Введение

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грыж, разработанная выдающимся ученым анатомом и хирургом С.И. Спасокукоцким по сей день остается в «золотом фонде» отечественной хирургии. Сергей Иванович в своих воспоминаниях об обучении на медицинском факультете Московского университета писал: «…интерес и волнение вызывала у нас операция радикального грыжесечения, только что вошедшая в жизнь клиник того времени» [1]. При обучении в клинике Л.Л. Левшина ординатор С.И. Спасокукоцкий (рис. 1) всерьез занялся теоретическими аспектами хирургической анатомии грыж и способов грыжесечения. В литературном наследии С.И. Спасокукоцкого отражен живой творческий интерес к этой проблеме, сохраненный автором в течение всей его профессиональной жизни.

Рис. 1. С.И. Спасокукоцкий — ординатор клиники Л.Л. Левшина [11].

Хирургическое лечение грыж было одной из важнейших проблем российской хирургии конца XIX — начала XX веков, для решения которой нужно было искать более совершенные способы лечения. В то время как в Европе и в крупных медицинских центрах России операции грыжесечения были обычной практикой, на периферии такие операции не проводились. До начала хирургической работы хирургом в земской больнице Смоленска (рис. 2) С.И. Спасокукоцкий ни разу не оперировал грыжи, однако отличная подготовка и накопленный хирургический опыт позволили после изучения современной литературы приступить к данным операциям.

Рис. 2. С.И. Спасокукоцкий (в центре) в операционной Смоленской губернской земской больницы [11].

На заре ХХ века грыжесечение считалось опасным, рискованным вмешательством и было редкостью. Широкое применение операций грыжесечения позволило С.И. Спасокукоцкому дать оценку существующим наиболее распространенным способам: по Кохеру, при котором циркулярные канальные швы заменялись матрацными швами, что в меньшей степени нарушало питание апоневроза, сохраняя его прочность. Своей простотой привлекал и способ грыжесечения по Жирару, что особенно важно было в условиях земской больницы. Кроме того, этот способ давал наименьшее количество нагноений и рецидивов. За один 1898 г. было сделано 69 грыжесечений — цифра для того времени огромная [2].

На I съезде российских хирургов (1900), где этот вопрос был программным, Сергей Иванович Спасокукоцкий представил наибольшее сравнительно с другими докладчиками сообщение: число грыжесечений — 257, большинство из которых (206) выполнено им самим [2]. Такого количества подобных операций не могли привести даже лучшие столичные клиники. Докладчик Н.В. Склифосовский сообщил о 60 операциях, сделанных в руководимом им клиническом институте. Цеге-фон-Мантейфейль, возглавлявший хирургическую клинику Дерптского университета, доложил о 215 [2].

После 1900 г. Спасокукоцкий широко применял способ Бассини и лишь в 6% случаев использовал способ Кохера. Спустя 2 года на очередном Пироговском съезде С.И. Спасокукоцким было сообщено о 628 грыжесечениях [3], и только прямые паховые грыжи оперировались им по способу Бассини. При способе Бассини задняя стенка пахового канала образовывалась подшиванием к пупартовой связке под канатиком, что позволяло применять этот способ при различных видах паховых грыж, применение его считалось технически наиболее простым и в то же время наиболее надежным [4].

В начале 1909 г. С.И. Спасокукоцкий приехал в Саратов по приглашению ректора только что открывшегося Саратовского Императорского Николаевского Университета проф. В.И. Разумовского и возглавил кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией и упражнениями в операциях на трупах. На кафедре стали проводиться экспериментальные исследования по хирургической анатомии и совершенствованию способов хирургического лечения грыж.

...Спустя многие годы проблема хирургической анатомии грыж и грыжесечений продолжает оставаться в ряду приоритетных на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. С 1956 г. ей занимался верный последователь школы Спасокукоцкого проф. И.Л. Иоффе, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии в Саратовском медицинском институте. Ученый большое внимание уделял исследованию анатомии и топографии пахового канала. Результаты накопленных на кафедре разработок были изложены в монографии «Оперативное лечение паховых грыж» [5]. Под руководством проф. И.Л. Иоффе проблемой грыжесечения занимались доценты М.М. Горелик и Ю.А. Ярцев. В рамках этого направления д.м.н. М.М. Горелик [6] обосновала целесообразность индивидуального подхода к выбору способа грыжесечения с учетом анатомических изменений пахового канала грыженосителя, анатомически обосновала использование верхней лонной связки в качестве основы для пришивания апоневроза и мышц.

Результаты научной деятельности доцента кафедры Ю.А. Ярцева [7] на основании проведенных клинических исследований доказали прямую связь между структурно-механической изменчивостью формы апоневроза наружной косой мышцы живота и расширением поверхностного пахового кольца. Автор подтвердил, что варианты конфигураций нижней половины прямой мышцы живота являются патогенетическим обоснованием для создания анатомических условий, предрасполагающих к образованию прямой паховой грыжи. В настоящее время коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СГМУ им. В.И. Разумовского под руководством заведующего кафедрой проф. В.В. Алипова продолжает заниматься проблемой лечения грыж. На основе экспериментальных разработок сотрудниками кафедры изданы научные труды по топографии и хирургии грыж, разработаны учебные пособия для студентов, в которых представлены новые технологии и оперативные приемы при грыжесечении. В юбилейном 2020 г. выйдут в свет три монографии по хирургической анатомии и оперативной хирургии грыж живота.

...В 1913 г. проф. С.И. Спасокукоцкий назначен заведующим кафедрой госпитальной хирургии Саратовского университета. Грыжесечения занимали одно из первых мест в работе клиники, составляя 15% всех операций. Значительная их часть была выполнена самим Сергеем Ивановичем. С точки зрения Сергея Ивановича определенному ряду требований должен был отвечать и кожный разрез. Он должен быть прост и сразу открывать центральное место операции, т.е. грыжевые ворота. Он не должен быть малым, чтобы «сделать ненужными крючки» и широко открывать рану [4].

Впервые в записи от 12 марта 1914 г. описан способ грыжесечения, который впоследствии С.И. Спасокукоцкий назвал «видоизмененный способ Жирара». Сергей Иванович удачно видоизменил способ Жирара, пришивая к паховой связке мышцы вместе с апоневрозом одним и тем же рядом швов. Пребывая в непрерывном поиске более совершенной техники наложения швов на апоневроз и мышцы, профессор предложил внутренний край рассеченного апоневроза вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы подшивать к пупартовой связке над семенным канатиком, а наружный край апоневроза накладывать поверх внутреннего и подшивать. В настоящее время всему медицинскому сообществу данный способ известен под именем С.И. Спасокукоцкого. В дальнейшем способ был еще более упрощен и усовершенствован и вошел в хирургическую науку и практику под названием способа Жирара—Спасокукоцкого [4].

За 1913—1925 гг. в клинике, руководимой С.И. Спасокукоцким, произведено 3835 операций, из них паховых грыжесечений — 345 (9%) [4]. Техника обезболивания при грыжесечениях также не осталась без изменений. В начале деятельности С.И. Спасокукоцкого способом обезболивания при грыжах была местная анестезия [4]. Она проводилась из четырех точек: первая — на 2 см кнутри от spina iliaca anterior superior; вторая — по средней линии живота на 4 см ниже пупка; третья — у корня мошонки на уровне горизонтальной ветви лобковой кости по ходу семенного канатика; четвертая — по средней линии бедра на 2—3 см ниже пупартовой связки. Затем из каждой точки по направлению к другим послойно анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее под апоневроз мышцы. Данная методика тугой инфильтрации тканей в общей технике производства грыжесечения позволяла не только достичь полной потери чувствительности в области оперативного вмешательства, но и облегчала препаровку грыжевого мешка [4]. Сергей Иванович всегда придавал первостепенное значение технике наложения швов на мышцы и апоневроз. Резюмируя в качестве председательствующего на III Всеукраинском съезде хирургов сообщения о результатах грыжесечений, он отметил, что «шить как следует мы еще не умеем, и мы поэтому относимся с благодарностью ко всем сообщениям о новых и новых попытках усовершенствования техники шва» [8].

Сохранившиеся операционные журналы и многолетний архив операционных протоколов, содержащийся в большом порядке и очень удобный для пользования, являются составной частью практического наследия ученого по многим вопросам и, в частности, по вопросам грыжесечения. Стиль записи С.И. Спасокукоцкого своеобразен. Он отличается большой образностью, сочностью языка и далек от принятого научно-литературного стандарта.

Сергей Иванович был образцом аккуратности и усердия — его записи делались всегда своевременно, по свежей памяти, отличались полнотой, исчерпывающе характеризовали особенности случая и все перипетии операции. Собственной рукой Сергей Иванович традиционно описывал каждую выполненную им операцию, обращая при этом внимание на изменения пахового канала грыженосителя и детали техники пахового грыжесечения. Краткие, но выразительные записи эти примечательны как отражение творческих исканий автора. Уже в начале XX века Сергей Иванович, подтверждая на практике прогрессивный принцип индивидуализации выбора способа лечения грыж, строго различал вид паховой грыжи не только в диагностическом отношении, но и для выбора соответствующего оперативного метода, особенно при прямых и рецидивирующих грыжах.

Тем не менее главной дилеммой каждого клинического случая по поводу лечения грыжи остается вопрос о необходимости оперативного вмешательства всякому пациенту с данной патологией. Многолетняя работа Сергея Ивановича над данным вопросом привела к важному в теоретическом и практическом отношении выводу, а именно «своду ряда абсолютных показаний к радикальному грыжесечению:

1. Прежде всего при повторных ущемлениях, так как опасность последних превышает опасность всех возможных осложнений.

2. У зрелых и юных лиц физического труда, у которых грыжа понижает трудоспособность, а операция дает особо надежные результаты» [4].

Несмотря на накопленный годами оперативный опыт, многие существенные вопросы техники грыжесечения оставались нерешенными. Результаты проводимых операций, по мнению Сергея Ивановича, в большинстве случаев не могли удовлетворить возросших к ним требований, главным из которых было снижение частоты послеоперационных рецидивов.

Анализируя результаты собственного многолетнего опыта и наблюдая за работой многих опытных хирургов, Сергей Иванович подмечает крайне важный фактор патогенеза послеоперационного рецидива, утверждая, что «от случайной смерти не застрахован ни один хирург, но процент ее так ничтожен, что центр внимания переносится на вопросы о нагноениях и рецидивах, причем последние охотно ставятся в зависимость от первых» [9].

Оценивая роль данного обстоятельства, профессор в публикации 1926 г. выделил «два главных обстоятельства, повышающих возможность нагноения: 1) продолжительность операции и 2) понижение сопротивляемости тканей, ушибаемых и разминаемых пинцетами, крючками и пальцами в процессе производства операции» [9]. В этой же статье Сергей Иванович дал прекрасно сформулированные практические советы: «Лучшее средство предупредить нагноение — работать быстро, точно и нежно (cito, tuto et iucunde), что дает только твердое знание анатомии» [9]. Кроме того, Сергей Иванович осуждает технику отдельных этапов операции грыжесечения, привлекая специальное внимание к «подробностям», которые «многими не учитываются». Особенно тщательно автор рассматривает «трудный и самый продолжительный акт «выделения» грыжевого мешка». При этом «главной помехой» оказывается расположенный глубже кремастерной фасции общий покров из поперечной фасции, о чем нередко забывают, принимая его за «сращения». Автор рекомендует надсечь этот слой и выделить шейку мешка, а затем «вырвать» дистальную часть последнего. В результате «после перевязки и усечения мешка дно раны представляется совершенно сухим, как анатомический препарат, благодаря чему наложение швов по тому или другому способу совершается легко и отчетливо» [10]. Основатель Саратовской хирургической школы профессор С.И. Спасокукоцкий был основоположником многих методов хирургического лечения и пионером в различных областях отечественной хирургии. С течением времени по мере накопления опыта школа ученого совершенствовалась и изменялась как им самим, так и его сотрудниками, учениками и преемниками.

В 1926 г. С.И. Спасокукоцкий покидает Саратов и отправляется в Москву, где занимает должность руководителя факультетской хирургической клиники II Московского медицинского института (рис. 3). Ученый увлекся новыми идеями желудочной и легочной хирургии. При этом Сергей Иванович Спасокукоцкий, являясь одним из крупнейших представителей русской медицины и одним из творцов современного рационального грыжесечения, на практике продолжал утверждать прогрессивные принципы оперативного лечения грыж. Воспитанный на лучших традициях русской медицинской школы, Сергей Иванович развернул широкую научную деятельность, в результате которой доказал рациональность индивидуализации выбора метода грыжесечения [4].

Рис. 3. С.И. Спасокукоцкий на обходе в клинике II медицинского института [11].

Традиции, заложенные ученым, оказали значительное влияние на дальнейшее развитие хирургии грыж в России. На основе всех научных достижений изданы фундаментальные труды по топографии и хирургии грыж, разработаны новые технологии, оригинальные методы исследования, лечения и оперативных приемов. Идеи, которые высказывал Сергей Иванович, не только непоколебимы, но и нашли дальнейшее подтверждение в многочисленных работах его учеников. Являясь широко образованным человеком, блестящим клиницистом и тонким диагностом, С.И. Спасокукоцкий органично сочетал черты мыслителя и новатора, был воплощением идеального образа врача. Таким он остался в истории, таким он живет в нашем представлении сегодня, являясь примером для новых и новых поколений врачей.

В Российском национальном исследовательском медицинском университете факультетская хирургическая клиника им. акад. С.И. Спасокукоцкого и сегодня является крупной хирургической школой, в которой за время ее существования сложились собственные взгляды на методику и технику операций, выработано много оригинальных приемов и создана собственная система применения активного хирургического метода при лечении многочисленных заболеваний. Акад. С.И. Спасокукоцкий стоял у истоков развития хирургического лечения грыж в России. Он является одним из талантливых русских ученых-новаторов, чьи работы в значительной мере определили пути развития этой области отечественной хирургии и послужили прочной основой значительных успехов хирургической анатомии грыж и способов грыжесечения. Характерной особенностью исследований С.И. Спасокукоцкого являются непрерывные и настойчивые поиски наиболее совершенных и наиболее физиологичных методов операций грыжесечения.

Следует особо подчеркнуть, что во всех работах С.И. Спасокукоцкого правильный выбор способа грыжесечения всегда определял ближайшие и отдаленные результаты лечения, и только с этой точки зрения данный способ вмешательства получал соответствующую оценку. Научные и практические достижения хирургической школы акад. С.И. Спасокукоцкого характеризуются не количеством выполненных операций, а глубоким и правильным анализом клинических наблюдений, тщательным изучением каждого больного в отдельности и построенной на основе богатого и весьма разнообразного материала исследований стройной системы хирургического лечения грыж, соответствующей современному уровню медицинской науки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.