Введение
Абдоминальная боль — основной и ведущий симптом хронического панкреатита [1]. Современная патофизиологическая концепция болевого синдрома при хроническом панкреатите рассматривает его возникновение как результат взаимодействия иммунной и нервной систем с наличием подтвержденной внутрипротоковой гипертензией [2]. Морфологами доказано, что ведущую роль в патогенезе болевого синдрома, таких осложнений, как дуоденальная дистрофия, нарушение билиарной проходимости, играет массивный фиброз паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) с перестройкой ацинарного и межуточного компонента, деформацией и эозинофильной инфильтрацией нервных волокон, протоковой системы [3]. Соответственно, иссечение измененных тканей является методом выбора в лечении данной категории пациентов [4]. В то же время количество послеоперационных осложнений после резекционных вмешательств в панкреатодуоденальной области остается высоким и достигает 35%. Ряд таких грозных осложнений, как некроз двенадцатиперстной кишки, несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза, кровотечения из зоны анастомоза, связаны с нарушением кровоснабжения оставшейся паренхимы ПЖ или двенадцатиперстной кишки [5]. В то же время ПЖ относится к органам с хорошо развитой системой кровообращения. Резекционные вмешательства на ней нередко сопровождаются значительной кровопотерей [6], требующей переливания компонентов крови, что ведет к существенному подорожанию лечения. Особенно актуален данный вопрос в случае, если хирург встречается с редкой или аномальной структурой сосудистого русла панкреатодуоденальной области, что для артерий верхнего этажа брюшной полости весьма характерно.
Цель исследования — изучить анатомическую изменчивость артериального русла панкреатодуоденальной области, описать редкие и аномальные варианты экстраорганных артерий ПЖ.
Материал и методы
Материалом для исследования экстраорганных артерий двенадцатиперстной кишки и ПЖ послужили 42 анатомических комплекса органов верхнего этажа брюшной полости с участком (около 30 см) тощей кишки и брюшной аортой до бифуркации. При аутопсии органы брюшной полости осматривали, определяли форму и размер ПЖ. Только после этого осуществляли забор комплекса в отсутствия органической патологии органов живота. Работа выполнена на биологическом материале архива кафедры анатомии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, полученном из патологоанатомического отделения ГБУ РО ОКБ и бюро судебно-медицинской экспертизы Рязани в период с 2003 по 2008 г. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.
Изучали артериальное сосудистое русло панкреатодуоденальной области в целом и отдельно головки и тела ПЖ. Исследовали ход магистральных, экстра- и интраорганных артерий, участвующих в кровоснабжении ПЖ и двенадцатиперстной кишки, межартериальные анастомозы, варианты кровоснабжения панкреатодуоденальной области и ПЖ, сосудистые аномалии.
Артерии ПЖ и панкреатодуоденальной области изучали методом препарирования, с предварительной инъекцией сосудов двумя способами: модифицированной массой Тейхмана-Тихонова [7], состав смеси: акриловая краска (данная краска хорошо полимеризуется и не разрушается от воздействия 10% раствора формалина) — 25,0 г, зубной порошок — 100,0 г, бензин — 200—250 мл.
Второй способ — инъекционной массой по методике, предложенной Р.М. Рагимовым и Г.С. Гусейновым (2007) [8], состоящей из Автогерметик-прокладки (производство ОАЗ «Казанский завод синтетического каучука»), полностью растворенной в бензине АИ-95. Перед проведением инъекции комплекс подвергали первичной препаровке без предварительной фиксации, выделяли начальные отделы магистральных артерий верхнего этажа брюшной полости (чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) с последующей герметизацией системы (рис. 1, а—в). Проводили контрольное промывание системы шприцем Жане с проверкой на герметизацию. По необходимости накладывали дополнительные зажимы или прошивали брыжейку тонкой кишки. После этого изготавливали наливочные массы Тейхмана-Тихонова или Рагимова-Гусейнова до вязкости силикатного конторского клея. Инъекцию наливочной массой осуществляли 20-миллиметровы шприцем, которым заменяли шприц Жане, до ощущения сопротивления движению поршня (рис. 1, г). Затем препарат с оставшимися инструментами укрепляли на стекле или фанерной доске и погружали в холодный 7—10% раствор формалина до застывания массы на 3 сут. По истечении указанного периода все зажимы снимали, раствор формалина меняли и препарат выдерживали еще 2 нед для окончательной фиксации. В дальнейшем следовал этап финальной препаровки с дополнительной окраской артерий красной акриловой краской.
а — выделение брюшной аортыс отсечением дистального отдела тотчас ниже почечных артерий; б — выделен чревный ствол, общая печеночная, левая желудочная и селезеночная артерии (1 — левая желудочная артерия лигирована; 2 — наложен зажим на собственную печеночную артерию); в — герметизация верхней брыжеечной артерии в месте входа последней в корень брыжейки тонкой кишки; г — введение холодной инъекционной массы Р.М. Рагимова.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования установлено, что в кровоснабжении панкреатодуоденальной области принимают участие передняя и задняя панкреатодуоденальные артериальные дуги [9], образованные, соответственно, анастомозом передней верхней панкреатодуоденальной артерии с передней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии и задней верхней панкреатодуоденальной артерии с задней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии. От сформированных артериальных дуг отходят вторичные ветви, непосредственно питающие паренхиму ПЖ и стенку двенадцатиперстной кишки (рис. 2, а, б). В 100% исследуемых комплексов нами наблюдалась органная артерия, описанная в зарубежной и отечественной литературе как дорсальная панкреатическая артерия [9], разветвляющаяся по задней поверхности тела ПЖ (рис. 2, в), но имеющая различные магистральные источники. В классическом варианте своей топографии (98% наблюдений) данная артерия проходит по задней поверхности тела ПЖ, образуя дистальную (левую) границу слабо васкуализированной зоны в области перешейка и в нижней трети или в проекции нижнего края тела ПЖ дихотомически делится на свои конечные ветви: предпанкреатическую и нижнюю панкреатическую артерии [9].
а — задняя панкреатодуоденальная дуга; б — передняя панкреатодуоденальная дуга; в — дорсальная панкреатическая артерия (1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — дорсальная панкреатическая артерия); г — атипичный ход дорсальной панкреатической артерии (вид на переднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы: 1 — селезеночная артерия; 2 — дорсальная панкреатическая артерия; 3 — большая панкреатическая артерия; 4 — нижняя панкреатическая артерия).
Однако следует остановиться на атипичном варианте хода дорсальной панкреатической артерии, важным с клинической точки зрения. В единственном из изученных нами препаратов данная артерия, начинаясь в типичном месте от интрапанкреатической части селезеночной артерии, проходила кпереди от главного протока ПЖ в глубине паренхимы тела ПЖ, разделяясь на конечные ветви по нижнему краю ПЖ. Топография предпанкреатической и нижней панкреатической артерии не изменялась (рис. 2, г).При выполнении дренирующих или резекционных операций на ПЖ при хроническом панкреатите всегда широко обнажают и вскрывают главный проток ПЖ, что при атипичном прохождении дорсальной панкреатической артерии спереди от протока и приводит к ее неизбежному повреждению. Возникает неожиданное артериальное кровотечение. Справиться с последним можно коагуляцией и лигированием основного ствола дорсальной панкреатической артерии по верхнему краю ПЖ в месте ее отхождения от селезеночной артерии.
Кроме описанных артерий панкреатодуоденальной области и ПЖ в единичных комплексах нами выявлен ряд дополнительных артерий, не описанных в международной анатомической номенклатуре, наличие которых может существенно повлиять на ход и результаты оперативного вмешательства. В частности, в двух комплексах (5%) выявлены две артерии (неназванная артерия — arteria innominata) [9], берущие начало в бассейне гастродуоденальной артерии и направляющиеся далее влево по передней поверхности головки ПЖ в дистальном направлении. При этом в данных комплексах гастродуоденальная артерия в области своего устья образовывала своеобразную «гусиную лапку». Центральную часть «гусиной лапки» занимал основной ствол гастродуоденальной артерии, вправо направлялась задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, влево — arteria innominata.
Arteria innominata I входила в состав «гусиной лапки», затем проходила непосредственно по верхнему краю головки и тела ПЖ. На протяжении «примерно в средней трети длинника сосуда» данная артерия анастомозировала с arteria innominata II (рис. 3, а). Аrteria innominata II начиналась от основного ствола передней верхней панкреатодуоденальной артерии, дистальнее «гусиной лапки», проходила в верхней трети передней поверхности головки ПЖ, ближе к верхнему краю, давая короткую анастомотическую ветвь к arteria innominata I, далее направлялась влево и вниз, теряясь в паренхиме тела ПЖ в центральных отделах передней поверхности, в проекции протока ПЖ (см. рис. 3, а).
В одном (2%) комплексе arteria innominata начиналась от основного ствола гастродуоденальной артерии, проходила по передней поверхности ПЖ, на границе средней и верхней трети, направляясь дистально и вниз, давая вверх анастомотическую ветвь к дорсальной панкреатической артерии, сливаясь с нижней панкреатической артерией (рис. 3, б). В одном (2% случаев) препарате выявлено так называемое ушко ПЖ, представляющее собой, по данным H. Nagai (2003) [10], рудиментарное образование эмбриональной желудочковой доли ПЖ. Под «ушком» по верхнему краю ПЖ проходила общая печеночная артерия, которая на 1,0 см правее от «ушка» отдавала гастродуоденальную артерию (рис. 3, в, г). Пересечение данного рудиментарного образования при хирургической операции может привести к повреждению крупного артериального ствола верхнего этажа брюшной полости и мощнейшему артериальному кровотечению.
а, б — варианты топографии arteria innominata: а — arteriae innominata, 1-й вариант (1 — общая печеночная артерия; 2 — гастродуоденальная артерия; 3 — arteria innominata I; 4 — продолжение основного ствола гастродуоденальной артерии; 5 — задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — arteria innominata II); б — arteria innominata, 2-й вариант (1 — общая печеночная артерия; 2 — селезеночная артерия; 3 — гастродуоденальная артерия; 4 — дорсальная панкреатическая артерия; 5 — arteria innominata; 6 — анастомоз arteria innominata с дорсальной панкреатической артерией; 7 — анастомоз arteria innominata с нижней панкреатической артерией); в, г — положение общей печеночной артерии под «ушком» поджелудочной железы: в — вид со стороны тела поджелудочной железы; г — вид со стороны головки поджелудочной железы: 1— «ушко» поджелудочной железы; 2 — общая печеночна артерия; 3 — гастродуоденальная артерия.
Заключение
Выявленная по результатам проведенного исследования анатомическая изменчивость в строении артериального бассейна панкреатодуоденальной области и поджелудочной железы имеют большое значение при хирургических вмешательствах в данной области для профилактики и борьбы с интраоперационными геморрагическими осложнениями.
Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Н.А. Пронин, А.В. Павлов. Сбор и обработка материала — Н.А. Пронин. П.В. Тараканов, Е.А. Дронова. Статистическая обработка — Н.А. Пронин, П.В. Тараканов. Написание текста — Н.А. Пронин, А.В. Павлов. Редактирование — А. В. Павлов, А.А. Натальский.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.