Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ и образованием в почках и мочевых путях камней. Риск развития МКБ и уролитеаза по данным различных авторов составляет 5—10%, а наиболее тяжелой формой заболевания является коралловидный нефролитиаз, частота которого среди всех случаев камней почек может достигать 30% [1].

Впервые метод перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛЛ) был представлен I. Fernström и B. Johansson в 1976 г. [2], а в 1985 г. W. Segura [3] доложил об опыте 1000 процедур перкутанного удаления камней. В этом же году представлен и первый опыт проведения данной операции в России [4].

По мере появления других методов лечения МКБ, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретерореноскопия и контактная литотрипсия, показания к ПНЛЛ менялись, но данная методика и в настоящий момент остается основным инструментом в лечении больных с нефролитеазом [5].

Изначально пациенты с показаниями к удалению камня направлялись на открытую хирургию, однако с 2012 г. метод ПНЛЛ был определен как вмешательство выбора при коралловидных и крупных камнях [6, 7].

По мере развития технологии с целью снижения количества осложнений с сохранением эффективности полного удаления камней были введены миниатюрные инструменты, проведены исследования, касающиеся позиционирования пациента и методов визуализации [8, 9].

Наибольшие изменения на всех этапах становления методики коснулись выбора метода навигации, применяемого как на этапе планирования доступа, так и интраоперационно для его осуществления [10].

В настоящее время лечение больных с МКБ занимает более 30% работы урологического отделения [11, 12]. Поддержание актуальной информации о существующих методиках вмешательства, о последних достижениях в технике планирования и навигации, а также других способов повышения эффективности и безопасности данного вмешательства имеет огромное значение. Информация об актуальных методах планирования и осуществления чрескожного доступа позволит спланировать работу в урологическом отделении с учетом материально-технической и экспертной базы.

Сбор информации. Для этого обзора мы провели поиск в базах данных PubMed и eLibrary с использованием ключевых слов «percutaneous nephrolithotomy», а также «чрескожная/перкутанная нефролитолапаксия» и «чрескожная/перкутанная нефролитотрипсия» в сочетании со словами «visualization», «new techniques» и «визуализация», «новые методы». Глубина поиска составила 8 лет (статьи, опубликованные с 2012 г. по настоящее время). Были оценены проспективные и ретроспективные исследования, метаанализы и обзоры, написанные на русском и английском языках. В соответствующих критериям поиска и важных статьях были дополнительно проанализированы списки литературы с последующим изучением цитируемых статей. «Ручной» отбор проводился двумя авторами (М.Ю. Мурушиди и Д.Г. Королев) с последующей оценкой окончательного списка А.В. Колсановым. Статьи с информацией, удовлетворяющей критериям поиска, были обработаны и легли в основу обзора.

Положение пациента. Положение пациента оказывает важное влияние на формирование доступа к почке и при выборе метода навигации [13—16]. С одной стороны, положение пациента на столе должно удовлетворять потребности хирурга к формированию безопасной трассы, с другой стороны, от положения пациента на столе с учетом длительности вмешательства зависят работа сердечно-сосудистой системы и качество вентиляции легких пациента во время процедуры [17, 18].

Существуют три основных варианта положения пациента на операционном столе при проведении ПНЛЛ: лежа на животе, лежа на спине и латеральное положение. Преимущества и недостатки позиции лежа на животе против лежа на спине при ПНЛЛ являются предметом многочисленных дискуссий урологического сообщества. Положение лежа на животе в настоящее время считается стандартным. К преимуществам такого положения относятся более простая идентификация анатомии почки, более простой выбор подходящего места пункции за счет более широкой площади поверхности для чрескожного доступа, меньший риск поражения органов брюшной полости [19—22].

В то же время основная проблема, связанная с положением на животе, — это анестезиологическая безопасность. При положении лежа на спине анестезиологу легче управлять пациентом, снижается риск развития сердечно-сосудистых и респираторных осложнений; кроме того, нет необходимости перемещать пациента после начальной установки ретроградного катетера мочеточника, что сокращает время операции, а следовательно, и анестезиологического пособия [23].

Однако M. Siev и соавт. [24], рассмотрев проблемы с дыханием при анестезиологическом пособии у пациентов в различных положениях, пришли к выводу, что больные с ожирением имеют более высокое исходное пиковое давление на вдохе независимо от положения. Таким образом, в работе показано, что положение лежа на животе не влияет на пиковое давление на вдохе и остается безопасным вариантом [24].

В то же время важными недостатками положения лежа на спине являются ограниченная площадь поверхности для прокола, увеличенное расстояние от кожи до почки и потенциальный риск травмирования внутренних органов и сосудов [25].

В недавнем метаанализе D. Yuan [26], включающем 6881 пациента из 6 рандомизированных контролируемых исследований и 7 простых ретроспективных исследований, было выявлено несколько преимуществ положения лежа на спине над положением лежа на животе. Самым очевидным преимуществом было сокращение средней продолжительности операции (разница средневзвешенных показателей — РСВП 18,27 мин; 95% доверительный интервал — ДИ от –35,77 до –0,77; p=0,04) без влияния, однако, на продолжительность пребывания пациента в стационаре, а также меньшее количество кровотечений, потребовавших переливания крови (РСВП 0,73; 95% ДИ от 0,56 до 0,95; p=0,02). При этом частота полного удаления камней в группе пациентов с положением на животе была значительно выше (отношение шансов 0,74; 95% ДИ от 0,65 до 0,84; p<0,00001) [26].

Проведение операции в латеральном положении, по мнению O. Gofrit и соавт. [27], может преодолеть недостатки двух других положений, в том числе у пациентов с избыточной массой тела. При таком положении оперирующий хирург может использовать все потенциальные места доступа как для положения лежа на животе, избегая при этом его основных недостатков.

Доступ. Наиболее важный этап ПНЛЛ — планирование и осуществление почечного доступа [28—31]. С учетом различных применяемых техник, многочисленных анатомических особенностей в рамках как вариантной анатомии, так и патологических изменений именно осуществление доступа к почке является одним из самых сложных в плане освоения этапов ПНЛЛ [32, 33]. Доступ к почке может быть выполнен как интервенционным рентгенологом как этап операции, так и урологом, имеющим соответствующую квалификацию, непосредственно в ходе вмешательства [34]. И в том, и в другом случае основным критерием успешности операции служит полное удаление камней за одну операцию [35].

Несмотря на то что ряд авторов демонстрируют отсутствие различий между тем, кто осуществляет доступ к почке — интервенционный рентгенолог или уролог, тем не менее, когда доступ к почке осуществляется урологом, в процессе операции у него есть возможность оценить фактическое расположение камня и выбирать доступ к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) с учетом этой информации [36—39].

Исследования показали, что при осуществлении доступа к почке интервенционным рентгенологом эффективность операции в полном удалении камней была несколько ниже, чем у уролога (83,4 и 86,1% соответственно; p=0,1). При этом в группе интервенционных рентгенологов было статистически значимо меньшее количество клинически значимых осложнений, связанных с кровотечением: 4,3% в группе урологов против 2,1% в группе интервенционных рентгенологов (p=0,02) [40]. Наибольшую роль в результатах играют особенности различным методов визуализации [41].

Рентгеноскопический доступ. Самый широко известный метод визуализации при нефростомическом доступе — метод рентгеноскопии. При использовании рентгеноскопии признанной техникой навигации является метод «мишени» или «игольного ушка». Он включает выравнивание оси рентгеноскопического изображения, получаемого при помощи С-дуги или ангиографа, по воображаемой линии относительно желаемой чашечки. Вращение С-дуги подтверждает правильную глубину положения иглы и ее безопасное продвижение к выбранной чашечке [42].

Другой метод навигации при использовании рентгеноскопии — это «триангуляция», при которой с использованием двух известных точек отсчета для определения местоположения третьей неизвестной точки используется биплановая рентгеноскопия [43].

Еще одной методикой, позволяющей уменьшить время, необходимое для пункции почки, а следовательно, и общее время операции, а также уменьшить лучевую нагрузку, является методика монопланарного доступа. Он отличается от бипланарного тем, что используются только рентгеноскопические проекции, поддерживаемые в вертикальной плоскости. N. Hatipoglu и соавт. [44] описывают 200 пациентов, которым в период с 2009 по 2011 г. по данной методике была проведена ПНЛЛ. Среднее время операции, по данным авторов, составило 79,8 мин, при этом среднее время, непосредственно затраченное на пункцию чашки, составило 0,83 мин. Эффективность в полном удалении камней достигала 80,5% по результатам контрольной компьютерной томографии (КТ) на 1-е сутки после операции. При этом авторы описывают только одно (0,5%) клинически значимое осложнение — повреждение толстой кишки. В заключение авторы пришли к выводу, что данный вид рентгеноскопического контроля быстрее, безопаснее, а по эффективности не уступает традиционному методу «мишени» [44].

Еще одним методом, описанным в литературе для уменьшения времени рентгеноскопии при пункции чашечки почки, является техника с использованием математического принципа для определения угла и глубины прокола в положении лежа на животе. G. Sharma и соавт. [45] на примере 150 пациентов и доступом к различным чашечкам в зависимости от расположения камня и с учетом предоперационного планирования докладывают о более чем 95% успеха в полном удалении камней с первой попытки. Авторы отмечают отсутствие клинически значимых осложнений при использовании данной методики [45].

Доступ под контролем ультразвука. УЗИ является безопасным и эффективным методом визуализации при различных вариантах чрескожного доступа. Данный метод универсален — позволяет получать изображения при любом положении пациента, визуализация происходит в реальном времени; кроме того, это самый простой метод с точки зрения оснащенности клиники [46].

Основными недостатками метода являются: двухмерное изображение, высокая зависимость от специалиста, выполняющего исследование, плохая визуализация у пациентов с повышенной массой тела, необходимость тщательной подготовки кишечника при положении пациента лежа на спине [47, 48].

Современные ультразвуковые аппараты обладают возможностью выведения комбинированных трехмерных ультразвуковых изображений, которые способны обеспечить полное представление о длине иглы, ее положении относительно других органов и определение момента ее попадания в целевую чашечку. Li Z. и соавт. [49] описали технику комбинирования предоперационных изображений, полученных при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвуковой навигации. При этом точность позиционирования кончика иглы на фантомных моделях составила ±3,53 мм, среднее время на пункцию чашечки — 6,06 мин.

Недостатком описанного алгоритма под названием «интерактивные ближайшие точки» для совмещения интраоперационных данных УЗИ и предоперационных изображений, полученных при МРТ, являются техническая сложность метода, необходимость наличия опытных техников, в том числе в операционной, плохая визуализация небольших камней. Тем не менее по мере развития технической составляющей ввиду отсутствия лучевой нагрузки и частичной возможности визуализации в реальном времени этот алгоритм, возможно, также будет широко использоваться в предоперационном планировании [49].

Эндоскопический доступ. Эндоскопическая навигация в чистом виде в литературе встречается довольно редко [50—52]. Впервые методика была описана в 1995 г. M. Grasso и соавт. [53] на примере 7 пациентов описывают методику, заключающуюся в эндоскопическом ретроградном доступе в комбинации с пункционным доступом. Все случаи, при которых использовалась данная методика, были технически сложными (крупные коралловидные камни, патологическое ожирение у пациентов, а также камни чашечных дивертикулов). По сообщению авторов, тяжелых осложнений процедуры не отмечалось, среднее время, затраченное на пункцию чашечки, составило <30 мин, во всех случаях был достигнут успех в полном удалении конкрементов [53].

По мере развития технического процесса методика эндоскопического контроля претерпела существенные изменения.

M. Bader и соавт. [54] в 2011 г. на примере 15 пациентов сообщили о применении «всевидящей» иглы, представляющей систему для пункции, оснащенную микрооптикой диаметром 0,6 и 0,9 мм, что позволило вмонтировать ее в иглу внешним диаметром 1,6 мм (4,85 Фр). Использование данной системы позволило полностью удалить камни у всех пациентов без значительных осложнений [54].

В 2013 г. W. Isac и соавт. [55] в сравнительном исследовании стандартной рентгеноскопической и комбинированной эндоскопической и рентгеноскопической визуализации на примере 159 пациентов продемонстрировали значительное сокращение времени рентгеноскопии (среднее время 16,8 мин против 3,2 мин; p<0,001). Кроме того, авторы отмечают значительное уменьшение количества пункций почки, необходимое для создания доступа (1,22 против 1,03; p=0,002). При этом количество кровотечений, потребовавших переливания крови, общее время операции в группах не различались; тем не менее остановка операции в связи с кровотечением в группе, в которой применялась только рентгеноскопия, наблюдалась на 8% чаще, чем при комбинированной эндоскопической и рентгеноскопической визуализации (p=0,02) [55].

Еще одним методом формирования доступа к почке является техника, описанная T. Kawahara и соавт. [56]. Она заключается в использовании пункционного проводника, который проводится через канал уретероскопа в нужную чашечку под контролем глаза, после чего чрескожная пункция осуществляется изнутри ЧЛС. Данным способом авторами были прооперированы два пациента; у обоих удалось полностью удалить все камни, при этом не было зафиксировано тяжелых осложнений. Общее время операции составило 160 и 135 мин, а время, необходимое на осуществление доступа к почке, — 48 и 37 мин соответственно [56].

Доступ с использованием дополненной реальности (iPad-управляемый доступ). Одним из методов навигации при ПНЛЛ, обусловленных развитием техники, стал метод дополненной реальности с использованием маркеров и планшета iPad. Суть его заключается в том, что на основе изображений предоперационной КТ создается трехмерная модель почек и окружающих тканей, которая транслируется на iPad. На нем виртуальная анатомия, полученная при помощи трехмерных моделей компьютерного томографа, соотносится с реальной анатомией. Врач выбирает «идеальное» место пункции и трассу иглы, и эти данные затем «накладываются» на изображение в реальном времени, получаемое камерой планшета. Преимущества метода состоят в относительной простоте оборудования, безопасности и эффективности метода в полном удалении камней почки [57, 58].

Еще один программно-технический комплекс с использованием дополненной реальности полностью российской разработки — «Автоплан» [59]. Данная система навигации представляет очки дополненной реальности, набор специальных датчиков и программный модуль, позволяющий совмещать изображения, в том числе трехмерные модели с реальным изображением; кроме того, программный пакет комплекса включает модули, позволяющие проводить предоперационную оценку, изображений, полученных при помощи КТ или МРТ, и автоматически загружать их в систему дополненной реальности [60].

Данный программно-технический комплекс был успешно применен при планировании и проведении операций на печени [61], и в настоящий момент ведется разработка и апробация комплекса для применения его для формирования почечного доступа при ПНЛЛ.

Доступ под контролем КТ. При использования данного метода компьютерно-томографические изображения получаются при помощи ангиографической установки (плоскодетекторная КТ). На основе полученных изображений строится трехмерная модель почек и ЧЛС, выбираются точка пункции чашечки, точка пункции на коже пациента и строится навигационная трасса доступа. После проведения всех расчетов область пункции указывается лазерной меткой, а виртуальная трасса пункции накладывается на рентгенологическое изображение. M. Ritter и соавт. [62] доложили о 27 доступах с использованием данной системы. Успех в удалении всех камней был достигнут в 89% случаев, при этом авторы отмечают, что все пациенты были с технически сложным доступом, обусловленным анатомическими особенностями. Серьезных осложнений зафиксировано не было, однако лучевая нагрузка и время, необходимое для пункции, были больше, чем при стандартном рентгеноскопическом доступе [62—64].

Заключение

При планировании доступа к почке основная задача внедрения новых методик и оптимизации имеющихся — это либо повышение точности и, как следствие, эффективности в удалении всех камней почки, либо снижение количества осложнений, времени операции, лучевой нагрузки [65, 66].

Оптимальным является достижение всех этих целей, однако необходимо принимать во внимание высокую зависимость от квалификации специалиста при использовании любой навигационной методики. В большинстве случаев чем более сложная система навигации используется, тем «круче» кривая обучения данной методике и в большей степени положительные моменты ее использования зависят от опыта врача и технической подготовленности команды. Применение оптимальных, с учетом технической подготовленности и опыта, методов навигации, возможность выбора метода визуализации с учетом клинической ситуации и комбинирования различных методов могут обеспечить 100% успех в удалении всех камней почек, а также сделать методику безопасной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.