Хирургическое лечение с последующей адъювантной терапией является действующим стандартом в междисциплинарном лечении плоскоклеточной карциномы слизистой оболочки языка. Несмотря на благоприятные результаты локорегионарного контроля, хирургическое лечение данной локализации может негативно повлиять на функциональные результаты и качество жизни пациентов. Измененная анатомия языка после хирургического лечения, безусловно, влияет на качество речи, функцию глотания и подвижность языка.

Дефекты после половинной резекции языка и более в ряде случаев требуют использование дополнительного пластического материала с целью восстановления адекватного объема органа, предотвращения рубцов и анкилоглоссии [1].

Методы первичного устранения дефектов языка, направленные на оптимизацию результатов функциональной реконструкции, будь то использование локорегионарных перемещенных лоскутов или реваскуляризированных аутотрансплантатов, являются наиболее предпочтительными в клинике опухолей головы и шеи.

За последние два 10-летия реконструкции свободным реваскуляризированным лоскутом стали распространенными методами при устранении сложных дефектов полости рта. Первоначально радиальный лоскут предплечья (лучевой лоскут) был стандартным выбором, поскольку он обеспечивает тонкую и пластичную кожно-фасциальную основу, которую можно смоделировать согласно пространственному дефекту полости рта [2].

В последние годы антеролатеральный лоскут бедра (ALT-flap) стал наиболее популярным среди хирургов при использовании у пациентов, не страдающих ожирением, из-за минимальной травмы донорской области [3].

Однако ряд специалистов, занимающихся данной проблемой, считают, что наличие ткани в ротовой полости (транспланированного лоскута) без слизистой оболочки может ухудшить ксеростомию, особенно в сочетании с адъювантной лучевой терапией. Чтобы свести к минимуму этот недостаток, были описаны и использованы висцеральные реваскуляризированные лоскуты из органов брюшной полости для устранения дефектов орофарингеальной зоны [4—6].

Висцеральные аутотрансплантаты сочетают в себе пластический материал со слизистой выстилкой без агрессивного воздействия на окружающие ткани слизистого секрета, обладающие эластичными стенками, что позволяет восстановить объем языка после гемиглоссэктомии или изолированных резекций дна полости рта. Однако абдоминальный этап требует определенной подготовки специалистов, занимающихся лечением заболеваний головы и шеи, а также увеличивает вероятность осложнений в донорской области. Поэтому вопросы функциональной реконструкции языка после гемиглоссэктомии остаются дискутабельными и сохраняют актуальность в наши дни.

В данной статье приводим собственную серию клинических случаев использования трех различных вариантов микрохирургической аутотрансплантации у больных с неоплазиями языка после гемиглоссэктомии.

Клиническое наблюдение использования кожно-фасциального лучевого лоскута

Пациентка С., 55 лет, в апреле 2017 г. обратилась в отделение микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Герцена) с жалобами на изъязвление левой боковой поверхности языка, болезненности при приеме пищи.

Из анамнеза: в феврале 2017 г. отметила появление изъязвления на левой боковой поверхности языка, по данному поводу обратилась к стоматологу по месту жительства, заподозрено злокачественное новообразование (ЗНО), рекомендована консультация онколога.

При осмотре: по левой боковой поверхности языка, в средней и задней трети определяется опухолевое образование инфильтративно-язвенной формы роста размером 3´2´1,5 см без перехода за среднюю линию и на корень языка. Девиации языка нет. Лимфатические узлы шеи, доступные пальпации, не увеличены.

Данные ультразвукового исследования (УЗИ) языка, дна полости рта и шеи от 24.04.17: по левой боковой поверхности языка определяется опухолевое образование с неровными нечеткими контурами размером 27´14 мм. В проекции дна полости рта, мягких тканях шеи очаговой патологии не выявлено. Толщина опухоли не менее 2 см.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) лицевого отдела черепа и области шеи с внутривенным контрастированием от 21.04.17: осмотр левой половины полости рта невозможен из-за выраженных артефактов. Данных об инфильтрации дна полости рта, о вовлечении язычной и левой небной миндалин не получено, регионарной лимфаденопатии нет.

По данным гистологического исследования от 21.04.17, диагностирован инфильтративный рост неороговевающего плоскоклеточного рака. ДНК вируса папилломы человека в исследуемом материале не обнаружено.

Очаговой патологии или метастатического поражения других органов и систем в ходе комплексного обследования не выявлено.

Установлен клинический диагноз: рак языка II стадии, cT2N0M0 по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 7-го пересмотра.

11.05.17 пациентке выполнены гемиглоссэктомия слева, селективная шейная лимфодиссекция слева (ND I-III), микрохирургическая пластика лучевым аутотрансплантатом, трахеостомия (рис. 1). Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 1. Клиническое наблюдение пациентки С.

1 — вид полости рта: опухолевое образование левой боковой поверхности языка; 2 — интраоперационное фото после резекционного этапа; 3 — кожно-фасциальный лучевой лоскут; 4 — интраоперационное фото полости рта после реконструктивного этапа.

По данным планового морфологического исследования удаленного препарата диагностирован высокодифференцированный плоскоклеточный рак языка с изъязвлением, очагами некроза, периваскулярным и периневральным ростом, в краях резекции опухолевого роста не выявлено. Глубина инвазии 15 мм. В удаленных лимфатических узлах метастазов не обнаружено. Учитывая гистологическое заключение, с июля по август 2017 г., была проведена послеоперационная лучевая терапия в СОД 40 Гр.

Клиническое наблюдение использования кожно-фасциального антеролатерального лоскута бедра

Пациент Р., 61 год, в мае 2018 г. обратился в отделение микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на болезненное опухолевое образование левой боковой поверхности языка.

Из анамнеза: с апреля 2016 г. отметил наличие опухолевого образования на левой боковой поверхности языка. По данному поводу длительно к врачам не обращался. В связи с ростом образования и появлением болезненности в марте 2018 г. обратился к онкологу по месту жительства, выполнена биопсия: диагноз рак языка. По данному поводу самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена для дообследования и определения тактики лечения.

При визуальном осмотре полости рта определяется девиация языка влево, в области левой боковой поверхности языка до средней линии без перехода на контралатеральную сторону определяется опухолевое образование инфильтративно-язвенной формы роста размером 3,5´2´3 см. При пальпации шеи в верхней и средней трети слева — увеличенные лимфатические узлы плотноэластической консистенции размером до 2 см.

Данные МРТ лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием от 12.04.18: в левых отделах языка определяется зона инфильтрации, интенсивно накапливающая контрастный препарат, поперечный размер 39´17 мм, вертикальный 35 мм, доходящая до срединной линии и распространяющаяся на мягкие ткани дна полости рта. Деструктивных изменений нижней челюсти не выявлено.

Данные УЗИ шеи от 12.04.18: в средней трети шеи визуализируются два лимфатических узла округлой формы с довольно ровными, четкими контурами, выраженно гипоэхогенной структуры, гетерогенные за счет анэхогенных включений (распад), без усиленного кровотока, размером 16´12´13 и 22´10´13 мм — эхографически метастазы, интимно прилежат к передней стенке наружной сонной артерии и ниже — к передней стенке общей сонной артерии без четких признаков инвазии их стенок.

Дополнительные исследования, в том числе при УЗИ шеи и брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки не выявлено метастатического поражения других органов и систем.

По данным гистологического исследования от 10.04.18 диагностирован инфильтративный плоскоклеточный рак G2 с изъязвлением и некрозом. Данные цитологического исследования от 12.04.18 пунктата из лимфатического узла верхней трети шеи слева: выявлен метастаз плоскоклеточного ороговевающего рака.

Установлен клинический диагноз: рак языка IVA стадии, cT3N2bM0 по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 8-го пересмотра.

16.05.18 пациенту выполнены гемиглоссэктомия слева, лимфаденэктомия на шее слева (ND I-V), одномоментная микрохирургическая пластика антеролатеральным кожно-фасциальным лоскутом бедра, трахеостомия (рис. 2).

Рис. 2. Клиническое наблюдение пациента Р.

1 — вид полости рта: опухолевое образование левой боковой поверхности языка; 2 — МРТ-картина опухолевого образования левой боковой поверхности языка с распространением на ткани дна полости рта; 3 — вид полости рта после резекционного этапа; 4 — кожно-фасциальный антеролатеральный лоскут бедра; 5 — интраоперационное фото полости рта после реконструктивного этапа.

По данным планового морфологического исследования удаленного препарата диагностирован инфильтративный умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением, изъязвлением, очагами некроза и периневрального роста опухоли. Опухоль инфильтрирует собственные мышцы языка на глубину до 1,6 см. В удаленных лимфатических узлах III группы слева выявлены метастазы плоскоклеточного рака аналогичного строения с субтотальным замещением лимфоидной ткани, врастанием в капсулу узлов без экстракапсулярного распространения. Учитывая послеоперационное морфологическое заключение, после операции проведена химиолучевая терапия (ХЛТ) в СОД 60 Гр.

Клиническое наблюдение использования толстокишечного сальникового лоскута

Пациент Х., 32 года, в сентябре 2004 г. обратился в отделение микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на наличие болезненного опухолевого образования правой боковой поверхности языка.

Из анамнеза известно, что в феврале 2004 г. отметил появление язвенного опухолевого образования на правой боковой поверхности языка, по данному поводу обратился к стоматологу по месту жительства, лечился консервативно без эффекта. В июле 2004 г. в связи с появлением болезненности при приеме пищи, а также увеличением образования в размерах самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена для дообследования. В августе 2004 г. выполнена биопсия правой боковой поверхности языка. По данным гистологического исследования диагностирован инфильтративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака.

Установлен клинический диагноз: рак языка II стадии, cT2N0M0 по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 8-го издания AJCC.

Тактика лечения обсуждена на междисциплинарном консилиуме, рекомендовано комбинированное лечение, на первом этапе проведение ХЛТ. С 17.08.04 по 28.09.04 выполнен курс ХЛТ препаратами 5-ФУ и цисплатина в СОД 22 Гр. В связи с выраженными лучевыми реакциями лечение закончено на данной дозе 03.09.04.

При визуальном осмотре полости рта на фоне постлучевых изменений слизистой оболочки полости рта на правой боковой поверхности языка, в средней трети определяется локальное рубцовое уплотнение до 1 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Дополнительные исследования, в том числе УЗИ шеи и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, не выявили метастатического поражения других органов и систем.

29.09.04 пациенту была выполнены гемиглоссэктомия справа с подчелюстной лимфаденэктомией справа (I группа) и микрохирургической пластикой толстокишечно-сальниковым лоскутом, трахеостомия (рис. 3).

Рис. 3. Клиническое наблюдение пациента Х.

1 — вид полости рта: опухолевое образование левой боковой поверхности языка; 2 — интраоперационное фото после резекционного этапа; 3 — толостокишечно-сальниковый лоскут; 4 — интраоперационное фото полости рта после реконструктивного этапа; 5 — интраоперационное фото донорской раны.

По данным планового морфологического исследования удаленного препарата диагностирован лучевой патоморфоз рака 4-й степени, в лимфатических узлах определяется гиперплазия лимфоидной ткани. Пациент оставлен под динамическим наблюдением.

Обсуждение

Реконструкция языка является сложной задачей из-за его уникальной структуры и выполняемых им функций, таких как артикуляция, глотание, пищеварение, звукообразование. Также язык — орган вкуса и неотъемлемая составляющая качества жизни [7].

Пластическое устранение дефектов языка подразумевает первоначальное замещение резецированной части органа на аналогичную ткань по размеру и объему. На протяжении 10-летий для реконструкции языка использовали перемещенные лоскуты на ножке (субментальный кожно-фасциальный лоскут, подподъязычный кожно-мышечный лоскут, кожно-мышечный лоскут из волокон большой грудной мышцы) [8—10]. Безусловно, хирурги по-прежнему активно применяют вышеупомянутые методы с присущими ими неудобствами и ограничениями, зачастую просто заполняя пространство резецированного органа [1].

В настоящее время развитие микрохирургии привело к появлению различных вариантов методов реконструкции языка, таких как использование кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота, кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины, кожно-фасциального лучевого лоскута, локтевого лоскута предплечья, антеролатерального лоскута бедра с различной компоновкой тканей и перфорантного лоскута голени на медиальной икроножной артерии.

Задача пластического устранения дефекта языка сводится к совершенствованию эстетических и функциональных результатов, а не просто к замене резецированной части органа. По мере того как усовершенствовались методы с использованием реваскуляризированных аутотканей, качество самого участка донорской области стало решающим фактором, влияющим на результат [11].

Успешная функциональная реконструкция языка при небольших дефектах зависит от тонкости, пластичности лоскута и как следствие — от сохранения мобильности оставшейся части языка. Использование как можно более тонкого лоскута играет важную роль, потому что подвижность языка состоит из сложных механизмов, которые невозможно воссоздать с помощью объемных кожно-мышечных лоскутов [12].

Кожно-фасциальный лучевой лоскут стал золотым стандартом для устранения дефектов языка при его атипичной резекции или гемиглоссэктомии благодаря своей тонкой, эластичной структуре с длинной сосудистой ножкой и простоте формирования [13].

В нашем клиническом наблюдении при использовании лучевого лоскута после гемиглоссэктомии у пациентки С. за весь период проведения комбинированного лечения осложнений не отмечено, деканюляция была произведена на 6-е сутки после операции, питание через рот восстановлено через 10 дней. Спустя 2 мес после окончания комбинированного лечения пациентка вернулась к труду, качество жизни не снижено. На момент написания статьи по результатам комплексного обследования данных, подтверждающих рецидив и метастазирование, не получено. Пациентка продолжает работать, речевой дефект отсутствует, питание через рот в полном объеме. При визуальном осмотре объем лоскута достаточный, без выраженной атрофии, мобильность языка незначительно снижена в передних и левых боковых отделах за счет рубцового процесса. Кончик языка сформирован удовлетворительно, мобилен за счет эластичности лоскута (рис. 4).

Рис. 4. Клиническое наблюдение пациентки С. Вид полости рта спустя 5,5 года.

Однако при использовании данного метода существуют несколько основных недостатков, в первую очередь связанных с выраженным косметическим дефектом донорской области, парестезии (что особенно важно для молодых женщин и людей, чья профессия требует ручного труда). Так, и в нашем наблюдении у пациентки на левом предплечье верхней конечности имеется рубцовая деформация кожных покровов, однако это не вызывает у нее негативных психоэмоциональных нарушений, но требует ношение одежды с длинным рукавом. Также при формировании лоскута приходится жертвовать лучевой артерией, что может привести к недостаточности кровообращения конечности, однако это осложнение встречается крайне редко. В нашем случае у пациентки функция кисти слева не нарушена, парестезии не наблюдается. Период наблюдения на момент написания статьи составил 5,5 года.

Именно из-за наличия вышеописанных недостатков лучевого лоскута ряд азиатских и европейских хирургов широко используют антеролатеральный лоскут бедра для устранения интраоральных дефектов [14—16]. Безусловно, преимущества антеролатерального лоскута бедра заключаются в минимальных эстетических нарушениях донорской области и обеспечении значительного объема пластического материала для устранения крупных дефектов полости рта. Однако анатомия сосудистой ножки лоскута имеет ряд особенностей, что в некоторых случаях может привести к возникновению определенных трудностей. Еще одним недостатком является толщина лоскута особенно у людей с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки, что приводит к нарушению мобильности оставшейся части языка [1].

В нашем исследовании пациент Р. после гемиглоссэктомии и реконструкции языка антеролатеральным лоскутом бедра через 1 нед после операции был деканюлирован, через 3 нед глотание было восстановлено, пациент был полностью переведен на естественное питание полужидкой пищей. Однако питание твердой пищей и на сегодняшний день затруднено, необходимо дополнительное использование жидкости для проглатывания из-за нарушения мобильности оставшейся части языка за счет его фиксации к лоскуту. Функция звукопроизношения восстановлена через 2,5 мес после окончания лечения с грубыми нарушениями переднезаднеязычных и сонорных звуков, что также связано с объемом лоскута и его эластичностью. Через 4 года после операции по данным комплексного обследования данных, подтверждающих рецидив и метастазирование, не установлено (рис. 5). Со стороны донорской области эстетического дефекта не отмечено.

Рис. 5. Клиническое наблюдение пациента Р. Вид полости рта спустя 4 года.

Данный клинический пример демонстрирует, что для пациентов с дефектами языка после гемиглоссэктомии и атипичной резекции языка антеролатеральный лоскут бедра не является идеальным, хотя имеет преимущество в косметическом результате донорской зоны. По нашему мнению, данный пластический материал является альтернативным выбором реконструкции и преимущественно используется при распространенном опухолевом процессе языка после субтотальной глоссэктомии с резекцией мышц дна полости рта, имея достаточный объем и различную компоновку трансплантируемых тканей.

На сегодняшний день свободная трансплантация висцеральных лоскутов является надежным и привлекательным методом пластического и функционального устранения объемных дефектов слизистой оболочки после удаления ЗНО даже у пациентов, получивших облучение перед операцией. Хотя данные аутотрансплантаты приняты для реконструкции ротоглотки, гортаноглотки и пищевода, все еще существуют споры по поводу их применения при реконструкции полости рта [17].

Безусловно, использование висцеральных аутотканей при устранении дефектов способствует лучшей адаптации донорских и реципиентных тканей однородной структуры. Это обеспечивает минимальное количество послеоперационных осложнений (гнойных и свищевых) и рубцовой деформации, что уменьшает длительность госпитализации и ускоряет реабилитационный период. В то же время висцеральные аутотрансплантанты обладают лучшей эластичностью по сравнению с лоскутами, содержащими кожу. Использование однородного пластического материала со слизистой выстилкой позволяет восстановить объем языка у пациентов после гемиглоссэктомии, что важно для фонации, и не нарушает объема движений оставшейся собственной части языка [1].

В нашем наблюдении для реконструкции языка после гемиглоссэктомии использовали толстокишечно-сальниковый лоскут. Через 1 нед после операции пациент был деканюлирован, через 2 нед глотание было восстановлено, пациент был полностью переведен на естественное питание вначале полужидкой пищей, затем и твердой. Со стороны донорской области осложнений не отмечено. За весь период наблюдения нарушение с пищеварением и приемом пищи или изменением диеты не отмечено. Функция звукообразования восстановлена в полном объеме через 2,5 мес после окончания лечения. Через 8 лет после лечения при контрольном обследовании данных, подтверждающих рецидив и метастазирование, не получено. При визуальном осмотре объем лоскута достаточный, мобильность оставшейся части языка не нарушена, кончик языка не фиксирован, артикуляция оценивается как удовлетворительная. Функция звукообразования восстановлена полностью, дефектов речи не отмечено (рис. 6). Со стороны донорской области эстетического дефекта не выявлено, в параумбиликальной области определяется нормотрофичный рубец. В настоящее время с момента завершения лечения прошло более 18 лет. Пациент жив, женат и имеет 4 детей.

Рис. 6. Клиническое наблюдение пациента Х. Вид полости рта спустя 18 лет.

Тем не менее необходимо помнить, что абдоминальный этап при формировании лоскута может привести к травмам различных отделов желудочно-кишечного тракта, а это требует определенной подготовки и настороженности у специалистов, занимающихся лечением опухолей головы и шеи.

Безусловно, наш отчет клинических наблюдений ограничен небольшим количеством случаев и отсутствием объективных измерений. Целью данной статьи не являлась дискредитация определенного метода реконструкции. Описанные способы реконструкции языка по своей сути являются альтернативными методами по отношению друг к другу с определенными плюсами и минусами, требующими практического осмысления и когортного анализа.

Заключение

При реконструкции этого мультифункционального органа (языка) необходимо не только устранить дефицит тканей и добиться первичного заживления, но и максимально восстановить функции органа, не получив при этом нарушений, связанных с неадекватным выбором пластического материала, и минимизировать ущерб донорского участка. Поэтому выбор метода реконструкции должен проводиться с учетом многофакторной оценки, опыта специалистов в данной области и индивидуальных особенностей пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.