Лечение псевдомиксомы брюшины. (Обзор литературы и клинический случай)

Псевдомиксома брюшины (ПМБ) представляет собой редкое заболевание, характеризуется накоплением значительного количества муцинозного содержимого в брюшной полости. Чаще всего ПМБ ассоциируется с первичными муцинозными опухолями аппендикса, но также может возникать при опухолях яичников, толстой кишки или желудка. Заболевание развивается вследствие разрыва капсулы первичной опухоли, что приводит к распространению муцинпродуцирующих клеток по брюшной полости и образованию множественных муцинозных отложений на поверхности внутренних органов. Термин «псевдомиксома брюшины» был впервые введен Вертом в 1884 г., заболеваемость в настоящее время составляет 1—2 случая на 1 млн человек в год [1], средний возраст пациентов — 53 года, заболевание чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 11:9) [2].

Клиническая картина ПМБ часто неспецифична и включает такие симптомы, как увеличение живота в объеме, боли в брюшной полости, появление асцита, наличие опухолей яичников, признаки кишечной непроходимости или симптомы, схожие с аппендицитом. Первичным диагностическим исследованием является ультразвуковая диагностика (УЗИ), после которой обычно проводится компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и малого таза. Однако в большинстве случаев диагноз ПМБ не удается установить на этапе предоперационной оценки и заболевание обнаруживается случайно во время хирургического вмешательства [3]. Сывороточные онкомаркеры, такие как CA 19-9 и раково-эмбриональный антиген (РЭА), могут использоваться как для диагностики, так и для прогностической оценки [2].

Стандартные рекомендации по лечению ПМБ отсутствуют, однако золотым стандартом на сегодняшний день считается проведение полной циторедуктивной хирургической операции с последующей гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (от англ. Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy — HIPEC) [4, 5]. Лечение ПМБ требует междисциплинарного подхода с участием гинекологов, онкохирургов, радиологов, химиотерапевтов и патологоанатомов.

Мы представляем клинический случай успешного лечения пациентки с ПМБ, которой была выполнена полная хирургическая циторедукция с последующей HIPEC. Насколько нам известно, данный случай является одним из немногих опубликованных в Беларуси и Российской Федерации, что подчеркивает редкость этой патологии и применяемых методов лечения, а также способствует повышению осведомленности медицинских работников. В период с 2014 по 2024 г. в Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова было пролечено 14 пациентов с ПМБ, из которых у 7 проведена хирургическая циторедукция с последующей HIPEC. Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует успешный подход к лечению этой патологии.

В клинику поступила пациентка К., 58 лет, общее состояние по шкале ECOG — 0. Первоначальный диагноз «первичная перитонеальная карцинома III стадии» был установлен после диагностической лапароскопии, проведенной 29.09.23 в онкологическом стационаре по месту жительства. Индекс перитонеального канцероматоза (PCI) составил 14. В последующем проведено 6 курсов системной полихимиотерапии, последний из которых был завершен 08.02.24.

При поступлении в центр были пересмотрены гистологические препараты опухоли, полученные в ходе лапароскопической операции, и установлен диагноз муцинозной карциномы с распространением по типу псевдомиксомы брюшины. По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривенным болюсным контрастированием в брюшной полости, определяются скопление жидкости низкой плотности в околопеченочном, околоселезеночном пространствах, малом тазу; метастазы по брюшине, в том числе сливного характера в большом и малом сальнике, по брюшине боковых каналов. В остальном органы грудной клетки, брюшной полости, малого таза без особенностей, лимфатические узлы на уровне сканирования не увеличены, костно-деструктивных, остеобластических изменений не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости и малого таза.

Метастазы по брюшине и скопление жидкости в брюшной полости и малом тазу: а – стрелки (сверху вниз соответственно) — метастазы в малом сальнике и по левому боковому каналу, скопление жидкости в околоселезеночном пространстве; б — стрелка — метастазы по правому боковому каналу; в — стрелки — метастазы в большом сальнике; г — мультипланарная реконструкция во фронтальную плоскость. Стрелки — метастазы в большом сальнике.

Биохимические анализы показали нормальные уровни CA 125 (14,27 Е/мл, CA 19-9 (14,09 Е/мл) и РЭА 2,01 нг/мл. На основании клинических и лабораторных данных установлен предварительный диагноз муцинозной опухоли яичников, который был основан на следующих факторах: результаты визуализирующих методов, отсутствие явных признаков вовлечения червеобразного отростка. Тем не менее во время интраоперационной ревизии с учетом обнаружения распространенного муцинозного компонента по брюшине и интактного морфологически яичника, а также после гистологической верификации диагноз был скорректирован. В пользу аппендикулярного происхождения свидетельствовали микроскопические изменения в червеобразном отростке, несмотря на его внешне неизмененный вид.

Таким образом, дооперационная диагностика исходила из доступных клинических и визуальных данных, а окончательный диагноз установлен на основании интраоперационных находок и морфологического исследования, cT3cN0M0, IIIC стадия с распространением по типу псевдомиксомы брюшины. Учитывая морфологические особенности опухоли, ее распространенность и предшествующую терапию, на мультидисциплинарном консилиуме принято решение о выполнении циторедуктивной операции по возможности с полной циторедукцией (CC0) и проведением интраперитонеальной гипертермической химиотерапии.

Произведена тотальная лапапаротомия от лонного сочленения до мечевидного отростка. При ревизии органов брюшной полости выявлены опухолевые очаги по правой гемидиафрагме, капсуле печени, поверхности желчного пузыря, захватывающие круглую связку печени. Обнаружено опухолевое поражение большого сальника, который опущен в малый таз и спаян с маткой и придатками в единый опухолевый конгломерат (рис. 2). Дополнительно зафиксированы метастатические изменения по брюшине малого таза и брюшной полости местами сливного характера размером от 10 до 150 мм. Выполнена пангистерэктомия, тазовая перитонэктомия, оментэктомия с резекцией подвздошной кишки в едином блоке. Произведена перитонэктомия правого бокового канала с холецистэктомией, а также аппендэктомия. Осуществлены лимфодиссекция вдоль гепатодуоденальной связки с резекцией малого сальника и стриппинг правой гемидиафрагмы. Удалены метастатические образования с брюшины брыжейки тонкой и толстой кишки. Таким образом, проведена комбинированная операция на органах брюшной полости и малого таза, включающая полную промежуточную циторедукцию (CC0) с удалением всех видимых опухолевых очагов. Выполнение полной циторедукции (CC0) явилось основанием для решения вопроса о присоединении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, так как полное удаление опухоли существенно влияет на дальнейший прогноз и повышает шансы на длительную ремиссию [5]. Для контроля за температурой и обеспечением циркуляции раствора в брюшной полости установлены три дренажа с термодатчиками, после чего проведено ушивание брюшной полости.

Рис. 2. Опухолевый конгломерат в малом тазу.

Затем выполнена внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия с использованием аппарата Thermochem HT-1000. Температура в брюшной полости поддерживалась на уровне 41—42 °C в течение 60 мин. В качестве цитотоксического агента применен цисплатин в дозе 170 мг, что соответствовало 100 мг/м² площади поверхности тела пациента. Общая продолжительность операции составила 9 ч 15 мин, кровопотеря — 1000 мл.

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), достигшее максимума в первые сутки. Впоследствии данные показатели постепенно снизились до нормы, что свидетельствовало о стабилизации состояния функции печени. Уровень мочевины и креатинина достигли своих пиков на 5-е сутки после операции, но оставались в пределах допустимых значений, что свидетельствовало об отсутствии серьезных нарушений функции почек. В дальнейшем показатели нормализовались, подтверждая успешное восстановление функции почек.

Пациентка была выписана на 14-е сутки после операции без осложнений, что свидетельствовало об эффективности ее восстановления.

В патолого-анатомическом отделении были тотально исследованы придатки матки и аппендикс, а также маркированный в операционной материал с брюшины правого бокового канала, брюшины гемидиафрагмы и кармана Моррисона, круглой связки и капсулы печени, малый и большой сальники, фрагменты стенки тонкой кишки, лимфатические узлы ворот печени.

Макроскопически яичники размером 3,0 и 3,5 см в наибольшем измерении со студенистыми наложениями на капсуле, на серозной оболочке маточных труб определяются массы аналогичного вида. Аппендикс длиной 5 см, диаметром 1 см, с очаговым скоплением коллоидных масс на серозной оболочке.

При микроскопическом исследовании очаги опухолевого роста на париетальной и висцеральной брюшине, в большом и малом сальнике, представлены обильными скоплениями внеклеточной слизи со свободно лежащими в ней пластами и кластерами опухолевых клеток призматической и кубической формы с эозинофильной цитоплазмой и овоидными ядрами с дисперсным хроматином, умеренным полиморфизмом, без видимых ядрышек. Фокально по брюшине кармана Моррисона и в большом сальнике определяются железистые структуры карциномы угловатой формы с инфильтрирующим ростом и перифокальной десмопластической реакцией стромы. Определяется очаговое поражение серозной оболочки аппендикса и участков тонкой кишки, слизистая оболочка интактна. Опухолевое поражение яичников ограничено распространением муцинозных масс с пластами опухолевых клеток по их капсуле, вовлечением серозной оболочки маточных труб. Паренхима обоих яичников с белыми телами, склероатрофическими изменениями, без признаков первичной опухоли. В лимфатических узлах ворот печени выявлены метастазы карциномы, представленные бесклеточным муцином (рис. 3 на цветной вклейке).

Рис. 3. Микроскопическое исследование удаленного препарата.

а — массы бесклеточного муцина на серозной оболочке маточной трубы; б — очаг опухолевого роста на капсуле яичника с инвагинацией вглубь паренхимы; в –опухолевый рост на серозной оболочке аппендикса; г — очаг опухолевого роста в большом сальнике; д — опухоль представлена озерами внеклеточной слизи со свободно лежащими в ней пластами опухолевых клеток с признаками умеренной цитологической атипии; е — фокус инфильтрирующего роста (брюшина кармана Моррисона), представленный угловатыми железами с перифокальной десмопластической реакцией стромы; а—е — окраска гематоксилином и эозином; а—в, д — х10; г, е — х20.

При проведении ИГХ-исследования опухолевые клетки экспрессируют CK20, CDx2 и не экспрессируют CK7, WT1, p53 — экспрессия «дикого типа».

С учетом данных инструментальных и лабораторных методов исследования, характера распределения опухолевых масс при интраоперационной ревизии гистологическая картина и иммунофенотип соответствуют муцинозной карциноме с распространением по типу псевдомиксомы брюшины, Grade 2 (WHO Classification of Tumours of Female reproductive organs, 5th Edition, 2020, [6]).

На момент написания статьи, через 6 мес после операции, пациентка находится под наблюдением, признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Диагностика ПМБ представляет определенные трудности из-за разнообразия клинических признаков и симптомов, которые часто приводят к ошибочному диагнозу. Около 50% случаев выявляется случайно, поскольку у части пациентов заболевание протекает бессимптомно; другие пациенты могут предъявлять жалобы на боль в животе, потерю массы тела, тошноту, рвоту или признаки острого аппендицита [5, 7].

Ультразвуковая диагностика затруднена, но ПМБ следует подозревать, если асцитическая жидкость обладает высокой эхогенностью, фиксированными эхогенными перегородками и ламинированным внешним видом (так называемый эффект луковой кожуры), что свидетельствует о концентрическом слоении муцина, характерном для вязкой или желеобразной жидкости [8]. Золотым стандартом визуализации является КТ с контрастным усилением, которая обеспечивает наиболее информативные результаты [9].

У пациентов с ПМБ отмечается широкий спектр неспецифических симптомов. Согласно исследованию J. Esquivel и P. Sugarbaker [10], подозрение на аппендицит является наиболее частым диагностическим предположением (27% случаев), в то время как боль в животе — наиболее распространенный симптом. В их исследовании также отмечается, что у 44% женщин диагноз ПМБ был подтвержден при оценке опухоли яичников. Гистологическая диагностика является ключевым элементом для определения дальнейшего лечения, которое может значительно варьировать в зависимости от стадии заболевания. Основной подход к лечению ПМБ — циторедуктивная операция с целью макроскопического удаления опухоли в сочетании с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией для устранения микроскопических остатков опухоли [11].

Прогноз после выполнения циторедукции и HIPEC во многом определяется патолого-анатомическими и биологическими характеристиками заболевания. Понимание молекулярных механизмов ПМБ способствует развитию персонализированных методов лечения.

В то время как данных об эффективности системной химиотерапии при ПМБ недостаточно, она остается необходимым клиническим подходом при нерезектабельных или рецидивирующих формах заболевания. F. Pietrantonio и соавт. [12] отметили, что режим FOLFOX-4 (5-фторурацил и оксалиплатин) проявляет эффективность и удовлетворительную переносимость у пациентов с нерезектабельной или рецидивирующей ПМБ после стандартного лечения. S.Hiraide и соавт. [13] также показали, что FOLFOX-6, который все чаще используется в клинической практике, может быть как эффективным, так и хорошо переносимым вариантом лечения для таких пациентов.

Оптимальным подходом при лечении ПМБ считается сочетание полной циторедуктивной операции с HIPEC, что может обеспечить значительное улучшение общей выживаемости пациентов. Согласно систематическим обзорам и метаанализам, комбинированное использование циторедукции и HIPEC продлевает выживаемость пациентов, хотя этот метод сопряжен с повышенным риском осложнений [14].

Представлен клинический случай редкого и клинически сложного заболевания псевдомиксомы брюшины, лечение которого было успешно проведено с применением инновационного метода. На момент написания статьи срок наблюдения без признаков прогрессирования заболевания составил 6 месяцев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.