Раком кожи эпителиального происхождения называют все злокачественные новообразования наружного покрова, которые делятся на несколько видов: базальноклеточный рак (75—97%), плоскоклеточный рак (5—15%) и рак придатков кожи (менее 1%) [1].
Наиболее распространенным в человеческой популяции считается базальноклеточный рак кожи (БКРК). С морфологической точки зрения, БКРК характеризуется как вялотекущий опухолевый процесс, возникающий из наружных слоев дермы, с изъязвлением в центре очага, как итог гибели клеток на периферии, вследствие активного роста. Данному виду опухоли присущи медленный рост и крайне редкое метастазирование, но зачастую, существующая и, как следствие, в течение многих лет растущая опухоль проникает глубже в ткани, разрушая их на своем пути [2, 3].
В настоящее время основным методом лечения рака кожи головы и шеи, особенно в зоне высокого риска развития рецидива опухоли, является хирургическое вмешательство. При размерах опухоли до 2 см применение хирургической тактики лечения независимо от ее локализации в большинстве случаев позволяет достичь полного излечения, а сформировавшийся дефект без значимого ущерба устраняется за счет окружающих тканей [4]. Также одним из возможных вариантов лечения рака кожи небольших размеров или при невозможности выполнения хирургического лечения в связи с тяжелой соматической патологией или отказом пациента является фотодинамическая терапия (ФДТ). Этот метод лечения основан на селективном фотодинамическом повреждении опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций [4].
Для пациентов с метастатической или местно-распространенной формой базальноклеточного рака агрессивного течения, не поддающейся хирургическому лечению и лучевой терапии, одним из вариантов лечения является системная лекарственная терапия препаратом висмодегиб [5]. Однако с целью достижения регресса опухоли требуется длительное применение препарата, но даже на фоне лекарственной терапии у части больных развивается прогрессирование заболевания. Нередко показанием к прекращению лечения висмодегибом является его непереносимость в связи с нарастанием побочных эффектов [6].
В настоящее время используются различные способы лечения эпителиального рака кожи, однако отсутствуют общепринятые рекомендации по выбору метода при местно-распространенной форме рака кожи головы. Это связано с распространенностью и вовлечением в опухолевый процесс нескольких анатомических зон, в связи с чем увеличивается объем хирургического вмешательства с формированием обширного дефекта, требующего его пластического замещения, при этом зачастую радикальное хирургическое лечение не представляется возможным.
Выбор оптимального метода лечения при местно-распространенном раке кожи головы в настоящее время остается дискутабельным.
Предлагаем способ повышения эффективности хирургического лечения больных с местно-распространенной формой рака кожи головы при невозможности выполнения радикальной операции путем использования интраоперационной ФДТ в плане комбинированного лечения.
Клинический пример
Больная Т., 81 год, обратилась в отделение микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России с жалобами на наличие опухоли, язвенного дефекта кожи в лобной области слева.
Из анамнеза известно, что пациентке в 2003 г. в ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных» Департамента здравоохранения Москвы (ГКБ №33) по поводу БКРК лобной области слева была проведена дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 55 Гр. При контрольном обследовании в 2005 г. выявлен рецидив заболевания. В ГКБ №33 выполнено хирургическое лечение — удаление опухоли кожи лобной области слева с аутодермопластикой. В 2008 г. верифицирован очередной рецидив заболевания, пациентка обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с целью выработки дальнейшей тактики лечения.
При визуальном осмотре: в лобной области слева определяется опухоль с обширным язвенным дефектом кожи и подлежащих тканей, также отмечаются тотальная деструкция лобной кости и обнажение твердой мозговой оболочки (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид пациентки при первичном осмотре.
По данным компьютерной томографии лицевого отдела черепа в лобной области слева имеется язвенный дефект размером 80×70 мм, по краю дефекта определяется утолщение мягких тканей с инфильтрацией подкожно-жировой клетчатки до 0,8 см на протяжении до 5,5 см. Опухоль разрушает кости лба слева, основанием дефекта является твердая мозговая оболочка, также выявлена деструкция верхней стенки левой орбиты и инфильтрация ее содержимого опухолью (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томограмма: язвенный дефект мягких тканей левой лобной области с деструкцией всей толщи костей лба, верхней стенки левой орбиты.
По данным дополнительных исследований, в том числе компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, другой очаговой патологии не выявлено.
По данным цитологического исследования, картина соответствует базальноклеточному раку.
В результате был установлен клинический диагноз: «рак кожи лобной области слева ycT4aN0M0, стадия IVA». Дистанционная лучевая терапия в СОД 55 Гр в 2003 г. Рецидив опухоли в 2005 г. Хирургическое лечение в 2005 г. Рецидив опухоли (тотальная деструкция лобной кости слева, верхней стенки левой орбиты, обнажение твердой мозговой оболочки), rcT4aN0M0 (по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 8-го издания AJCC).
Клинический случай обсужден на межотделенческом консилиуме. Принято решение о выполнении хирургического лечения в объеме краниоорбитофациальной блоковой резекции, однако, учитывая неоднократный рецидив заболевания, технические трудности обеспечения R0-резекции, обусловленной размерами опухолевого образования, невозможностью обеспечения достаточного отступа от краев опухоли ввиду локализации процесса, целесообразно использовать дополнительный метод противоопухолевого воздействия в виде интраоперационной ФДТ для повышения абластичности операции. Устранить сформированный вследствие операции дефект решено путем перемещения кожно-фасциального лоскута скальпа. С целью обеспечения необходимого размера лоскута применен метод тканевой дермотензии с использованием ботулинического токсина.
Разработан план лечения, состоящий из нескольких этапов. На I этапе проведены введение ботулинического токсина и установка экспандера для осуществления тканевой дермотензии. Введение препарата Botulinum toxin A в зону будущего расположения экспандера осуществлялось внутрикожно в объеме 2,5—3,0 Ед на точку введения, интервал между точками введения составлял от 1 до 1,5 см, общая доза составила 80 Ед.
Далее через 15 мин после введения миорелаксанта Lantox установлен экспандер.
Через 7 сут после установки экспандера выполнен процесс его заполнения физиологическим раствором (рис. 3). Продолжительность дермотензии составила 7 нед. По прошествии 7 нед выполнен II этап лечения — радикальное удаление опухоли.
Рис. 3. Предоперационная разметка зоны резекции с ранее установленным экспандером.
В ходе операции выполнена блоковая краниоорбитофациальная резекция мягких тканей лица, лобной кости, верхней челюсти, экзентерация левой орбиты с интраоперационной ФДТ (рис. 4). Во время операции применен препарат фотосенс в дозе 0,2 мг/кг. Сеанс облучения проводили с использованием источника лазерного излучения с длиной волны 672 нм, плотность энергии составила 50 Дж/см2.
Рис. 4. Проведение интраоперационной фотодинамической терапии.
Образовавшийся краниоорбитофациальный дефект устранен путем ротации лоскута волосистой части головы.
Данные гистологического исследования: в краях описанного дефекта определяется глубокий инфильтративный рост базальноклеточного рака с очаговой пилоидной дифференцировкой, прорастанием всей толщи дермы, врастанием в поперечнополосатую мускулатуру и клетчатку. Опухоль распространяется на верхнее веко и глубоко инфильтрирует мягкие ткани в области внутреннего угла глаза с началом распространения на корень носа, лобную кость, верхнюю стенку орбиты.
После произведенной операции в раннем и позднем послеоперационном периодах осложнений у пациентки не отмечено (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка через 8 нед после операции.
За время наблюдения за пациенткой в течение 3 лет рецидива и прогрессирования опухолевого процесса не выявлено.
Обсуждение
Область головы и шеи имеет сложное строение в связи со множеством близко расположенных жизненно важных органов, из этого следует, что злокачественные эпителиальные опухоли кожи головы и шеи имеют особое клиническое значение и требуют специфического подхода к выбору метода лечения [7].
Чаще всего базальноклеточный рак локализуется на открытых участках головы и шеи, что обеспечивает доступность для выполнения различных обследований и лечения. Однако встречаются и распространенные формы заболевания, при которых увеличивается риск развития рецидива опухоли, к таким факторам риска относятся: локализации опухоли в так называемой Н-, М-зонах лица, предшествующая лучевая терапия, наличие иммуносупрессии, размеры опухоли, гистологическая картина. К тому же область головы имеет уникальное функциональное и эстетическое значение, что требует индивидуального подхода при планировании лечебной тактики.
Хирургическое лечение является наиболее эффективным способом для достижения излечения при раке кожи головы. Считается, что именно поверхностные формы опухоли, имеющие четкие границы и размеры до 2 см, успешно удаляются хирургическим путем [8].
При рецидивных, множественных формах БКРК опухоли «неудобных» локализаций, а также при высоком риске осложнений лучевой терапии или хирургического вмешательства одним из вариантов лечения рака кожи является ФДТ. Ее эффективность обеспечивается за счет трех основных механизмов: повреждения сосудов опухоли, цитотоксичности фотохимической реакции и формирования иммунного ответа вокруг опухоли [9, 10]. Преимущества данного метода лечения — возможность проведения процедуры в амбулаторном порядке, низкий уровень болевых ощущений, отсутствие лимитирующих доз фотосенсибилизатора и светового воздействия и, как следствие, допустимость многократного повторения процедуры, а также комбинирования с другими методами лечения. Однако недостатком является ограниченная глубина проникновения лазерного света (4—8 мм в зависимости от длины волны) [8].
Хирургическое удаление местно-распространенных форм рака кожи головы не всегда приводит к удовлетворительным эстетическим, функциональным и отдаленным результатам. Частота рецидивов после хирургического лечения местно-распространенного рака кожи составляет от 12,5 до 34% [11]. Также при местно-распространенных формах опухоли в большинстве случаев хирургическое лечение носит условно-радикальный характер, не всегда позволяющий предотвратить местный рецидив. По данным литературы [12], имеются сообщения об использовании интраоперационной ФДТ в комбинации с хирургическим лечением при раке кожи лица, однако в данное исследование не включались больные местно-распространенным раком кожи, а основную группу наблюдения составили больные с ранними стадиями рака кожи.
В данном случае с целью улучшения безрецидивной и общей выживаемости при местно-распространенном раке кожи лица введен дополнительный метод противоопухолевого воздействия в виде интраоперационной ФДТ. Данный метод лечения применяется в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России [13—17].
Вышеприведенный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность и возможность применения комплексного подхода, а именно хирургического лечения и интраоперационной ФДТ в лечении местно-распространенного рака кожи в области головы. Комбинирование хирургического лечения с интраоперационной ФДТ позволяет увеличить радикальность хирургического лечения при местно-распространенном БКРК головы с опухолевой деструкцией костей лицевого отдела черепа. Также путем тканевой дермотензии ботулиническим токсином сформирован кожно-фасциальный лоскут волосистой части головы для устранения дефекта и тем самым достигнут удовлетворительный косметический результат.
Заключение
При местно-распространенном раке кожи головы поражение нескольких анатомических зон, распространение опухоли на соседние структуры и в полость черепа затрудняет выполнение адекватных операций с удалением пораженных тканей в едином блоке. В данном клиническом примере проведено комбинированное лечение путем хирургической резекции видимой части опухоли с одномоментной интраоперационной ФДТ на ложе удаленной опухоли, и активизированный фотосенсибилизатор, избирательно накапливающийся в опухолевой ткани, запускает фотохимические реакции, которые, в свою очередь, повреждают опухолевую ткань.
Таким образом, ближайшие (отсутствие послеоперационной летальности) и отдаленные (длительный безрецидивный период) результаты проведенного лечения свидетельствуют об эффективности выбранной тактики лечения.
Рассчитываем, что применение интраоперационной ФДТ позволит разрушить остаточные неопределяемые макроскопическим путем опухолевые клетки вблизи ложа опухоли после хирургической резекции, что снизит риск развития локального рецидива заболевания. Однако для более точной оценки эффективности комбинированного метода лечения (хирургическое вмешательство с интраоперационной ФДТ) необходимы дальнейшие исследования с большим количеством групп наблюдений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.