Основным вариантом хирургического лечения первичного и метастатического рака печени, позволяющим добиться увеличения продолжительности жизни больных, является обширная резекция печени, а способность органа к регенерации позволяет в ряде случаев удалить до 80—85% массы печеночной паренхимы с последующим восстановлением функции и объема, близких к исходным [1, 2]. Такие операции характеризуются высокой травматичностью, работой в рефлексогенных зонах и часто сопровождаются массивной кровопотерей, требующей трансфузии больших объемов полиионных растворов и препаратов крови, что в свою очередь является фактором риска развития тяжелой острой пострезекционной печеночной недостаточности — основной причины летальности этой категории пациентов (18—80%) [3].

За последние годы в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено около 70 обширных резекций печени. Спектр хирургических вмешательств довольно широк и включает различные варианты расширенных лево- и правосторонних гемигепатэктомий, двухэтапных резекций (ALLPS) и центральных резекций печени в некоторых случаях с пластикой и протезированием магистральных сосудов. Очевидно, что успехи в современной хирургии печени немыслимы без качественного анестезиологического обеспечения и послеоперационной терапии пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Основной стратегией ведения такого контингента больных является снижение риска развития периоперационных осложнений, что достигается комплексным подходом, базирующимся на соблюдении принципов отбора пациентов на догоспитальном этапе, тщательной предоперационной диагностике и подготовке, а также на оптимизации анестезиологического пособия, раннем послеоперационном восстановлении и реабилитации, рациональном использовании методов экстракорпоральной детоксикации.

Во избежание серьезного повреждения печеночной паренхимы во время длительной тепловой ишемии были предложены методы экстракорпоральной резекции печени с применением гипотермической перфузии при хирургическом лечении опухолей печени с вовлечением нижней полой вены (НПВ) или портомезентериального сегмента [4, 5]. В настоящее время существует три основных способа резекции печени в условиях гипотермии. Резекция in situ, in vivo включает тотальную сосудистую изоляцию печени, канюляцию воротной вены для проведения холодовой перфузии консервирующим раствором, обходное вено-венозное шунтирование. Резекцию выполняют без извлечения печени из тела пациента, для осуществления оттока перфузирующего раствора производят продольную каватомию [6]. При применении способа ante situm, in vivo печень отсекают от НПВ и вывихивают в операционную рану с последующим охлаждением консервирующим раствором [7, 8]. Способ ex situ, ex vivo включает гепатэктомию, произведение экстракорпоральной резекции печени и протезирование магистральных печеночных сосудов в условиях холодовой ишемии (с дальнейшей последовательной реимплантацией органа как при аллотрансплантации печени) [9].

Такие операции являются крайне угрожаемыми со стороны тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, таких как массивные кровотечения, тромбозы в области сосудистых анастомозов, острая печеночная недостаточность и др.

Таким образом, для успешного выполнения аутотрансплантации печени требуется мультидисциплинарный подход с привлечением высококлассных специалистов в области гепатобилиарной хирургии, трансплантологии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии, гастроэнтерологии и реабилитологии. Также необходимо знание и применение современных подходов к минимизации интра- и послеоперационных осложнений.

Представляем первый в МНИОИ им. П.А. Герцена случай успешной аутотрансплантации печени, сопровождающейся сверхмассивной кровопотерей у больного с гигантской опухолью.

Пациент С., 24 года, 13.05.19 поступил в абдоминальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена с целью проведения хирургического лечения по поводу новообразования печени. Диагноз при поступлении: «гепатоцеллюлярный рак IIIB стадии, T4N0M0».

Из анамнеза известно, что в июле 2018 г. пациент отметил болезненность в правом подреберье. В августе обратился за медицинской помощью по месту жительства в Чеченской Республике, при обследовании по данным компьютерной томографии органов брюшной полости диагностировано образование в левой доле печени размером 18х19х22 см, далее пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им П.А. Герцена для дообследования и лечения.

На амбулаторном этапе были проведены все необходимые диагностические обследования согласно стандартному протоколу ведения пациентов с первичными заболеваниями печени. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, МРТ печени с внутривенным контрастированием, по данным которых выявлено, что левая доля печени тотально замещена образованием размером 25х14х24 см, неоднородной структуры, компримирующим правую долю, диагностированы признаки портальной гипертензии, гепатоспленомегалия. Сосудистых аномалий, вариантов анатомического строения в портокавальной системе не обнаружено (рисунок). Проведены функциональные пробы, по результатам которых функция неизмененной остающейся паренхимы печени (правая доля печени) сохранна (functFLR-15,2, HUI-1,5), однако общая барьерная функция печени снижена.

Компьютерные томограммы брюшной полости.

В биохимическом анализе крови выявлено незначительное повышение уровня общего билирубина (28 мкмоль/л), по другим данным лабораторного и инструментального обследования существенных отклонений от нормы не обнаружено.

Под УЗИ-контролем 02.04.19 пациенту выполнена пункционная биопсия печени. По данным планового гистологического исследования от 16.04.19 в печени диагностированы фиброз и формирование гепатоцеллюлярной аденомы. Пациент комплексно обследован, данных, подтверждающих другую очаговую патологию, не получено. Клиническая ситуация обсуждена на консилиуме 26.04.19: принимая во внимание темпы роста опухоли левой доли печени, рекомендовано хирургическое вмешательство в объеме левосторонней гемигепатэктомии.

Пациент госпитализирован в абдоминальное отделение 13.05.19. При поступлении состояние удовлетворительное, достаточного питания (ИМТ 20,9), жалобы на боли в правом подреберье. Учитывая молодой возраст больного, отсутствие сопутствующей общесоматической патологии, противопоказаний к хирургическому лечению не выявлено. Специальная предоперационная подготовка в стационаре не проводилась. Накануне оперативного вмешательства пациент осмотрен анестезиологом-реаниматологом, запланировано проведение мультимодальной анестезии (сочетание общей ингаляционной на основе севофлурана и эпидуральной анестезии с продленной анальгезией), риск ASA 2, МНОАР 3. Учитывая наличие у пациента гигантского образования печени с портальной гипертензией, сопровождающиеся нарушением общей барьерной функции печени, преполагалось, что хирургическое вмешательство возможно будет сопряжено с большой кровопотерей, в связи с чем было предусмотрено использование кровосберегающих технологий и аппарата аутотрансфузии крови Cell Saver.

Премедикация. На ночь пациенту назначен атаракс (25 мг), омепразол (20 мг), клемастин ( 1мг) перорально; в 7 ч утра — рабелок (40 мг внутривенно), церукал (20 мг внутримышечно), тавегил (20 мг внутримышечно); за 40 мин до операции — дексаметазон (8 мг внутримышечно), кетонал (100 мг внутримышечно).

Пациент поступил в операционную 16.05.19 в 8 ч 10 мин в стабильном состоянии: ясное сознание, устойчивые показатели гемодинамики (АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 75 мин^-1), синусовый ритм и нормальные показатели уровня гемоглобина и гематокрита, газов и кислотно-основного состояния крови (Hb 135 г/л, Ht 36%, pH 7,38, pO₂ 79 мм рт.ст., pCO₂ 36 мм рт.ст., BE — 1,2 ммоль/л). Выполнены пункция и катетеризация периферической вены, начата инфузия кристаллоидных растворов. Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства выбран с учетом планируемого оперативного вмешательства (Th_VIII—Th_IX).

Вводная анестезия: пропофол в дозе 2 мг/кг (120 мг), фентанил — 4 мкг/кг (0,15 мг), кетамин — 0,4 мг/кг (25 мг). На фоне тотальной миорелаксации рокуронием бромидом в дозе 0,7 мг/кг (50 мг) выполнена интубация трахеи трубкой №8 RUSCH. Поддержание анестезии: севофлуран 0,8—1,0 МАК, болюсное введение фентанила (0,002 мг/кг/ч), кетамина (0,12 мг/кг/ч); миорелаксацию поддерживали болюсным введением рокурония бромида (0,15 мг/кг). Проводили ИВЛ в режиме Volume Control (наркозно-дыхательный аппарат Dräger Fabius (Германия)) с параметрами: Vt 550 мл, f 12/мин, PEEP 0 мбар, FiO₂ 0,45. После вводной анестезии в эпидуральное пространство однократно болюсно введен 0,5% раствор ропивакаина гидрохлорида в дозе 25 мг с последующей его непрерывной инфузией через шприц-дозатор со скоростью 0,07 мг/кг/ч. Для контроля глубины анестезии использовали биспектральный индекс на уровне 40% с помощью аппарата General Electric (США). Поддержание анестезии осуществляли, используя внутривенное фракционное введение фентанила (0,002 мг/кг/ч), кетамина (0,12 мг/кг/ч). Сразу после вводной анестезии в качестве компонента превентивной анальгезии начинали внутривенную инфузию апротинина (контрикал) в дозе 30 000 АТрЕ. С учетом собственного опыта и данных современных исследований с целью поддержания системной гемодинамики, снижения давления в воротной вене, перераспределения крови в системный кровоток, вазоконстрикции мелких сосудов решено применить препарат терлипрессин в дозе 1 мг через инфузомат в течение 30 мин, затем продленную инфузию осуществляли со скоростью 3—4 мкг/кг/ч.

Катетеризированы две центральные вены: правая подключичная — 2-просветным катетером 13G и дополнительно под УЗИ-навигацией правая яремная вена — катетером 14G, правая бедренная вена — катетером 14G и 2 периферические вены — катетерами 16G по методу Сельдингера. С целью поддержания нормотермии использовали активное согревание пациента термоодеялом фирмы Baer Hugger с постоянным контролем температуры тела пищеводным датчиком.

После индукции анестезии и начала оперативного вмешательства (разрез кожи в 9 ч 50 мин) гемодинамика сохранялась в привычных для больного значениях, и состояние расценивалось как стабильное. Показатели кислотно-основного состояния (КОС) и основные лабораторные данные не отличались от исходных значений. После лапаротомии с 10 до 13 ч с техническими сложностями хирургической бригадой была произведена мобилизация правой доли печени, при которой кровопотеря составила не более 300 мл. В 13 ч 05 минут на этапе мобилизации правой доли пересечены короткие печеночные вены, зафиксировано активное кровотечение, отмечена повышенная кровоточивость тканей печени. Кровотечение с большими техническими сложностями остановлено. К 15 ч кровопотеря составила 2500 мл, что соответствовало 50% объема циркулирующей крови (ОЦК). Ввиду большой кровопотери и продолжения операции начата аутотрансфузия крови аппаратом Cell Saver (Haemonetics Cell Saver 5+, США). При этом на фоне активной инфузионно-трансфузионной терапии сохранялась стабильная гемодинамика: АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 70 мин^–1, сердечный ритм синусовый. В лабораторных показателях отмечались умеренное снижение уровня гемоглобина до 102 г/л и субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,33, pCO₂ 36 мм рт.ст., ВЕ — 8,8 ммоль/л), коррекцию которого проводили с помощью введения 5% раствора гидрокарбоната натрия (400 мл) и согревания больного.

Принимая во внимание гигантские размеры опухоли и массивную сосудистую инвазию, хирургической бригадой решено изменить тактику и выполнить этап резекции печени в экстракорпоральных условиях. При извлечении печени хирурги столкнулись с большими техническими сложностями, в связи с чем этот этап характеризовался массивной кровопотерей в объеме 5000 мл (100% ОЦК). В 17 ч печень извлечена. Продолжалась инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, трансфузия препаратов крови: свежезамороженная плазма 2500 мл, эритроцитная масса 1500 мл. С целью осуществления фармакологического гемостаза повторно использовали апротинин (30 000 АТрЕ), транексамовую кислоту (2000 мг). В связи с развитием выраженной гипотензии: АД 75/50 мм рт.ст., ЧСС 80 мин^–1 начата вазопрессорная поддержка гемодинамики непрерывной внутривенной инфузией норадреналина в дозе 0,03 мкг/кг/мин, дофамина 4 мкг/кг/мин, на фоне которой показатели стабилизированы на уровне АД 90—110/60—70 мм рт.ст., ЧСС 70—80 мин^–1. По лабораторным показателям отмечалось снижение уровня гемоглобина до 92 г/л; КОС — компенсированный метаболический ацидоз. Почасовой диурез составлял не менее 100 мл/ч.

В течение последующих 5 ч в процессе резекции нижней полой вены и протезирования правой печеночной вены, формирования печеночно-кавального шунта, несмотря на усилия хирургической бригады, направленные на остановку кровотечения (прошивание сосудов, коагуляция, использование гемостатических губок), на фоне массивной инфузионно-трансфузионной и гемостатической терапии сохранялась повышенная кровоточивость ткани печени, что не давало возможность закончить оперативное вмешательство. По данным тромбоэластограммы (ТЭГ) и коагулограммы у пациента диагностирована гипокоагуляция, обусловленная дефицитом тромбоцитов и факторов свертывания, несмотря на проводимую активную трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма (СЗП), тромбоконцентрат). Решено выполнить коррекцию при помощи введения рекомбинантного VIIa фактора свертывания (коагил). После внутривенного введения 3 доз коагила (14,4 мг) отмечена тенденция к снижению диффузной кровоточивости тканей, что позволило достигнуть адекватного гемостаза, стабилизировать параметры гемодинамики и закончить оперативное вмешательство.

Агепатический период составил 4 ч 40 мин. Показатели гемодинамики поддерживали непрерывным введением вазопрессоров: норадреналина (до 1,2 мкг/кг/мин), дофамина (16 мкг/кг/мин). В это время значительных нарушений функции сердечно-сосудистой системы не было. Отмечалась тенденция к снижению АД до 90/60 мм рт.ст., сохранялась умеренная тахикардия 85—95 мин^-1, ЦВД на уровне 4 мм рт.ст. По данным лабораторных исследований показатели уровня гемоглобина от 75 до 115 г/л, тромбоцитов 18 тыс/мкл, это потребовало трансфузии 2 доз тромбоконцентрата с последующим их увеличением до 28 тыс/мкл. Показатели КОС: pH 7,32, pCO₂ 38 мм рт.ст., ВЕ – 9,1 ммоль/л.

Операция выполнена в следующем объеме: экстракорпоральная расширенная левостороння гемигепатэктомия. Протезирование правой печеночной вены осуществлено синтетическим графтом. Аутотрансплантация печени. Продолжительность операции составила 16 ч 20 мин. Суммарная кровопотеря 19 000 мл (380% ОЦК). Возмещение кровопотери осуществлялось введением свежезамороженной плазмы (8125 мл), эритроцитной массы (6151 мл), тромбоконцентрата (370 мл), растворов коллоидов (4000 мл), кристаллоидов (16 555 мл), аутовозврат cell saver (8645 мл) с гематокритом 50—60%. Диурез составил 5900 мл (369 мл/ч).

По окончании анестезии и операции (02 ч 40 мин, 17.05.19) больной доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии в состоянии медикаментозной седации со стабильными показателями гемодинамики на фоне продолжающейся вазопрессорной поддержки.

Тактика послеоперационной интенсивной терапии была направлена на стабилизацию работы всех органов и систем пациента, коррекцию постгеморрагической анемии и ацидоза, тканевой гипоксии. С этой целью были подобраны оптимальные режимы ИВЛ, проводилась медикаментозная седация, инфузионная терапия сбалансированными растворами. Осуществлялись вазопрессорная поддержка, обеспечивающая адекватную гемодинамику и темп диуреза, профилактика стресс-язв ЖКТ, гепатопротекторная, антиоксидантная, антибактериальная терапия и активное согревание пациента с помощью термоодеяла и конвекционного обогрева. Ввиду сниженной синтетической функции оставшейся паренхимы печени, а также явлений гипокоагуляции пациенту продолжили активную консервативную гемостатическую терапию: введение СЗП, апротинина.

В 1-е сутки после операции состояние пациента оставалось тяжелым, стабильным, SOFA 14 баллов, уровень сознания сопор-кома 1. Гемодинамика устойчивая на фоне снижения доз норадреналина до 0,6 мкг/кг/мин, дофамина 6 мкг/кг/мин, при этом АД составило 110—120/70—80 мм рт.ст., ЧСС — 110—115 в 1 мин, ЦВД — 11 мм вод.ст. Продолжена механическая вентиляция при помощи аппарата ИВЛ Drager Savina (Германия) в режиме BiPAP с параметрами: FiO₂ 0,4, f 15/мин, P_insp 12 см H₂O, PEEP 6 см H₂O, Psupp 12 см H₂O. При контрольном УЗИ печени участков ишемии и некроза не выявлено, в печеночной артерии и вене определяется адекватный кровоток. Данные лабораторных исследований: отмечается повышение печеночных показателей — уровня общего билирубина до 58,8 мкмоль/л, АЛТ до 570,1 ЕД/л, АСТ до 562,9 ЕД/л. По данным биохимической коагулограммы: гипокоагуляция по внешнему пути свертывания, снижение активности антитромбина III (активированное парциальное тромбопластиновое время 66,8 с, протромбиновое время 21,8 с, протромбин по Квику 37,5%, фибриноген 0,83 г/л, активность антитромбина III 44,5%), отсутствие внешних признаков геморрагического синдрома. По данным ТЭГ, тромбодинамики: состояние нормокоагуляции; общий анализ крови: гемоглобин 114 г/л, лейкоциты 3,3 тыс/мкл, тромбоциты 170 тыс/мкл.

В течение последующих 3 сут состояние пациента оставалось стабильным, тяжелым. Уровень сознания — сопор, SOFA 11 баллов. Продолжена ИВЛ, гемодинамические показатели стабилизировались, что позволило снизить дозы вазопрессоров. После восстановления перистальтики кишечника начато энтеральное питание полуэлементными смесями. По данным лабораторных показателей отмечается разнонаправленная динамика печеночных показателей: нарастание уровня общего билирубина до 117,6 ед/л и снижение АЛТ/АСТ 102,4/115,2 Ед/л. По данным коагулограммы сохраняется гипокоагуляция по внешнему пути, ОАК: анемия, лейкопения (лейкоциты 3 тыс/мкл), тромбоцитопения (тромобциты 72 тыс/мкл), несмотря на ежедневную трансфузию свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. На 5-е сутки нахождения пациента в ОРИТ состояние остается тяжелым, стабильным. SOFA 9 баллов. Уровень сознания — сопор. Продолжалась ИВЛ в прежнем режиме. Гемодинамика стабилизирована, отключена вазопрессорная поддержка. Данные ЭЭГ: картина грубой дисфункции коры головного мозга в виде замедления основного ритма, редукция альфа-колебаний (нельзя исключить ЭЭГ-картину седации пропофолом). Отмечается отчетливое усвоение вспышек световых мельканий на тета-, альфа-, бета-частоте. Очаговых изменений и эпилептиформной активности при настоящем исследовании не отмечено. Ввиду длительного нахождения пациента на ИВЛ через эндотрахеальную трубку решено наложить трахеостому. Состояние больного оставалось без значимых изменений. Лабораторные показатели: уровень гемоглобина стабилизирован (не менее 100 г/л), лейкоцитов 4,6 тыс/мкл, тромбоцитов до 103 тыс/мкл. По лабораторным данным: уровень общего билирубина 80 мкмоль/л, отмечено умеренное увеличение уровня ферментов печени АЛТ/АСТ 340/412 Ед/л. При контрольном УЗИ печени в печеночной артерии и вене определяется адекватный кровоток. К терапии добавлен низкомолекулярный гепарин для профилактики тромбообразования в венах нижних конечностей при нормальных показателях ТЭГ. С 4-х суток пребывания в ОРИТ использовали методики ранней реабилитации и восстановления, для этого с пациентом занимался специалист ЛФК, был разработан индивиуальный план занятий лечебной физкультурой, который на ранних этапах включал пассивные тренировки (использование велотренажера)

На 5-е сутки состояние тяжелое, стабильное. Сознание — поверхностное оглушение, элементарные команды выполняет. SOFA 5 баллов. Гемодинамика стабильная. ИВЛ в режиме CPAP/PS с FiO₂ 0,3. Лабораторные данные: уровень общего билирубина нарастает до 248,8 мкмоль/л, аммиака крови до 143 мкмоль/л, холинэстеразы до 685 Ед/л, происходит развитие тяжелой гипоальбуминемии (альбумин 22 г/л), отмечено повышение ферментов печени: АЛТ/АСТ 956/984 Ед/л. Данная клиническая картина соответствует развитию острой пострезекционной печеночной недостаточности, с целью коррекции которой решено выполнить вено-венозную низкопоточную гемодиафильтрацию (ГДФ). На фоне ГДФ отмечалась положительная динамика: показатели печеночной интоксикации снизились (общий билирубин 196 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 136/84 Ед/л, увеличение альбумина в сыворотке плазмы до 27 г/л), сознание ясное, дыхание адекватное, одышки нет, гемодинамика устойчивая. Пациент переведен на самостоятельное дыхание с инсуффляцией кислородом 3 л/мин. На 6-е сутки пациент вертикализирован.

На 10-е сутки отмечается повторное изолированное нарастание общего билирубина до 408,1 мкмоль/л при сохранении на прежнем уровне показателей печеночных ферментов. Состояние пациента без значимых отклонений. Выполнено УЗИ печени с последующим наружным дренированием желчных протоков. Для купирования печеночной интоксикации выполнены 2 сеанса ГДФ и 1 сеанс плазмафереза. Уровень печеночной интоксикации снизился. Лабораторные исследования: общий билирубин снизился до 290,5 мкмоль/л с дальнейшей стабилизацией на уровне 200 мкмоль/л после сеанса плазмафереза. Показатели ОАК, коагулограммы, биохимии оставались без значимых отклонений.

Больной переведен в профильное отделение на 17-е сутки (03.06.19). На момент написания статьи пациент наблюдается онкологом по месту жительства в течение 4 лет.

Обсуждение

Известно, что между кровотечением во время хирургического вмешательства на печени и послеоперационными осложнениями существует прямо пропорциональная зависимость, что обусловливает необходимость и важность профилактики интраоперационной кровопотери. Однако существуют ситуации, при которых массивную кровопотерю избежать сложно. Это относится к случаям расположения опухолевого процесса в области кавальных или портальных сегментов печени с инвазией в крупные сосудистые структуры. В современной литературе описано много способов профилактики интраоперационного кровотечения, которые рутинно используются в хирургии печени. К ним относятся прием Прингла с пережатием гепатодуоденальной связки, однако его применение оказывается малоэффективным при развитии ретроградного кровотечения из нижней полой вены или печеночных вен. Методика тотальной сосудистой изоляции, впервые описанная J.P. Heaney в 1966 г., может приводить к развитию сердечно-сосудистых нарушений вследствие пережатия нижней полой вены, а также пострезекционной печеночной недостаточности в результате длительной тепловой ишемии печени [10].

С анестезиологических позиций хороших результатов, связанных с уменьшением кровопотери, удалось добиться при применении антифибринолитических средств [11]. Использование апротинина, транексамовой кислоты позволяет сократить потребность в трансфузии крови на 36% [12]. Применение концепции «низкого центрального венозного давления» является эффективной стратегией для снижения интраоперационной кровопотери [13, 14]. С этой целью можно использовать грудную эпидуральную анальгезию, которая за счет симпатической блокады способствует снижению ЦВД и опосредованно позволяет снизить хирургическую кровопотерю [15]. Ограничение внутривенной инфузии особенно до этапа завершения резекции печеночной паренхимы позволяет эффективно снизить ЦВД, однако увеличивает риск развития метаболического ацидоза [16].

Также с этой целью может быть актуальным применение постоянной инфузии вазопрессина во время анестезии для снижения давления в портальной вене и уменьшения риска массивной кровопотери [17].

Однако, несмотря на все вышеперечисленные профилактические мероприятия, печеночная хирургия, особенно аутотрансплантация печени, часто сопровождается массивной кровопотерей. Поэтому рекомендуется заблаговременно подготовить необходимое количество компонентов крови и препаратов факторов свертывания. Применение современных кровосберегающих технологий, например интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов, снижает потребность в трансфузии донорской эритроцитной массы и связанные с ней осложнения, что благоприятствует более гладкому течению анестезии и стабилизации гемодинамики больного.

Одними из ведущих факторов риска анестезии при резекциях ex situ, ex vivo и аутотрансплантации печени являются нестабильная гемодинамика, обусловленная пережатием и реконструкцией магистральных сосудов (НПВ, портальная вена, общая печеночная артерия) на разных этапах операции, снижение венозного возврата и сердечного выброса, развитие метаболического ацидоза, а также массивная кровопотеря. Объем кровопотери сложно прогнозировать на предоперационном этапе, несмотря на возможности современного 3D-моделирования анатомии сосудистых структур органа. Это обусловлено особенностями хирургии, анатомии и физиологии печени, а также исходным состоянием паренхимы печени, наличием нарушений их синтетической функции, что чаще всего реализуется дефицитом факторов свертывания крови и явлениями коагулопатии и гипокоагуляции.

Благодаря современным успехам топической диагностики опухолей печени, развитию прецизионной техники выполнения резекционных вмешательств, совершенствованию методов профилактики кровотечения удалось значительно снизить показатели послеоперационной летальности.

В представленном клиническом случае оперирующая бригада столкнулась с нестандартной анатомией печеночных сосудов, что повлекло за собой развитие неконтролируемой сверхмассивной кровопотери. Невозможность осуществления адекватного хирургического гемостаза потребовала экстренного изменения хирургической тактики. Таким образом, планируемый объем операции (расширенная левосторонняя гемигепатэктомия) был увеличен до экстракорпоральной резекции печени с последующей ее аутотрансплантацией на фоне продолжающегося плохо контролируемого кровотечения, что потребовало изменения стратегии инфузионно-трансфузионной терапии и протезирования жизненно важных функций пациента. На этапе анестезии и операции серьезных осложнений удалось избежать благодаря слаженным действиям анестезиологической бригады в рамках разработанного в институте протокола ведения этой категории больных, направленного на предотвращение развития связанной с кровопотерей гипотермии, ацидоза и гипокоагуляции, — так называемой летальной триады. С этой целью больному была обеспечена инфузия теплых сбалансированных растворов и трансфузия препаратов крови через несколько центральных венозных доступов, своевременно начато использование кровосберегающих технологий с помощью аппарата реинфузии эритроцитов Cell Saver и вазопрессоров. Комплексный подход дал возможность предотвратить значимые колебания гемодинамики и обеспечить адекватную перфузию органов во время агепатического периода, а также избежать связанных с массивной кровопотерей значимых метаболических нарушений, способствующих развитию пострезекционной печеночной недостаточности и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

В работе F. Cheng и соавт. [18] представлено наблюдение и описание анестезиологического обеспечения 43 случаев резекции ex situ, ex vivo и аутотрансплантации печени. Все операции были выполнены в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ (пропофол, ремифентанил, векурониум). Осуществлялся инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана—Ганца или мониторинга PiCCO, инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Коррекция гемодинамики проводилась по потребности с помощью допамина в дозе 5—8 мкг/кг^–1/мин^–1 и норадреналина в дозе 0,2—0,7 мкг/кг/мин. Оценка свертывающей системы крови выполнялась по данным ТЭГ и коагулограммы. У всех больных отмечался лактат-ацидоз с pH 7,26±0,03, который был купирован внутривенным введением 5% раствора натрия гидрокарбоната в объеме 110,9±20,3 мл. Среднее время операции составило 8,2±2,3 ч, длительность агепатического этапа —250±45 мин, кровопотеря — 1587±434 мл. Среди послеоперационных осложнений отмечались острая печеночная недостаточность в 8 (18,6%) случаях, кровотечение в 5 (11,6%), несостоятельность билиарных анастомозов в 10 (23,2%), острая почечная недостаточность в 4 (9,3%) случаях. Было зафиксировано 9 летальных случаев, причинами служили острая печеночная недостаточность, кровотечение в 5 (55,5%) случаях, острая почечная недостаточность в 1 (11,1%), сепсис в 3 (33,3%).

В систематическом обзоре 53 исследований резекций печени ex vivo M. Zawistowski и соавт. [19] 30-дневная летальность составляла 9,5%, из которых 14,2% случаев возникли в результате пострезекционной печеночной недостаточности.

Развитие острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после аутотрансплантации, по данным ряда исследователей, приводит к летальному исходу более чем в 25% случаев [20]. Осложнения в виде ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома, потребовавшие продленной ИВЛ, наблюдаются почти у 50% больных [21].

Заключение

В представленном клиническом случае у больного на 2-е сутки после операции дебютировала, а на 5-е сутки развилась клиническая картина острой печеночной недостаточности, потребовавшей подключения к терапии наряду с фармакологическими экстракорпоральных методов детоксикации. Причинами осложнения явились как несоответствие оставшейся паренхимы печени потребностям организма, так и гипоксия, которая развилась на фоне длительно продолжавшегося кровотечения. Проводимая интенсивная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, ацидоза, гипокоагуляции, метаболических расстройств, нутритивная поддержка и реабилитационные мероприятия оказали положительное влияние на динамику послеоперационных осложнений, что позволило пациенту продолжить лечение в профильном отделении и благополучно выписаться из стационара.

Таким образом, экстракорпоральная резекция печени с аутотрансплантацией является высокотехнологичной операцией, требующей комплексного подхода к обеспечению хорошего результата лечения больных с нерезектабельными опухолями печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.