздошная вена; 7 — восходящая поясничная вена.
Наиболее распространенным местом впадения подвздошно-поясничной вены выступала общая подвздошная вена (70,1%) в виде 2—3 притоков. В 25,6% случаев подвздошно-поясничная вена впадала в наружную подвздошную вену и в 4,3% — во внутреннюю подвздошную вену (табл. 1). Важно подчеркнуть, что достоверных различий по половому признаку и типам расположения вен не выявлено (p=0,482, p=0,779).
Таблица 1. Места впадения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен в зависимости от их расположения и пола
| Параметр | Общая подвздошная вена | Общая подвздошная вена/наружная подвздошная вена | Общая подвздошная вена/внутренняя подвздошная вена | Всего |
| Расположение | ||||
| симметричное | 47 (34,3%) | 16 (11,7%) | 2 (1,4%) | 65 (47,4%) |
| асимметричное | 49 (35,8%) | 19 (13,8%) | 4 (2,9%) | 72 (52,5%) |
| всего | 96 (70,1%) | 35 (25,6%) | 6 (4,3%) | 137 (100%) |
| Пол | ||||
| мужской | 50 (36,4%) | 21 (15,3%) | 2 (1,4%) | 73 (53,2%) |
| женский | 43 (31,4%) | 19 (13,8%) | 2 (1,4%) | 64 (46,7%) |
| всего | 93 (67,8%) | 40 (29,1%) | 4 (2,9%) | 137 (100%) |
При симметричном расположении подвздошно-поясничные и восходящие поясничные вены с обеих сторон в 31,3% случаев представлены в виде 1 притока и в 10,2% — в виде 2 притоков. При асимметричном расположении изучаемые вены располагались равным с симметричным количеством притоков (табл. 2).
Таблица 2. Число подвздошно-поясничных и восходящих поясничных вен в зависимости от их расположения и стороны тела
| Расположение | Число притоков | Всего | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | венозная сеть | ||
| Справа | ||||||
| Симметричное | — | 43 (31,3%) | 14 (10,2%) | 6 (4,3%) | 2 (1,4%) | 65 (47,4%) |
| Асимметричное | 2 (1,4%) | 36 (26,2%) | 25 (18,2%) | 8 (5,8%) | 1 (0,7%) | 72 (52,5%) |
| Всего | 2 (1,4%) | 79 (57,5%) | 39 (28,4%) | 14 (10,1%) | 3 (2,1%) | 137 (100%) |
| Слева | ||||||
| Симметричное | — | 43 (31,3%) | 14 (10,2%) | 6 (4,3%) | 2 (1,4%) | 65 (47,4%) |
| Асимметричное | 2 (1,4%) | 35 (25,5%) | 25 (18,2%) | 9 (6,5%) | 1 (0,7%) | 72 (52,5%) |
| Всего | 2 (1,4%) | 78 (56,8%) | 39 (28,4%) | 14 (10,9%) | 3 (2,1%) | 137 (100%) |
Изучение количества подвздошно-поясничных и восходящих поясничных вен в зависимости от гендерных признаков кадаверов показали следующие результаты. Подвздошно-поясничная и восходящая поясничная вены кадаверов мужского пола чаще всего характеризовались как справа, так и слева 1 притоком (27 и 22,6% соответственно), реже 2 притоками (32,8 и 17,5% соответственно). Аналогичные результаты получены и в отношении кадаверов женского пола (табл. 3). Стоит отметить, кадаверы женского пола в большинстве случаев имели притоки в виде венозной сети, но без статистически значимых различий с кадаверами мужского пола (p=0,421). Достоверных различий по числу подвздошно-поясничных и восходящих поясничных вен с правой и левой сторон у мужчин и женщин не выявлено (p=0,837).
Таблица 3. Число подвздошно-поясничных и восходящих поясничных вен в зависимости от пола и стороны тела
| Пол | Число притоков | Всего | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | венозная сеть | ||
| Справа | ||||||
| Мужской | — | 37 (27%) | 31 (22,6%) | 3 (2,1%) | 2 (1,4%) | 73 (53,2%) |
| Женский | 1 (0,7%) | 41 (29,9%) | 15 (10,9%) | 4 (2,9%) | 3 (2,1%) | 64 (46,7%) |
| Всего | 1 (0,7%) | 78 (56,9%) | 46 (33,5%) | 7 (5%) | 5 (3,5%) | 137 (100%) |
| Слева | ||||||
| Мужской | 1 (0,7%) | 45 (32,8%) | 24 (17,5%) | 2 (1,4%) | 1 (0,7%) | 73 (53,2%) |
| Женский | — | 36 (26,2%) | 24 (17,5%) | 2 (1,4%) | 2 (1,4%) | 64 (46,7%) |
| Всего | 1 (0,7%) | 81 (59%) | 48 (35%) | 4 (2,8%) | 3 (2,1%) | 137 (100%) |
На основании полученных результатов разработана оригинальная классификация расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен. В основу классификации положены места впадения изучаемых вен (общая, наружная и внутренняя подвздошные вены), их количество (1, 2, 3 или венозная сеть) и тип расположения (симметричный или асимметричный) (рис. 2). Так, тип A изучаемых вен подразумевает их симметричное расположение и впадение последних в общую подвздошную вену, при типе B имеются симметричное расположение и впадение восходящей поясничной вены в общую подвздошную, а подвздошно-поясничной вены в наружную подвздошную вену и при типе C также характерно симметричное расположение и впадение восходящей поясничной вены в общую подвздошную, а подвздошно-поясничной вены во внутреннюю подвздошную вену. Типы D, E и F представляют собой асимметричное расположение подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен и соответствуют местам их впадения при типах A, B и C соответственно. Число восходящих поясничных и подвздошно-поясничных вен при каждом типе расположения последних обозначается подстрочными цифрами и буквами через дефис. Например, тип A1—1 соответствует симметричному расположению 1 восходящей поясничной вены и 1 подвздошно-поясничной вены, впадающих в общую подвздошную вену; тип E2—r характеризуется асимметричным расположением 2 восходящих поясничных вен, впадающих в общую подвздошную вену, и подвздошно-поясничной вены сетевого типа (r; от лат. rete — сеть), несущей кровь в наружную подвздошную вену.
Рис. 2. Оригинальная классификация расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен. Объяснение в тексте.
Обсуждение
Как известно, выполнение передних и переднебоковых ретроперитонеальных доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника ассоциировано с высоким риском повреждения магистральных венозных сосудов (нижняя полая вена, общая, внутренняя и наружная подвздошные вены) [14, 15]. По данным некоторых исследователей, распространенность нежелательных интраоперационных явлений, в том числе повреждения крупных венозных стволов, при выполнении указанных хирургических доступов практически нивелируется в условиях крупных спинальных хирургических центров с привлечением опытных специалистов (нейрохирургов, травматологов-ортопедов и сосудистых хирургов) [16—18]. Одним из важнейших факторов успешности выполнения оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника с использованием передних и переднебоковых забрюшинных доступов является знание возможных анатомических вариантов расположения сосудистых структур передней поверхности поясничного отдела позвоночного столба, которые практически не представлены в классических руководствах по топографической анатомии и оперативной хирургии.
Как отмечалось ранее, поиск источников литературы в отечественных и зарубежных базах данных выявил несколько сообщений, направленных на изучение вариантов расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен. Так, в исследовании A. Kiray и соавт. [9] показано наличие «нескольких» вариантов подвздошно-поясничной вены без детальной характеристики особенностей ее топографии. В наблюдении K. Unruh и соавт. [12] представлены типы анатомических вариантов подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен без особого указания их числа и места впадения последних в магистральные вены. S. Kunakornsawat и соавт. [10] в отличие от предыдущих авторов подробно представили классификацию типов расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен с учетом их числа и мест впадения в крупные венозные коллекторы. Однако в обозначенном исследовании изучено незначительное число кадаверов, учитывались не все виды изучаемых вен (развитые венозные сети) и не определена пред- и интраоперационная хирургическая тактика при выявлении того или иного типа расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен.
Результаты, полученные в ходе выполнения настоящего кадаверного исследования, позволили значительно дополнить классификацию анатомических вариантов расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен по S. Kunakornsawat и соавт. [10] с учетом выполнения передних и переднебоковых забрюшинных доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и определить пред- и интраоперационную хирургическую тактику для каждого типа расположения изучаемых венозных притоков. Как правило, наличие 1—2 подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен симметричной или асимметричной локализации при впадении в общую и наружную подвздошную вены не вызывает особых трудностей при мобилизации последних с целью выполнения полноценной дискэктомии и установки необходимых имплантов [19]. В то же время наличие 3 изучаемых вен или сформированной венозной сети симметричного или асимметричного расположения, впадающих в общую и наружную подвздошную вены, могут послужить причиной трудности мобилизации магистральных вен. Трудность мобилизации магистральных вен связана с необходимостью тракции подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен и риском их отрыва с последующим массивным венозным кровотечением. Перевязка и электрокоагуляция изучаемых вен возможна, но сопряжена с высоким риском формирования тромбоза крупных венозных стволов в раннем послеоперационном периоде, что требует проведения антикоагулянтной терапии в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии. Наиболее сложным анатомическим вариантом расположения подвздошно-поясничной вены является ее впадение во внутреннюю подвздошную вену вне зависимости от количества притоков [20]. Сложность такого расположения подвздошно-поясничной вены связана с залеганием последней под общей или наружной подвздошной венами, что практически сводит к нулю возможность ее безопасного выделения и мобилизации. В таких условиях также может применяться перевязка и электрокоагуляция вен с последующим использованием антикоагулянтных лекарственных средств. Стоит отметить, указанный вариант расположения подвздошно-поясничной вены может расцениваться как относительное противопоказание для выполнения операций на поясничном отделе позвоночника с применением переднего и переднебокового забрюшинных доступов [21].
Бесспорно, знание анатомических вариантов расположения венозных сосудов передней поверхности поясничного отдела позвоночника является предельно важным аспектом современной спинальной хирургии. Это позволяет оперирующему хирургу осуществлять строгий отбор пациентов для выполнения оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с использованием переднего и переднебокового ретроперитонеальных доступов и тем самым избегать грозных осложнений в интра- и раннем послеоперационных периоде. Необходимо подчеркнуть, что выполнение магнитно-резонансной и/или компьютерной томографии в сосудистом режиме должно входить в обязательный протокол предоперационного планирования пациентов [22].
Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо обозначить. Так, авторами исследования не изучены анатомические варианты расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен в зависимости от типа телосложения кадаверов. Кроме того, в работе не изучены возможности выполнения контрлатеральных хирургических доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника при асимметричном расположении изучаемых вен.
Заключение
Таким образом, подвздошно-поясничная и восходящая поясничная вены в виде 1—3 притоков или венозной сети впадают в общие, наружные и/или внутренние подвздошные вены. Наиболее распространенным местом впадения подвздошно-поясничных вен выступала общая подвздошная вена (70,1%) в виде 2—3 притоков. Статистически значимых различий по числу подвздошно-поясничных и восходящих поясничных вен с правой и левой сторон у мужчин и женщин не выявлено. Безусловно, с целью изучения влияния анатомических вариантов расположения подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен на развитие нежелательных явлений у пациентов, перенесших операции на поясничном отделе позвоночника с применением переднего или переднебокового забрюшинных доступов, необходимо проведение клинических исследований на большой группе пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Белобородов, Д.В. Перфильев
Сбор и обработка материала — И.А. Степанов, А.В. Семенов
Статистическая обработка — И.А. Степанов, А.В. Семенов
Написание текста — И.А. Степанов
Редактирование — В.А. Белобородов, Д.В. Перфильев
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.A. Beloborodov, D.V. Perfiliev
Data collection and processing — I.A. Stepanov, A.V. Semenov
Statistical processing of the data — I.A. Stepanov, A.V. Semenov
Text writing — I.A. Stepanov
Editing — V.A. Beloborodov, D.V. Perfiliev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.