Развитие высокотехнологичной медицины привело к разработке надежных прецизионных методов коррекции при осевых деформациях голеней и значительному росту количества подобных операций в последнее 10-летие. Выявлено, что даже при малых варусных деформациях в коленном суставе имеется диспластический процесс. В связи с этим особую актуальность приобретает оперативное лечение диспластического варусного синдрома с учетом анатомических и эстетических критериев [1].

Малые осевые деформации нижних конечностей до 15° при пропорциональном строении тела в современной анатомии рассматриваются как вариант нормы, однако такие деформации могут характеризоваться пациентами как значительный косметический дефект (рис. 1).

Рост количества пациентов, заинтересованных в устранении подобных дефектов, вызывает интерес у занимающихся ортопедией специалистов к таким пограничным деформациям. Большая часть современных авторов полагают, что небольшие деформации оси конечностей являются вариантом анатомической нормы, а их коррекцию относят к эстетическому разделу ортопедии [2, 3]. Так, А.А. Артемьев в данной ситуации считает некорректным даже использование термина «деформация», рекомендуя применение таких терминов, как «кривизна» или «искривление».

Однако имеющиеся анатомические нарушения, находящиеся на грани нормы и патологии, с течением времени могут приводить к снижению компенсаторных способностей организма и нарушению адаптационно-приспособительных механизмов, что приводит к эформированию патологического процесса [4].

Нашим коллективом была представлена гипотеза о диспластическом характере малых деформаций оси нижних конечностей.

Понятие «дисплазия коленных суставов» охватывает все виды недоразвитий без учета их структурных особенностей и степеней. Большую работу по изучению дисплазий коленных суставов провел Б.И. Сименач [5], представивший условную классификацию дисплазий. Согласно его классификации, дисплазию коленных суставов можно разделить на симптомы, диспластические синдромы и заболевания, вызванные дисплазией.

По классификации Б.И. Сименача [6], вальгусная или варусная деформация коленного сустава является выражением синдрома деаксации, к основным проявлениям которого относят деформации в коленном суставе преимущественно во фронтальной плоскости, вследствие чего отмечается уменьшение высоты одного из мыщелков (гипокондилия). Синдром деаксации — это проявление дисплазии на донозологической стадии. Отклонение во фронтальной плоскости часто сопровождается патологической ротацией и торсией. Разработка методов высокоточной коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей, несомненно, важна, поскольку данные деформации носят косметический характер и могут приводить к артрозу коленных суставов.

Цель исследования — обосновать диспластический характер малых осевых деформаций голеней, определить критерии диагностики диспластического варусного синдрома нижних конечностей и тактику его лечения.

Дизайн исследования основан на ретроспективном анализе клинических, рентгенологических и фотопараметрических данных пациентов, которым проводилась оперативная коррекция малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием аппарата Илизарова.

С 2005 по 2018 г. нами были прооперированы 537пациентов с диагнозом диспластическая варусная деформация голеней, выполнено 1074 остеотомий большеберцовых костей. Для достижения поставленной цели случайным образом были выбраны и исследованы клинические, рентгенологические и фотопараметрические данные 160 пациентов различного возраста, мужчин и женщин, с диагнозом варусная деформация голеней. Им было произведено 320 остеотомий большеберцовых костей. Остеотомию выполняли на уровне проксимальных метафизов большеберцовых костей с фиксацией аппаратом Илизарова и дозированным исправлением имеющейся деформации в послеоперационном периоде. Среди пролеченных пациентов были 137 (85,63%) женщин и 23 (14,37%) мужчины. Минимальный возраст больных составил 18 лет, максимальный — 50 лет; средний возраст — 33,2 года.

До оперативного вмешательства всем пациентам производили рентгенографию голеней с захватом коленных суставов в прямой проекции. Отклонение оси голени измеряли как угол между осью большеберцовой кости и перпендикуляром, опущенным к линии плоскости суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости [7]. В индивидуальном порядке пациентам устанавливали распределение нагрузки на коленный сустав [8].

При оценивании дисплазии коленных суставов применяли систему «3 углов и 4 симптомов», разработанную Б.И. Сименачем и соавт. в 1981 г. (рис. 2).

В ходе работы производили замеры углов раскрытия щели сустава с медиальной и латеральной сторон; определяли угол стояния головки малоберцовой кости.

При изучении рентгенограмм оценивали следующие симптомы:

— «скоса» (один из мыщелков большеберцовой кости образует угол, открытый кверху, с другим мыщелком, расположенным параллельно базисной линии);

— «террасы» (мыщелки расположены параллельно, но на разных уровнях);

— «пирамиды» (оба мениска наклонены кнаружи за счет опущения их наружных отделов);

— «фаски» (на суставной поверхности мыщелка имеется впадина со склерозированным дном).

Кроме того, производили измерение уровня скоса суставной площадки медиального мыщелка большеберцовой кости. Несомненно, данный диагностический критерий важен в выявлении дисплазии. Скос определяется на рентгеновских снимках как наличие двух контуров суставной поверхности. Устанавливали расстояние от вышележащего до нижележащего контура. Проводили антропометрические исследования пациентов, включающие измерение роста, длины и окружности голеней, расстояния между мыщелками бедер. Наружную торсию голени определяли как угол отклонения продольной оси стопы от сагиттальной плоскости при установке коленных суставов с ориентацией надколенников строго фронтально. Пациентам предлагалось выполнить автоматизированную диагностику стопы [9]. Проводили фотопараметрическую компьютерную визуализацию антропометрического статуса в стандартном положении (пациент находится в вертикальном положении, лодыжки сомкнуты, коленные суставы максимально разогнуты, вес тела равномерно распределен на обе нижние конечности), по результатам которой производили компьютерное моделирование планируемого результата (рис. 3, а,

б). Аппараты внешней фиксации подбирали в соответствии с антропометрическими данными пациентов.

Оперативное лечение выполняли в 1 этап на 2голенях.

В послеоперационном периоде активизацию пациентов производили в максимально ранние сроки. В зависимости от вида обезболивания и общего состояния пациента активизация начиналась через 12—24 ч с постепенным возрастанием нагрузок со 2—3-х суток. Начало коррекции планировали индивидуально с учетом возрастных и физиологических особенностей пациента. В среднем коррекцию начинали с 7-х суток с момента проведения операции.

После завершения коррекции производили контрольную фотопараметрическую компьютерную визуализацию антропометрического статуса и контрольный рентгенологический снимок с целью определения состояния осей голеней. При получении запланированного результата аппараты переводили в режим фиксации. Через 3—4 нед фиксации производили рентгенографию для определения степени созревания костного регенерата. При положительном результате клинической пробы (отсутствие подвижности в зоне регенерата) аппараты внешней фиксации последовательно демонтировали с разницей во времени в2 дня. В период реабилитации пациентам было рекомендовано ограничить физические нагрузки; ходить на костылях до 10 дней; исключить занятия спортом до 6 мес; постоянно выполнять ЛФК с целью восстановления мышц нижних конечностей.

Варусная деформация оси голени у обследованных пациентов в среднем составила 10,6±2,88°.

По медиальной стороне величина угла раскрытия щели сустава в исследованной выборке была от 3,6 до 18,1°, а его среднее значение — 9,9±3,12°.

В соответствии c полученными результатами средняя величина угла раскрытия суставной щели с латеральной стороны составила 7,05±1,66°.

На рентгенограммах были выявлены разные виды симптомов: «скоса» в 97,7%, «террасы» в 26,2%, «пирамиды» в 7%, «фаски» в 52,1% случаев. У пациентов с варусной деформацией суставная площадка медиального мыщелка была скошенной в переднезаднем направлении в 100% рентгенограмм. У 96,9% пациентов отмечалась наружная торсия правой голени со средним показателем 17,29°, у 85% пациентов — левой голени со средним показателем 17,58°.

По данным, полученным в ходе лечения, были определены следующие показатели: срок коррекции в среднем составил от 4 до 34 (14,7±4,41) дней, что объясняется различной величиной кривизны голеней; срок фиксации в среднем — от 22 до 89 (34,8±8,41) дней, что обусловливалось возрастом пациентов, степенью физической активности и индивидуальными особенностями организма. Общий срок лечения в среднем составил от 44 до 109 (56,8±8,5) дней.

По окончании лечения его результат оценивали с учетом субъективных и клинических данных:

— отличный: пациент полностью удовлетворен коррекцией, достигнут запланированный результат, осложнения отсутствовали;

— хороший: пациент удовлетворен коррекцией, достигнут запланированный результат, отмечались осложнения, устраненные консервативным путем;

— удовлетворительный: пациент не в полной мере удовлетворен коррекцией, запланированный результат достигнут, но в процессе лечения возникли осложнения, потребовавшие дополнительного оперативного лечения;

— неудовлетворительный: пациент не удовлетворен коррекцией, запланированный результат не достигнут, в процессе лечения возникли осложнения, которые были разрешены оперативным путем.

Зафиксированы следующие результаты лечения: отличный — 92 (57,5%) пациента; хороший — 50 (31,25%); удовлетворительный — 8 (5%); неудовлетворительный — 0.

В процессе лечения у 11 (6,88%) пациентов были обнаружены осложнения: у 8 (5%) человек воспаление мягких тканей вокруг спиц, купированное консервативными методами, у 3 (1,8%) больных перелом спиц, что потребовало их перепроведения и перемонтажа аппарата Илизарова.

Клинический пример пациентки, прошедшей лечение по коррекции диспластической варусной деформации, представлен на рис. 4 и

5.

В 2010 г., на основании полученных ранее данных, мы предложили ввести понятие диспластического варусного синдрома коленного сустава [10], который включает следующие симптомы:

— варусная деформация голеней;

— сагиттальный скос внутреннего мыщелка большеберцовой кости;

— наружная торсия голени;

— наличие одного или нескольких рентгенологических симптомов (фронтального «скоса», «пирамиды», «террасы», «фаски»).

Результаты проведенной работы позволяют сформулировать более точное определение диспластического варусного синдрома коленного сустава как диспластического варусно-торсионного синдрома.

Таким образом, выявлено, что даже при небольших осевых деформациях нижних конечностей в коленных суставах наблюдаются анатомические изменения, соответствующие диспластическому процессу, что определяет подобные искривления не только как косметический недостаток, но и как патологическое состояние. Поэтому мы рекомендуем квалифицировать малые осевые деформации нижних конечностей не только как эстетическую проблему, но и как диспластические деформации коленных суставов, что точнее характеризует их суть как донозологическую стадию патологического процесса. И даже несущественное отклонение оси нижних конечностей является одним из факторов риска более раннего развития дегенеративных заболеваний суставов нижних конечностей за счет неравномерного распределения нагрузки в коленных суставах.

С учетом вышесказанного коррекцию варусных деформаций нижних конечностей следует проводить с учетом диспластического характера деформации, она является не столько косметическим вмешательством, сколько лечебно-профилактическим воздействием.

При оценке рентгенограмм пациентов по системе «3 углов и 4 симптомов» было выявлено, что у абсолютного их большинства даже при небольших осевых деформациях нижних конечностей в коленных суставах имеются один или несколько диагностических критериев, указывающих на диспластический характер заболевания.

Выполняемая методика лечения диспластических варусных деформаций нижних конечностей дает возможность нормализовать оси нижних конечностей с наименьшей травматичностью.

Нормализация оси нижних конечностей в ортопедической косметологии сегодня должна не только рассматриваться как устранение косметического дефекта, но и являться одним из факторов профилактики дегенеративных заболеваний коленных суставов. Применение представленной методики существенно снижает сроки нетрудоспособности без отрицательного влияния на эстетический и биомеханический результаты.

Использование компьютерного моделирования и фотопараметрической компьютерной визуализации промежуточных и конечных результатов лечения значительно повышает точность коррекции по сравнению с альтернативными методами и дает возможность говорить о разработанной методике как высокоточной прецизионной ортопедической коррекции. Все перечисленные характеристики делают ее методом выбора при коррекции малых осевых деформаций коленных суставов любой этиологии, в том числе диспластического генеза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Баринов Александр Сергеевич — к.м.н., врач травматолог-ортопед, старший научный сотрудник лаборатории моделирования патологии отдела клинической и экспериментальной хирургии ГБУ «Волгоградский научный медицинский центр»; e-mail: info@rucosm.com

Воробьев Александр Александрович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; заведующий отделом экспериментальной и клинической хирургии ГБУ «Волгоградский научный медицинский центр»; Президент Всероссийской ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ

Алборов Алан Цараевич — врач травматолог-ортопед ГБУ «Волгоградский научный медицинский центр»

Баринова Екатерина Аркадьевна — к.м.н., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России