Введение

Во всем мире заболеваемость колоректальным раком занимает третье место у мужчин и второе место у женщин [1]. Имеющиеся различия в заболеваемости и выживаемости [2] зависят от стадии и осложнений основного заболевания. Немаловажную роль играют опыт и умение хирурга [3, 4].

Ключевыми факторами, определяющими общую и безрецидивную выживаемость, являются наличие отдаленных метастазов [5], поражение регионарных лимфатических узлов [6], наличие перфорации и/или обтурационной кишечной непроходимости [7]. Хирургия рака прямой кишки за последние несколько десятилетий стандартизирована посредством техники тотальной мезоректумэктомии (TME), что привело к снижению частоты местных рецидивов и повышению общей выживаемости [8—10]. Следуя концепции эмбрионально-ориентированной хирургии, для правой и левой половины ободочной кишки предложено применение тотальной мезоколонэктомии (CME) [11, 12]. Методика показала улучшение выживаемости и уменьшение количества местных рецидивов у пациентов с раком толстой кишки. Однако к настоящему моменту данный подход применяется только в хирургии неосложненного рака ободочной кишки, и нет исследований, показывающих эффективность применения CME у пациентов с осложненным раком [13]. Таким образом, необходимо проведение проспективного исследования применения методики CME у пациентов с осложненным раком ободочной кишки для оценки безопасности ее выполнения.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты радикального лечения рака правой половины толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, в условиях общехирургического стационара.

Материал и методы

Исследование носило ретроспективно-перспективный характер. Проанализированы результаты лечения 157 пациентов, которые находились в хирургическом отделении ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» в период с января 2013 по август 2018 г. по поводу обтурационной кишечной непроходимости вследствие опухоли правой половины ободочной кишки. На ретроспективном этапе проанализированы истории болезни 81 пациента, оперированных до июня 2015 г. Эти пациенты составили контрольную группу, в их лечении применяли традиционную методику правосторонней гемиколэктомии. С июля 2015 по август 2018 г. проспективно сформирована основная группа, включавшая 76 пациентов, в лечении которых применялась методика CME с расширенной лимфаденэктомией (D3).

Пациентам основной группы операции выполнялись постоянной операционной бригадой, при этом подавляющее большинство операций (n=151, 96,2%) выполнено хирургами, имеющими опыт проведения более 30 правосторонних гемиколэктомий, что позволяет исключить из факторов риска опыт хирурга (p>0,05).

Пациенты контрольной группы с декомпенсированной кишечной непроходимостью поступали из приемного отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для проведения предоперационной подготовки. Остальные пациенты проходили подготовку к операции в общехирургическом отделении. Предоперационная подготовка проводилась согласно клиническим рекомендациям «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» [14]. Подавляющему количеству пациентов этой группы выполнена правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией (D2) и мобилизацией в латерально-медиальном направлении.

На основе результатов обследования пациентов контрольной группы, данных литературы и собственного опыта в июне 2015 г. разработан периоперационный алгоритм ведения пациентов с опухолями правой половины ободочной кишки, осложненными острой кишечной непроходимостью. Суть алгоритма заключалась в адаптации протокола ускоренной реабилитации для пациентов, поступающих в экстренном порядке, применении методики расширенной лимфаденэктомии (D3) и CME у всех пациентов (с мобилизацией в медиально-латеральном направлении), которым планируется выполнение радикальной операции. Предоперационная подготовка всех пациентов основной группы, вне зависимости от степени тяжести кишечной непроходимости, проведена в условиях ОРИТ. Применение элементов протокола ускоренного восстановления претерпело ряд изменений у пациентов, нуждавшихся в экстренной помощи, ввиду ограниченного предоперационного времени и изначально более высокой степени тяжести пациентов и включало в себя информирование пациента, управляемую механическую подготовку кишечника, оптимизацию инфузионной терапии, предоперационную диету, предоперационную углеводную нагрузку, профилактику тромбоэмболических осложнений, антибиотикопрофилактику и профилактику гастропатии.

Физический статус пациентов обеих групп оценивали по шкале ASA при поступлении в стационар и непосредственно перед проведением оперативного лечения.

Из истории болезни пациентов, выбранных для участия в исследовании, в базу данных внесена следующая информация: демографические и антропометрические данные (пол, возраст, индекс массы тела — ИМТ); сопутствующие заболевания; клинические данные (локализация опухоли в ободочной кишке); данные дополнительных методов диагностики (заключение рентгенографии органов брюшной полости или заключение компьютерной томографии и данные о сосудистой структуре ободочной кишки); данные об осложненном течении опухоли (наличие кровотечения, перфорации, перитонита, ишемии толстой кишки); описание хирургического лечения (тип и объем хирургического лечения, объем лимфодиссекции, данные об архитектонике сосудов). Учитывали заключение патолого-морфологического исследования интраоперационного материала (тип и степень дифференцировки опухоли, информация о краях резекции, количество и локализация вовлеченных и исследованных лимфоузлов, стадия опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM).

Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo [15].

Статистическая обработка проведена с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 («IBM Corporation», США). Данные представлены в виде среднего значения (стандартное отклонение) для непрерывных переменных и числа (в процентах) для категориальных данных. Для проверки значимости связи между двумя качественными переменными применяли критерий χ² Пирсона. Выявление различий между непрерывными и категориальными переменными в трех группах выполнено с использованием однофакторного дисперсионного анализа ANOVA и критерия Краскела—Уоллиса. Во всех случаях применяли двусторонние критерии, проверку используемых для обработки данных статистических гипотез проводили на уровне значимости p≤0,05. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем проанализированы с применением многофакторного регрессионного анализа Кокса с пошаговым включением каждого фактора. Уровень статистической значимости для включения в многофакторный анализ p≤0,05. Анализ эмпирических данных для выявления факторов риска на ретроспективном этапе исследования основан на применении процедур мультивариантного и корреляционного анализа (φ-коэффициент сопряженности). При φ_эмп.>0,3 связь между параметрами определялась как сильная, при φ_эмп.<0,3, но >0,1 связь между параметрами присутствовала, однако была слабой, при φ_эмп.<0,1 связи между параметрами не было.

Результаты

Группы исследования полностью сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и ИМТ.

Средний возраст 157 пациентов на момент установления диагноза составил 65±13 лет. Мужчин было 67 (42,7%), женщин 90 (57,3%). Средний ИМТ — 27,6±5,7 кг/м². Значительное количество пациентов имело тяжелый преморбидный фон: у 43 (27,4%) пациентов выявлены болезни сердечно-сосудистой системы, у 43 пациентов — анемия, у 31 (19,7%) — заболевания органов дыхания, у 20 (12,7%) — сахарный диабет. Статистически значимых различий между группами не было (p>0,05).

У 59 (37,6%) пациентов основное заболевание проявлялось в виде субкомпенсированной кишечной непроходимости, у остальных 98 (62,4%) пациентов— декомпенсированной.

Распределение пациентов в зависимости от степени компенсации кишечной непроходимости статистически значимо в группах не различалось (p>0,05). В 59,2% (n=45) случаев пациенты основной группы поступали с декомпенсированной кишечной непроходимостью, органной недостаточностью или длительностью острой кишечной непроходимости (ОКН) более 3 суток и соответствующими рентгенологическими признаками. В остальных 40,8% (n=31) случаев на момент поступления в клинику диагностирована субкомпенсированная кишечная непроходимость.

У 16 (33,6% в основной и 13,2% в контрольной группе) пациентов с декомпенсированной кишечной непроходимостью и у 13 (41,9% в основной и 25% в контрольной группе) пациентов с субкомпенсированной кишечной непроходимостью удалось получить положительную динамику с помощью консервативной терапии.

Таким образом, у 24 (31,6%) пациентов основной группы удалось отсрочить оперативное лечение для более полной диагностики основного заболевания и коррекции сопутствующих заболеваний. Данный показатель несколько выше, чем у пациентов контрольной группы — 14 (17,3%), однако различия статистически незначимы (p>0,05).

Среднее время подготовки в ОРИТ у пациентов основной группы с неэффективной консервативной терапией было статистически значимо короче, чем у пациентов контрольной группы. У пациентов с декомпенсированной толстокишечной непроходимостью этот показатель составил 5,4 ч, что меньше, чем у пациентов контрольной группы (8,1 ч), однако различия статистически незначимы (p>0,05). В основной группе было статистически значимо большее количество пациентов — 37 (48,7%), которым удалось снизить тяжесть состояния, а соответственно и операционно-анестезиологический риск на фоне предоперационной терапии, чем в контрольной — 9 (11,1%).

У пациентов обеих групп опухоль локализовалась в правой половине ободочной кишки. На момент обращения в клинику у 26 (16,6%) пациентов была IV стадия основного заболевания, у 89 (56,7%) — III стадия, у 42 (26,7%) — II стадия. 124 (79%) пациентам выполнили радикальную операцию. У 33 (21%) пациентов опухолевый процесс признан неоперабельным, и выполненные операции носили симптоматический характер. У пациентов контрольной группы правосторонняя гемиколэктомия в большинстве случаев (n=53; 85,5%) сопровождалась лимфодиссекцией D2, и только у 9 (14,5%) пациентов — расширенной лимфодиссекцией D3. Пациентам контрольной группы расширенную лимфодиссекцию выполняли при интраоперационно выявленных увеличенных лимоузлах, однако она носила несистемный характер и зависела главным образом от владения хирургом данной методикой, наличия нормальной архитектоники сосудов и степени тяжести пациента. Пациентам основной группы правостороннюю гемиколэктомию выполняли по методике CME с расширенной лимфодиссекцией D3. При заболевании IV стадии выполняли стандартную гемиколэктомию с лимфодиссекцией D2.

Средняя продолжительность операции у пациентов основной и контрольной групп составила 157,1±91 мин и 133,1±39 мин, средний объем кровопотери — 221,2±145,1 мл и 189,9±28,8 мл соответственно. Различия между группами статистически незначимы (p>0,05).

Частота радикальных операций в обеих группах была примерно одинаковой (81,6% в основной и 76,5% в контрольной группе), однако в основной группе выполнено больше операций при декомпенсированной кишечной непроходимости, несмотря на более агрессивный характер вмешательства. Выявленная тенденция (без статистически значимых различий в группах) может свидетельствовать о том, что предложенный нами периоперационный алгоритм ведения тяжелых пациентов в ОРИТ и сокращение сроков предоперационной терапии способствовали появлению возможности в 8,6% случаев выполнить адекватное оперативное вмешательство (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства

Примечание. ДОКН — декомпенсированная острая кишечная непроходимость; СОКН — субкомпенсированная острая кишечная непроходимость.

В основной группе было статистически значимо меньшее количество пациентов с операбельными опухолями, которым не удалось осуществить резекцию кишки вследствие крайне тяжелого состояния — 3 (21,4%) и 11 (57,9%) пациентов соответственно (p<0,05). Всем пациентам основной группы в качестве симптоматического лечения выполнена петлевая илеостома.

Средняя продолжительность симптоматических операций у пациентов основной группы составила 81±36 мин, контрольной — 74±43 мин.

При мультивариантном и унивариантном анализе причин выполнения симптоматических операций пациентам контрольной группы выявлены такие статистически значимые предикторы (φ_эмп.>0,3), как длительность течения ОКН более 3 суток и тяжелое состояние пациентов — IV и V классы по ASA (табл. 2).

Таблица 2. Причины выполнения нерадикальной операции пациентам контрольной группы

При мультивариантном и унивариантном анализах факторов риска у пациентов основной группы не выявлены статистически значимые предикторы проведения нерадикальной операции (φ_эмп.<0,3) в отличие от пациентов контрольной группы.

У пациентов основной группы выявлено 6 (7,9%) интраоперационных осложнений, что сопоставимо с показателем у пациентов контрольной группы (n=6; 7,4%). К осложнениям относились интраоперационные кровотечения, перфорации опухоли и вскрытие перитуморозного абсцесса. У пациентов основной группы перфораций опухоли не наблюдалось. Различия в группах статистически незначимы (p>0,05).

Послеоперационные осложнения диагностированы у 21 (27,6%) пациента основной группы, что статистически значимо не отличалось от количества осложнений у пациентов контрольной группы (n=23; 28,4%). Характеристика осложнений представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота развития послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп

Количество инфекционных и других осложнений у пациентов основной и контрольной групп статистически значимо не различалось. Так же, как и у пациентов контрольной группы, наибольшее количество осложнений наблюдалось у пациентов с декомпенсированной кишечной непроходимостью с признаками органных дисфункций и клиникой перитонита. Послеоперационная летальность в основной группе составила 15,8% (n=12), в контрольной группе — 19,8% (n=16). Основными причинами летальности стали прогрессирующие явления органной недостаточности с преобладанием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, прогрессирующий послеоперационный перитонит и острое нарушение мозгового кровообращения. Различия в группах статистически незначимы (p>0,05).

Среднее количество удаленных лимфатических узлов у пациентов основной группы составило 17,4±4,2 по сравнению с 10,2±4,6 у пациентов контрольной группы (p<0,05). Среднее число найденных пораженных лимфоузлов у пациентов основной группы с выявленными метастазами составило 4,6 лимфоузла по сравнению с 2,7 лимфоузла у пациентов контрольной группы, однако статистически значимых различий не было.

Обсуждение

В рамках проспективного этапа исследования проанализированы результаты лечения 76 пациентов, которые поступали в экстренном порядке с клиникой опухоли правой половины ободочной кишки (ОППОК), осложненной толстокишечной непроходимостью. В процессе ведения этих пациентов использовали разработанный нами алгоритм, включающий применение элементов протокола ускоренного восстановления пациентов, мезоколонэктомию и обязательное выполнение лимфодиссекции D3.

Согласно протоколу исследования, все пациенты основной группы поступали для консервативной терапии и предоперационной подготовки в ОРИТ. Показатель положительной динамики после консервативной терапии был выше у пациентов основной группы, что позволяло проводить оперативное лечение некоторым пациентам в более поздние сроки, а у некоторых пациентов пересмотреть тактику ведения. Однако в основной группе так же, как и в контрольной, не было случаев положительного эффекта от консервативной терапии у пациентов с признаками перитонита или органной дисфункцией.

В основной группе было большее количество пациентов, которым в результате проведенного периоперационного протокола удалось снизить тяжесть состояния, соответственно и операционно-анестезиологический риск.

Данные факты подтверждают безопасность и необходимость проведения консервативной терапии в условиях ОРИТ обученным персоналом согласно протоколу ускоренного восстановления. Это позволяет в более короткие сроки провести необходимую терапию осложнений основного заболевания, скорректировать водно-электролитные нарушения и сопутствующие заболевания, что улучшает прогноз для пациента.

Время выполнения правосторонней гемиколэктомии с лимфодиссекцией D3 в течение 5 лет планомерно сокращалось, что мы связываем с накоплением опыта проведения данных хирургических вмешательств, и в 2018 г. приблизилось ко времени выполнения стандартного вмешательства. Кроме того, следует отметить, что время выполнения лимфодиссекции D3 также сократилось практически в 2 раза (87,2 мин по сравнению с 46,7 мин). Таким образом, по мере накопления хирургом опыта выполнения лимфодиссекции D3 не происходит удлинения общего времени операции, что крайне важно для пациентов с тяжелым преморбидным фоном в условиях экстренных и срочных операций.

Мы не отметили случаев интраоперационной перфорации опухоли, что связываем с проведением процедуры интраоперационной декомпрессии кишки до начала ее мобилизации. Кроме того, при медиально-латеральной мезоколонэктомии не требуется столь сильная тракция кишечника при его выделении.

У 3 пациентов основной группы в послеоперационном периоде отмечена лимфорея объемом более 300 мл в первые сутки. Данное осложнение самостоятельно купировалось к 4—5-м суткам послеоперационного периода.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов основной группы составила 11 дней по сравнению с 14 днями для пациентов контрольной группы, однако статистически значимых различий между группами не было (p>0,05). При этом случаи повторной госпитализации пациентов в течение 30 дней после операции составили 4%, что также статистически значимо не различалось между группами (p>0,05). Повторная госпитализация связана с хронической сердечной недостаточностью, водно-электролитными нарушениями (у пациентов с илеостомой) и является приемлемой в контексте мировой научной литературы, даже для плановой колоректальной хирургии.

Заключение

Применение разработанного нами комплекса периоперационного ведения пациента в условиях общехирургического стационара позволяет безопасно выполнять расширенные вмешательства при опухолях правой половины ободочной кишки, осложненных толстокишечной непроходимостью, принимая во внимание исходную тяжесть состояния пациента, стадию основного заболевания, степени компенсации осложнений и преморбидного фона.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.