Паренхимосберегающий вариант хирургического лечения больного с опухолью Клацкина при нетипичной анатомии гилюсных структур

К опухолям Клацкина относят холангиокарциному конфлюенса долевых желчных протоков. Первое крупное исследование рака проксимальных протоков с изучением патоморфоза опухоли было проведено и опубликовано американским патологоанатомом G. Klatskin в 1965 г. [1] В архиве его наблюдений 13 случаев заболевания. Процесс протекает бессимптомно, манифестирует желтухой, характеризуется инфильтративным ростом вдоль протоков, что обусловливает весьма низкую резектабельность. Основным методом лечения остается хирургический. Арсенал возможных операций достаточно разнообразен — от изолированной резекции желчных протоков до выполнения медианной резекции печени и резекции конфлюенса долевых протоков с формированием билиодигестивных анастомозов.

Первая резекция печеночных протоков с билатеральным гепатикоэнтероанастомозом была выполнена G. Brown в 1954 г. S. Mistilis и L. Schiff в 1963 г. сообщили об успешной левосторонней гемигепатэктомии и резекции желчных путей с распространением на левые печеночные протоки. Правосторонняя гемигепатэктомия и резекция проксимальных протоков осуществлена в 1964 г. J.K. Qwattelbaum. Трансплантация печени по поводу воротной карциномы была произведена J.G. Fortner в 1976 г. [2]. В представленном клиническом наблюдении функциональные резервы печени позволяли выполнить резекцию не более 2 сегментов, однако операцию удалось провести без резекции печеночной паренхимы.

Больной Д. 1982 г. рождения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на боли, чувство тяжести в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов. В сентябре 2023 г. по поводу механической желтухи по месту жительства произведено чрескожное чреспеченочное стентирование левых желчных протоков. После этого периодически стали беспокоить приступы повышения температуры до фебрильных значений с ознобами вследствие рецидивирующего холангита. Обследован. По данным магнитно-резонансной томографии через протоки левой доли печени проведен наружно-внутренний дренаж. Контуры печени ровные, четкие, паренхима неоднородная. Определяется нарушение перфузии IV и VII сегментов печени. Задний секторальный кровоток в S_VI—VII не нарушен на расстоянии 2 см от опухоли. В области конфлюенса долевых протоков визуализируется образование размером 2,5×1,5 см, которое распространяется на правый долевой проток. При холангиопанкреатографии визуализируется разобщение секторальных протоков на уровне правого долевого протока в зоне образования. При этом прослеживается левый долевой проток, внутрипеченочные протоки левой доли не расширены. Внутрипеченочные протоки правой доли расширены, сегментарные до 9 мм. Лимфатические узлы гепатодуоденальной связки размером до 8 мм по короткой оси. Заключение: образование в области конфлюенса желчных протоков, более вероятно, соответствует опухоли Клацкина, тип IIIa по Bismuth–Corlette. Внутрипеченочная билиарная гипертензия правой доли печени. Нарушение перфузии IV и VII сегментов печени (рис.1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма брюшной полости.

а — опухоль зоны конфлюенса долевых желчных протоков; б — магнитно-резонансная панкреатохолангиограмма.

Выполнена пероральная холангиоскопия. Под рентгенологическим контролем через сформированную ранее холангиостому заведена струна-проводник. Дренаж удален по струне. Через сформированный ход в желчные протоки левой доли печени проведен холангиоскоп. Холедох промыт стерильным изотоническим раствором до оптимальной видимости (35 мл). При осмотре долевых протоков слизистая оболочка местами бледно-розового цвета, на некоторых участках гиперемирована, со смазанным сосудистым рисунком. В области конфлюенса отмечаются инфильтративные изменения, суживающие проток до 2 мм, провести холангиоскоп далее не представляется возможным. Выполнена биопсия. Под визуальным и рентгенологическим контролем за стриктуру в двенадцатиперстную кишку проведена струна-проводник. Холангиоскоп извлечен. По струне в двенадцатиперстную кишку заведен наружновнутренний дренаж 8,5 Fr. При рентгенологическом контроле выявляется контраст в двенадцатиперстной кишке. Для определения функции и объема возможного остатка печени проведена динамическая гепатосцинтиграфия. В области конфлюенса желчных протоков визуализируется зона уплотнения размером до 20 мм. Внутрипеченочные желчные протоки правой доли расширены до 9 мм. В воротах печени отмечаются лимфатические узлы максимальным размером до 10 мм. Желчный пузырь спавшийся. Объем функционирующей паренхимы (вся печень) составляет 1677 см³. Аккумуляция радиофармпрепарата (РФП) функционирующей паренхимой (вся печень) (total caunts) 16×106. Объем функционирующей паренхимы S_{II—III—IV} 370 см³ (22,12%). Аккумуляция РФП функционирующей паренхимой S_{II—III—IV} 3×106 (21,82%). Функциональный резерв планируемой остаточной ткани печени S_{II—III—IV} 4,729 %/мин/м². Заключение: КТ-изображение образования в области конфлюенса желчных протоков (картина не противоречит опухоли Клацкина), внутрипеченочная билиарная гипертензия правой доли печени. Значение функционального резерва остаточного объема S_{II—III—IV} печени выше референсного — 4,729 %/мин/м² (норма более 2,69 %/мин/м²). Обследование дополнено еще одним функциональным тестом с индоцианином зеленым — ICG-тест. Учитывая результаты исследования, скорость исчезновения красителя в плазме PDR 13,2 и клиренс индоцианина на 15-й минуте R15 13,8, согласно расширенным критериям Макуучи, возможна резекция не более чем одной секции печени — 2 сегмента.

Таким образом, по результатам обследования у больного выявлен рак внепеченочного желчного протока cT2aN0M0, опухоль Клацкина (тип IIIA по Bismuth–Corlette, вовлечение правого долевого желчного протока). Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, II стадия, II клиническая группа. Принято решение о проведении хирургического лечения.

Операция. Произведена холецистэктомия, резекция общего желчного, конфлюенса долевых, конфлюенса переднего и заднего правых секторальных протоков. Лимфаденэктомия области чревного ствола и гепатодуоденальной связки. Наложены три гепатикоэнтероанастомоза по Ру (D_II/D_III—J; D_VI/D_VII—J; ОД D_V—D_VIII—J). Выполнено дренирование брюшной полости.

Проведена J-образная лапаротомия. При ревизии печень увеличена, резко уплотнена, с признаками билиарного цирроза. Определяются увеличенные лимфатические узлы гепатодуоденальной связки. Через проток III сегмента ранее проведен наружновнутренний дренаж, дистальный конец определяется в просвете двенадцатиперстной кишки. Произведена лимфаденэктомия области чревного ствола и гепатодуоденальной связки. Холедох пересечен на уровне интрапанкреатической части. Дистальный край отправлен на срочное гистологическое исследование, опухолевого роста не выявлено. Желчный пузырь отсечен от паренхимы к препарату. В области конфлюенса долевых протоков определяется опухолевый инфильтрат размером 2×2,5 см, который распространяется на правый долевой проток. Выявлен II тип желчных протоков по Накамура. Хирургический клиренс не менее 1 см, печень с признаками билиарного цирроза. Выделены воротная вена и ее ветви до уровня деления на секторальные. Мобилизованы правая и левая печеночные артерии. Лигирована и пересечена пузырная артерия. Инфильтрация проксимальнее конфлюенса секторальных протоков справа не выявлена (рис. 2, а). Произведена резекция желчных протоков: слева на уровне слияния протоков II и III сегментов (D_{II, III}), справа на уровне заднего секторального протока — сегментов VI и VII (D_{VI, VII}), протоков S_V и S_VIII (при ревизии выявлено впадение D_IV в D_VIII). Препарат — холедох, общий печеночный проток, конфлюенс долевых протоков, конфлюенс переднего (D_V, D_VIII) и заднего (D_VI, D_VII) секторальных протоков правой доли, желчный пузырь, клетчатка гепатодуоденальной связки — удален одним блоком. Осуществлен гемостаз. На расстоянии 30 см от связки Трейтца пересечена петля тощей кишки, отводящий отрезок проведен в окне брыжейки ободочной кишки к воротам печени. Выделенная по Ру тощая кишка анастомозирована узловым швом нитью ПДС 4/0 с конфлюенсом D_II,III (общий проток), с конфлюенсом D_VI,VII (общий проток); тремя узловыми швами (ПДС 5/0) выполнена объединяющая дуктопластика D_V,VIII, далее –узловым швом нитью ПДС 5/0 анастомозирована с протоками D_V и D_VIII (проток S_IV впадает в S_VIII) (рис. 2, б). В область анастомоза D_V, D_VIII установлены «потерянные» дренажи, на расстоянии 80 см от последнего гепатикоэнтероанастомоза наложен межкишечный анастомоз. Два дренажа установлены в подпеченочное пространство и выведены в правом подреберье.

Рис. 2. Вид операционного поля.

а — мобилизация структур ворот печени; б — наложение билиодигестивных анастомозов.

На 3-и сутки послеоперационного периода у больного развилась клинико-инструментальная картина механической желтухи с расширением внутрипеченочных желчных протоков, обусловленная отеком зоны билио-дигестивных анастомозов. Под ультразвуковым контролем выполнено наружнее дренирование протоков обеих долей печени. Через 2 суток после этого произведена фистулография, при которой отмечено свободное прохождение контраста в анастомозированную кишку (рис. 3). Дренажи перекрыты. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений.

Рис. 3. Фистулограмма после наружнего дренирования анастомозированных желчных протоков. Отмечается свободное поступление контраста в кишку.

Произведено плановое морфологическое исследование удаленного препарата. Макроскопически в едином блоке: желчный пузырь размером 7×3×2 см с пузырным протоком 3×0,2 см, частью холедоха длиной 0,3 см, окружностью 1,6 см, с общим печеночным протоком размером 2,5×1,3 см, правым печеночным протоком протяженностью 1,5 см, окружностью 1,8 см, с дистальной частью сегментарных протоков, левым печеночным протоком протяженностью 0,5 см, окружностью 1,5 см и с дистальной частью сегментарных протоков. Непосредственно в проекции конфлюенса правого и левого долевых протоков стенка их белесоватая, толщиной 0,3 см, слизистая оболочка в этой зоне визуально не изменена (рис. 4). Прочие протоки проходимы инструментом, слизистая оболочка продольно- складчатая, желтовато-зеленая.

Рис. 4. Удаленный макропрепарат.

Микроскопическое описание: умеренно-дифференцированная внепеченочная холангиокарцинома тубулярно-трабекулярного строения, склерозирующий тип роста с выраженной десмоплазией стромы. Опухоль инфильтрирует все слои стенки конфлюенса правого и левого печеночных протоков, инфильтрирует стенку правого и левого печеночных протоков, врастает в проксимальную часть общего желчного протока и в окружающую жировую клетчатку. Отмечаются выраженная инвазия опухоли в просвет лимфатических сосудов и периневральный рост. В слизистой оболочке дистальной части левого печеночного протока и конфлюенса определяется разрастание грануляционной ткани с изъязвлением поверхности. Резекция в пределах здоровых тканей. В 14 лимфатических узлах окружающей жировой клетчатки гистиоцитоз синусов, опухолевого роста нет.

Заключение: умеренно-дифференцированная внепеченочная холангиокарцинома конфлюенса правого и левого печеночных протоков, pT2a N0 L1V0 Pn1 R0 G2.

Учитывая данные морфологического исследования, характер выполненной операции, больному показано проведение адъювантной химиотерапии капецитабином в течение 6 мес. При динамическом наблюдении в течение 12 мес рецидива заболевания не выявлено (рис. 5).

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма через 12 мес после операции.

Данных, подтверждающих рецидив и нарушение оттока желчи, нет.

Холангиоцеллюлярный рак — это злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчных протоков. В 90—95% случаев представлена аденокарциномой с различной степенью дифференцировки. По локализации подразделяют на внутри- и внепеченочную холангиокарциному. Внутрипеченочное расположение опухоли встречается в 10—25% случаев. Внепеченочные опухоли делятся на гилюсные в области ворот печени (опухоль Клацкина) и дистальные, расположенные между бифуркацией желчных протоков и верхней границей поджелудочной железы [3]. В целом рак проксимальных желчных протоков составляет 10—26% всех злокачественных опухолей желчных протоков. Заболеваемость внепеченочной холангиокарциномой составляет 0,3—6 случаев на 100 000 населения. В Российской Федерации рак внепеченочных желчных протоков оценивается совместно с опухолями желчного пузыря в структуре заболеваемости и смертности. В 2018 г. в России зафиксировано 3713 первичных пациентов (1424 мужчины и 2289 женщин). Точная статистика смертности в России отсутствует, но от рака желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и других неуточненных органов пищеварения (C23/24/26) умерли 3819 пациентов [4]. Мировая тенденция несколько отличается: смертность от холангиокарцином в группе мужчин выше, чем в группе женщин. Также имеются расовые различия: в Азии смертность выше, чем в западных странах, самая высокая в Японии — 2,81 случая на 100 000 населения [5]. Основными вопросами, обсуждаемыми перед хирургическим лечением больных опухолью Клацкина, являются определение полноценного стадирования процесса, резектабельности и выбор метода хирургического лечения.

TNM-классификацию гилюсных опухолей сложно считать руководством к действию, поскольку она основана на результатах послеоперационного морфологического исследования и используется для стадирования опухоли. Классификация, предложенная H. Bismuth и M.B. Corlette [6], базируется на определении проксимального уровня опухолевого блока. На основании метаанализа крупных рандомизированных исследований A. Paul и соавт. [7] сделали вывод, что использование классификации Bismuth–Corlette обусловливает низкую чувствительность (30%) в отношении резектабельности для типов опухолей IIIa и IIIb. Это обусловлено тем, что она не включает оценку таких факторов, как сосудистая инвазия и наличие отдаленных метастазов. В 1998 г. L.H. Blumgart и соавт. [8] предложили систему стадирования холангиокарциномы, основанную на локализации и распространенности опухоли по протокам (в соответствии с системой Bismuth–Corlette), наличии или отсутствии инвазии воротной вены, выраженности атрофии паренхимы долей печени.

— 1-я стадия — опухолевое поражение захватывает зону слияния желчных протоков с односторонним распространением в желчные протоки второго порядка;

— 2-я стадия — опухолевое поражение захватывает зону слияния желчных протоков с односторонним распространением в желчные протоки второго порядка, с врастанием в ипсилатеральную воротную вену и/или одностороннюю атрофию печени;

— 3-я стадия — опухолевое поражение захватывает зону слияния желчных протоков с двусторонним распространением в желчные протоки второго порядка, или односторонним распространением в желчные протоки второго порядка с атрофией противоположной доли печени, или с врастанием в контралатеральную воротную вену, или с билатеральным врастанием в воротную вену, или врастанием в воротную вену до бифуркации [8].

Эта классификация была использована у 225 пациентов и показала общую точность 86% при предоперационной оценке резектабельности процесса [9]. В 2011 г. Международная группа по изучению холангиокарциномы International Cholangiocarcinoma Group (ICG) создала новую классификацию, основанную на слиянии предыдущих. Она позволяет учесть локализацию опухоли (критерий B), вовлечение воротной вены (критерий PV — учитывается вовлечение более более половины окружности вены и инвазию печеночной артерии (критерий HA). Ключевым моментом данной классификации является акцент на вовлечение в опухоль магистральных сосудов [10]. Таким образом, у нашего пациента процесс может быть стадирован как pT2aN0M0; Bismuth–Corlette, IIIa, Blumgart’s, 1-я стадия; ICG- B3R, T2, PV0, HA0, V0, D фиброз, N0, M0. Это позволило рассмотреть вопрос о выполнении хирургической операции.

Основным радикальным методом лечения больных воротной холангиокарциномой является хирургический. Парадигмой проблемы остается выбор вида операции — паренхимосберегающая, т.е. резекция только протоков или расширенная вплоть до гемигепатэктомии. В большей степени это касается опухолей IIIA и IIIB по Bismuth–Corlette. R. Pichlmayr и соавт. [11] на основании анализа 146 операций предложили стандартизировать планируемую резекцию в зависимости от проксимального уровня опухоли. Принятие решения о варианте резекции с паренхимой основывается на вовлечении сосудов, ткани печени, атрофии доли/сегментов. При планировании паренхимосберегающих резекций удаление S_IVb и S_V может быть выполнено только для обеспечения доступа к внутрипеченочным протокам [11]. При обширном поражении протоков или односторонней инвазии печеночной артерии, воротной вены проводится удаление соответствующей доли. Во всех остальных случаях предпочтительна резекция с сохранением паренхимы.

Ключевым фактором, влияющим на улучшение выживаемости, является радикальность операции — достижение отрицательных краев резекции, что зачастую расширяет объем до уровня гемигепатэктомии. Поэтому определение безопасного для жизни объема ремнанта и его функции является значимым фактором в определении резектабельности опухоли. Наличие фонового заболевания — важный прогностический фактор для оценки риска операции, так как для безопасной резекции необходим больший остаточный объем печени. В связи с этим в классификацию ICG включен критерий фоновых заболеваний (D), таких как билиарный цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени [12].

Варианты операции и ее объем определяются анатомическими взаимоотношениями — конфлюенс расположен эксцентрично, справа от гепатодуоденальной связки. Поэтому правая бранша воротной вены и правая печеночная артерия подвержены более высокому риску инвазии опухоли даже в случае поражения левого долевого протока [13]. Правый долевой проток и воротная вена низко делятся на ветви второго порядка. Следовательно, радикальная резекция и реконструкция указанных структур могут быть затруднены, что потребует удаления доли печени. Левая печеночная артерия поражается реже. Она входит в паренхиму по левой периферии ворот в пупочную щель. Желчные протоки I сегмента дренируются в долевые протоки вблизи конфлюенса, выше воротной бифуркации и поэтому обычно вовлечены в процесс [14]. Несколько распространенных анатомических вариантов могут повлиять на хирургическую стратегию: 10% пациентов имеют инфрапортальный правый задний секторальный проток, этот вариант позволяет расширить правый задний и правый передний секторальный край резекции.

В нашем случае удалось выполнить паренхимосберегающий вариант операции, учитывая, что желчный проток IV сегмента дренировался в проток VIII сегмента (2-й тип по Nakamura), а правый долевой практически отсутствовал, но следует заметить, что в случае высокого распространения опухоли по правому печеночному протоку сохранялась возможность резекции S_V и S_VIII для доступа к внутрипеченочным протокам.

Частота послеоперационных осложнений 3—4-го класса по Clavien–Dindo составляет 8—25%. Наиболее опасным является пострезекционная печеночная недостаточность (17—21%). 90-дневная послеоперационная летальность даже в высокопотоковых центрах достигает 20% и напрямую связана с объемом не только операции, но и интраоперационной кровопотери (более 1,5 л), с наличием рецидивирующего холангита и качеством ремнанта [15]. Наиболее частой причиной летального исхода был перитонит, тромбоз воротной вены и артериальный тромбоз. Отсутствие предоперационной оценки функционального состояния ремнанта, кровопотеря и предоперационный холангит были достоверными факторами риска печеночной недостаточности [16].

Bismuth и соавт. пришли к выводу, что R0-резекция желчных протоков является наиболее важным фактором, влияющим на прогноз пациентов с воротной холангиокарциномой, и по сравнению с другими видами рака желудочно-кишечного тракта возникновение метастазов в лимфатических узлах не является критически неблагоприятным параметром, влияющим на прогноз [17]. Однако результаты исследования коллег из Университета Нагои показали, что лимфогенное метастазирование значительно уменьшает продолжительность жизни больных. Многофакторный анализ показал, что метастазы в лимфатических узлах гепатодуоденальной связки, встречающиеся в 30—50% наблюдений приводят к рецидиву у 80% больных в течение 3 лет. 5-летняя выживаемость у больных с радикальной резекцией и негативными лимфатическими узлами при R0 N0 достигает 44—65%, при N+— 17,7% и при R1 — 14,3% [18].

Представленное клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует все сложности лечения больных воротной холангиокарциномой. Быстрая манифестация механической желтухи потребовала дренирования протоков по месту жительства, причем только левой доли. Неполноценный желчеотток привел к развитию билиарного цирроза правой доли печени и связанное с этим нарушение ее функции, позволяющее выполнить резекцию только двух сегментов. Для оценки резектабельности были использованы диагностические методы от пероральной холангиоскопии и магнитно- резонансной панкреатохолангиографии до функциональных тестов, включая клиренс индоцианина зеленого. Однако, несмотря на все сложности, больному произведена R0-резекция, при этом отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах позволяет надеяться на благоприятный прогноз с продолжительностью жизни более 5 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.