Злокачественные новообразования почек входят в десятку самых распространенных онкологических заболеваний в мире. По данным литературы, в 2019 г. злокачественные новообразования почек были выявлены у 13 831 пациента в России [1]. Самым частым гистологическим вариантом опухоли почек является светлоклеточная почечно-клеточная карцинома (ПКК), реже встречаются папиллярная и хромофобная ПКК. С учетом проведенных в недавнее время исследований в классификации ВОЗ 2016 г. были выделены новые опухоли, в том числе тубулокистозная почечно-клеточная карцинома (ТКПКК) [2—4].
ТКПКК является редкой опухолью, составляя <1% от всех злокачественных новообразований почек [2]. В более ранних классификациях ее относили к карциноме из собирательных трубочек (опухоли из протоков Беллини). Однако недавно проведенные исследования мутационного статуса ТКПКК позволили выделить ее как самостоятельную опухоль [2].
Клинически ТКПКК может протекать бессимптомно или характеризоваться вздутием живота, болезненностью в поясничной области и гематурией. Чаше встречается поражение левой почки [3, 5]. Соотношение мужчин и женщин 7:1 [3, 5]. При ультразвуковом исследовании ТКПКК визуализируется как многокамерное образование, ограниченное без усиления эхосигнала по периферии, III—IV тип по классификации Босняк [5—7].
При макроскопическом исследовании ТКПКК представляет собой четко отграниченное неинкапсулированное образование, срез имеет губчатый вид за счет множества полостей с гладкой поверхностью [4, 7—9]. Микроскопически опухоль представлена кистами и канальцами, выстланными одним слоем кубических, цилиндрических или уплощенных клеток с эозинофильной цитоплазмой, ядро содержит дисперсный хроматин, заметное ядрышко [2—9]. Описаны случаи ТКПКК с онкоцитарными чертами [3], представленной клетками с выраженной эозинофильной цитоплазмой, что требует проведения дифференциальной диагностики с кистозным вариантом онкоцитомы и рядом других опухолей (см. таблицу).
Дифференциальная диагностика кистозных образований почки
| Опухоль | Клинические особенности | Макроскопическое исследование | Световая микроскопия | Иммуногистохимия |
| Тубуло-кистозная карцинома | Соотношение мужчин и женщин 7:1, чаще поражена левая почка. Пик заболеваемости приходится на 50—60 лет. Метастазы редки, рецидивы редки | Образование отграниченное, неинкапсулированное. Срез имеет губчатый вид, множество полостей, ригидные септы | Кисты и канальцы, один слой клеток. Клетки цилиндрической, кубической и уплощенной формы. Цитоплазма эозинофильная. Ядро вытянутое с дисперсным хроматином и заметным ядрышком | Позитивная реакция с антителами к CK8, CK18, CK7, CK19, P504S (AMACR), CD10, 34bE12, PAX8, Vimentin. Негативная реакция с антителами к CD117, CK20, CAIX |
| Мультилокулярная кистозная опухоль с низким злокачественным потенциалом | Соотношение мужчин и женщин 1,2—3:1. Возраст пациентов от 20 до 76 лет, чаще у пациентов старше 50 лет. Не рецидивирует, не метастазирует | Хорошо отграниченное образование. Фиброзная псевдокапсула. Состоит из кист разного размера. Тонкие соединительнотканные септы | Полости разного размера. Один слой клеток. Цитоплазма оптически «пустая». Внутри септ имеются опухолевые клетки. Кальцинаты и очаги окостенения в соединительнотканных септах. Нет некроза, нет сосудистой инвазии, нет саркоматоидной трансформации | Позитивная реакция с антителами к CK8, CK18, PAX8, PAX2, CAIX, EMA. Вариабельная экспрессия CK7. Негативная реакция с антителами к P504S (AMACR), CD10 |
| Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома с дегенеративными изменениями | Соотношение мужчин и женщин 1,5:1. Широкий возрастной диапазон, но чаще у лиц старше 40 лет. Рецидивирует, метастазирует | Отграниченное образование. Множество кист разного размера. Участки желто-оранжевого цвета разного размера | Полости разного размера. Один или несколько слоев клеток. Цитоплазма оптически «пустая». Внутри септ имеются опухолевые клетки, в том числе с формированием скоплений. В строме имеется множество тонкостенных сосудов. Участки гиалиноза. Может быть саркоматоидная дифференцировка | Позитивная реакция с антителами к CK8, CK18, PAX8, PAX2, EMA, Vimentin, P504S (AMACR). Негативная реакция с антителами к CK7, CD117, CK20 |
| Онкоцитома | Соотношение мужчин и женщин 2:1. Широкий возрастной диапазон, чаще встречается в 60—70 лет. Прогноз благоприятный | Отграниченное образование. От желтого до коричневого цвета. Рубец звездчатой формы в центральной части. Возможна инвазия в жировую клетчатку или почечную вену | Может состоять из «гнезд» опухолевых клеток и кист. Клетки округлой или полигональной формы. Цитоплазма эозинофильная, обильная, с густой эозинофильной зернистостью. Ядра правильной округлой формы с ядрышком. Часто встречаются миксоидные изменения стромы. Редки очаги кальциноза и оссификации | Позитивная реакция с антителами к PCK, PAX8, CD117, E-cadherin, S100A, EMA. Негативная или фокальная позитивная реакция с антителами к CK7. Негативная реакция с антителами к Vimentin, CD10, CK20 |
| Карцинома из собирательных трубочек | Соотношение мужчин и женщин 2,3:1. Медиана возраста 50 лет | Чаще инфильтративные и многоочаговые. Поверхность среза обычно без полостей, серо-белого цвета | Границы опухоли нечеткие, инвазивный рост в жировую клетчатку, сосуды. Десмоплазия стромы. Тубулярные, кистозные и солидные структуры. Клетки цилиндрической, кубической, шиповатой формы. Выраженный ядерный полиморфизм, заметные ядрышки. Цитоплазма бледно-эозинофильная и эозинофильная, разной степени выраженности. Часто имеется внутриклеточный и внеклеточный муцин. Может быть саркоматоидная дифференцировка. Митозы многочисленные, имеются патологические митозы | Позитивная реакция с антителами к PCK, PAX8, CK19, 34bE12, CD117, CK7. Негативная реакция с антителами к CD10, P63, E-cadherin |
Приводим наблюдение пациента с наличием в одной почке двух опухолей: ТКПКК и светлоклеточной ПКК.
Пациент К., 65 лет, жалоб на момент осмотра не предъявлял. В декабре 2019 г. проводилось динамическое ультразвуковое исследование по поводу кист почек, при котором в обеих почках отмечались жидкостные образования. В нижнем сегменте левой почки определяется овальная структура смешанной эхогенности размером 1,8×1,2 см, при цветовом допплеровском картировании с локусом кровотока по периферии. В среднем сегменте левой почки визуализируется слабодифференцируемая округленная структура незначительно повышенной эхогенности с нечетко определяемыми контурами размером около 1,7×1,8 см, с локусами кровотока по периферии. По результатам ультразвукового исследования заподозрено злокачественное новообразование почки. Данные МРТ с парамагнитным контрастированием: по латеральной поверхности в средней трети левой почки определяется объемное образование округлой формы с четкими, ровными контурами размером 30×32×31 мм, с неоднородной структурой и гипоинтенсивными перегородками. На серии изображений с применением контраста отмечается усиление МР-сигнала от перегородок образования. В паренхиме почки на границе средней и нижней третей визуализируется объемное образование округлой формы изо-, гиперинтенсивное, размер 10×12 мм. На серии изображений с применением контраста отмечается неоднородное, сниженное по сравнению с неизмененной паренхимой усиление МР-сигнала в проекции данного образования. Образование расценено как подозрительное в отношении злокачественной опухоли. Имеются единичные простые кисты паренхимы и синуса обеих почек (тип I по классификации Босняк). Признаков обструкции и нарушения пассажа мочи нет. Увеличения лимфатических узлов не выявлено (рис. 1).
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы пациента К. до операции.
а — горизонтальная проекция, образование нижнего сегмента левой почки (стрелка); б — горизонтальная проекция, образование среднего сегмента левой почки (стрелка); в — фронтальная проекция, образование нижнего сегмента левой почки (стрелка); г — фронтальная проекция, образование среднего сегмента левой почки (стрелка).
Пациент был госпитализирован в плановом порядке в урологическое отделение Красноярской краевой клинической больницы с целью проведения оперативного лечения в январе 2020 г. Была выполнена лапароскопическая резекция левой почки. Интраоперационно в нижнем полюсе по задней поверхности почки имеется незначительное выбухание контура почки, при сопоставлении с данными магнитно-резонансной томографии совпадающее с выявленным объемным образованием. В среднем сегменте по ребру почки определяется объемное образование с участком истончения стенки размером до 3 см в наибольшем диаметре. Опухолевидное образование нижнего полюса и кистозное образование среднего сегмента почки резецированы с участками неизмененной паренхимы.
Для проведения морфологического исследования доставлено два фрагмента почки с узловыми образованиями. Один был представлен многокамерным полостным образованием шаровидной формы, четко отграниченным от паренхимы почки, диаметром 2 см. При исследовании гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, образование представлено мультикистозной опухолью (рис. 2 на цв. вклейке). Кисты выстланы эпителиальными клетками кубической и цилиндрической формы с обильной эозинофильной цитоплазмой, крупными округлыми ядрами с крупным ядрышком. В части полостей выстилающие клетки уплощенной формы с вытянутым ядром и эозинофильной цитоплазмой. Между полостями визуализируются толстые соединительнотканные септы. Во втором фрагменте почки при макроскопическом исследовании обнаружено шаровидное узловое образование желто-оранжевого цвета, отграниченное от паренхимы почки, диаметром 1,3 см. В гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, визуализируется опухоль, состоящая из эпителиальных клеток, большая часть которых имеет оптически «пустую» цитоплазму, округлые ядра с неровным ядерным контуром и небольшими ядрышками (рис. 3 на цв. вклейке). Строма слабовыраженная с наличием множества тонкостенных сосудов. Край резекции в двух присланных образцах проходил по паренхиме почки.
Рис. 2. Микроскопическая картина тубулокистозной почечно-клеточной карциномы.
а — множество полостей разного размера, выстланных одним слоем эпителия, полости разделены соединительнотканными септами; окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — полости разного размера, выстланные одним слоем клеток кубической и уплощенной формы, в ядре заметное ядрышко; окраска гематоксилином и эозином, ×400; в — позитивное окрашивание СК7 части клеток, выстилающих полости; иммуногистохимическое окрашивание СК7, ×100; г — негативная реакция CD117 в клетках опухоли; иммуногистохимическое окрашивание CD117, ×100.
Рис. 3. Микроскопическая картина светлоклеточной почечно-клеточной карциномы почки.
Опухоль представлена клетками с оптически «пустой» цитоплазмой; окраска гематоксилином и эозином, ×400.
На основании проведенных исследований был поставлен диагноз:
1. Тубулокистозная карцинома почки, стадия pT1aN0M0.
2. Светлоклеточная карцинома почки, стадия pT1aN0M0. Степень ядерного полиморфизма по Фурману G2; степень злокачественности, согласно градации международного общества урологической патологии, G2 (WHO/International Societyof Urological Pathology (ISUP) grading system for clear cell renal cell carcinoma and papillary renal cell carcinoma).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном ультразвуковом исследовании изменения соответствуют сроку оперативного лечения. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции. Через 3 мес выполнена магнитно-резонансная томография, при которой выявлены послеоперационные фиброзно-рубцовые изменения в левой почке и паранефральной клетчатке. Увеличения лимфатических узлов не выявлено (рис. 4). Контрольная магнитно-резонансная томография проведена через 1,5 года после оперативного лечения. Увеличения лимфатических узлов и признаков рецидива не выявлено.
Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы пациента К. через 3 мес после оперативного лечения.
а — горизонтальная проекция, послеоперационные изменения в среднем сегменте левой почки (стрелка); б — горизонтальная проекция, послеоперационные изменения в нижнем сегменте левой почки (стрелка); в — фронтальная проекция, послеоперационные изменения в среднем и нижнем сегментах левой почки (стрелки).
Обсуждение
ТКПКК — редкое злокачественное новообразование почки, представленное кистами с канальцами, выстланными одним слоем эпителиальных клеток. По данным литературы, редко рецидивирует и метастазирует, этим обусловлен ее благоприятный прогноз. Другие карциномы, имеющие кистозное строение, в том числе карцинома из собирательных трубочек, имеют менее благоприятный прогноз. В связи с этим при установлении диагноза важно проводить дифференциальную диагностику от ряда других новообразований почки, для чего необходимо выполнение иммуногистохимического исследования.
Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома является самой частой злокачественной опухолью почки и обычно трудностей при диагностике не возникает. Однако при наличии участков саркоматозной дифференцировки, выраженного полиморфизма клеток может возникнуть необходимость в проведении дополнительных методов исследования.
При исследовании кариотипа клеток опухоли ТКПКК характеризуется увеличением в размере 7-й и 17-й хромосом, а также потерей Y-хромосомы. В то время как светлоклеточная почечно-клеточная карцинома наиболее часто имеет мутацию в гене фон Гиппеля—Линдау. Таким образом, данные опухоли являются генетически не связанными между собой.
Заключение
Имеется множество морфологических вариантов карцином почки. Описанный клинический случай демонстрирует возможность формирования различных форм карцином в одном органе и подчеркивает важность исследования каждого из удаленных новообразований почки, в том числе имеющих кистозный вид. Новообразования почки требуют более внимательного отношения при диагностике на предоперационном этапе. Наличие различных морфологических вариантов карциномы можно предположить по данным магнитно-резонансной томографии, а детальное изучение и иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала позволяют определить оптимальную лечебную тактику при проведении динамического наблюдения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.