На протяжении последних десятилетий количество выявляемых случаев плоскоклеточного рака полости рта неуклонно растет по всему миру. Одной из самых распространенных локализаций остается рак языка [1], в частности, плоскоклеточный рак языка является самой частой морфологической формой и возникает в основном на боковой поверхности языка [2, 3]. Эпидемиологически такую патологию чаще диагностируют у мужчин среднего возраста, а курение и регулярное употребление алкоголя в больших количествах — основные факторы риска развития этого заболевания [4].
Методом выбора в лечении пациентов на ранних стадиях плоскоклеточного рака полости рта является хирургическое лечение, а при местно-распространенных процессах (III—IV стадия) рекомендовано комбинированное лечение, ключевой этап которого — оперативное вмешательство с последующим проведением адъювантной терапии в оптимальные сроки [5]. Прогноз выживаемости для пациентов на ранних стадиях рака языка (T1-2N0M0) в целом достаточно благоприятный с показателями 5-летней общей выживаемости от 75 до 89%, в то время как прогноз при местно-распространенных, резектабельных процессах значительно хуже. Однако только 40% пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи обращаются за медицинской помощью на ранних стадиях заболевания, когда тактика лечения может быть неагрессивной, а реабилитация наиболее быстрой. В то время как более 60% пациентов обращаются с местно-распространенными процессами, лечение которых требует комплексного и мультидисциплинарного подхода [6, 7].
Основной проблемой для специалистов, занимающихся лечением этой патологии, является то, что при местно-распространенных неоплазиях полости рта опухолевый процесс распространяется на окружающие мягкие ткани: дно полости рта, слизистую оболочку альвеолярных отростков нижней челюсти, мягкие ткани ротоглотки с возможной инвазией прилежащих костных структур. Поэтому объем оперативного вмешательства зачастую носит инвалидизирующий характер и, как следствие, лечение этой области имеет огромные последствия для незаменимых функций организма: жевания, глотания, вербального общения и дыхания [8]. Акцент на качество жизни в том, что касается реабилитации, имеет решающее значение для лечения пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта. В связи с этим проблема одномоментной реконструкции орофарингеальной зоны у онкологических больных приобретает исключительно важное значение не только как этап реабилитации, но и как необходимый элемент в плане противоопухолевого лечения этой сложной категории больных.
В статье описан клинический случай успешного функционального устранения комбинированного дефекта полости рта химерным реиннервированным лоскутом с включением широчайшей и зубчатой мышц (chimeric LD+SA flap) после тотальной глоссэктомии с резекцией боковой стенки ротоглотки и удалением мышц дна полоти рта.
Пациентка Р., 65 лет, в мае 2018 г. обратилась в отделение микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на наличие опухолевого образования правой половины языка.
Из анамнеза известно, что с лета 2017 г. отмечает появление опухолевого образования на правой половине языка, к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. В январе 2018 г. образование значительно увеличилось в размерах, появилась кровоточивость. Самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена для дообследования.
При визуальном осмотре полости рта установлена деформация языка, правая половина представлена опухолевым образованием инфильтративно-язвенной формы роста, распространяющееся за среднюю линию и на корень языка справа. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
По данным компьютерной томографии головы и шеи выявлено объемное образование правой половины языка с распространением на всю толщу языка, переходящее за срединную линию на контралатеральную сторону, на корень языка и боковую стенку ротоглотки, размер 40×30×33 мм. Лимфатические узлы поднижнечелюстной области не визуализируются, лимфатические узлы в верхней трети шеи (II группа), нижней трети шеи (IV группа), надключичные лимфоузлы гиперплазированы, максимальный размер 16´8 мм (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томограмма головы и шеи пациентки 65 лет.
Объемное образование правой половины языка с распространением на всю толщу языка, за срединную линию на контралатеральную сторону, на проекцию корня языка и боковую стенку ротоглотки размером 40×30×33 мм.
Дополнительные исследования, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки и комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости не выявили метастатического поражения других органов и систем.
В мае 2018 г. выполнена биопсия правой боковой поверхности языка. По данным гистологического исследования диагностирован умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.
Установлен клинический диагноз: «Рак языка IVA стадии, cT4N0M0 по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 8-го пересмотра».
28.05.18 пациентке была выполнена операция: глоссэктомия с резекцией боковой стенки ротоглотки с правой небной миндалиной и фрагментом мягкого неба справа, удалением мышц дна полости рта справа, а также радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее справа (I—V группа), селективная лимфаденэктомия слева (I—III). При выполнении такого объема оперативного вмешательства образовался сложный анатомо-функциональный и эстетический дефект полости рта, его размеры значительно превышали площадь распространенности опухоли, что требовало выполнения одномоментной реконструкции. Устранение данного комбинированного дефекта полости рта выполнено с помощью применения свободного химерного кожно-мышечного лоскута с включением волокон широчайшей и зубчатой мышц (рис. 2).
Рис. 2. Вид раны после тотальной глоссэктомии с резекцией боковой стенки ротоглотки с правой небной миндалиной и фрагментом мягкого неба справа, удалением мышц дна полости рта справа и лимфаденэктомии на шее.
По данным планового морфологического исследования удаленного препарата от 28.05.18 диагностирован высокодифференцированный плоскоклеточный рак языка с изъязвлением по поверхности, очагами некроза, периневральным ростом. Опухоль инфильтрирует мышечную ткань языка практически на всю его толщину, не доходя до нижнего края резекции 0,2 см. Кончик языка интактен. В краях резекции по слизистой языка, справа и слева, а также в правой небной миндалине, в тканях мягкого неба, в тканях слизистой оболочки щеки, слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти справа, задних отделах костной части альвеолярного отростка нижней челюсти, мышцах дна полости рта слева, в крае резекции мышц дна полости рта — опухолевого роста нет. В 22 лимфатических узлах метастазов рака нет, очаги фиброза, гистиоцитоз синусов, липоматоз.
Через 4 нед после операции приступили ко второму этапу комбинированного лечения (лучевая терапия с одновременным проведением химиотерапии на основе цисплатина). С июля по август 2018 г. проведена дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения всех тканей полости рта, регионарных зон с обеих сторон, включая подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы, лимфатические узлы шеи I—V уровня, на фоне введения цисплатина 100 мг на м2 1 раз в 3 нед, РОД 2 Гр до СОД 62 Гр. При проведении адъювантной терапии лучевых повреждений со стороны полости рта и трансплантированных тканей не отмечено. Период наблюдения на момент написания статьи составил 41 мес.
Эффективность хирургического лечения с применением метода микрохирургической реконструкции языка кожно-мышечным химерным реиннервированным лоскутом на торакодорсальных сосудах оценивалась нами не только по непосредственным и отдаленным результатам, но и по функциональным показателям (функция глотания, речевая функция и степень атрофии мышечной части лоскута), характеризующим качество жизни.
Через 3,5 мес после операции глотание было восстановлено, пациентка была полностью переведена на естественное питание полужидкой пищей и деканюлирована. Функция звукопроизношения восстановлена в полном объеме через 6 мес после окончания лечения. В процессе комбинированного лечения и после пациентке был проведен ряд реабилитационных мероприятий, включающий регулярные занятие с логопедом и миостимуляцию трансплантированных мышечных фрагментов.
У пациентки за время всего наблюдения (41 мес) после операции восстановленный язык имел хороший объем без атрофии из-за отсутствия жировой дегенерации мышечной части лоскута. Также все вышеперечисленные восстановленные функции за весь период наблюдения претерпели качественное улучшение в плане изменения принимаемой консистенции пищи и повышения разборчивости речи, при этом была отмечена моторная реиннервация через 1 год после операции, подтвержденная неконтролируемым сокращением мышечных волокон и регистрацией электрических потенциалов по данным электромиографического исследования.
По данным комплексного обследования пациентки через 3,5 года признаков рецидива и метастазирования не выявлено (рис. 3).
Рис. 3. Внешний вид полости рта через 3,5 года.
Обсуждение
Безусловно, комбинированные методы лечения, включая хирургическое, с последующей химиолучевой терапией являются наиболее эффективными у такой группы пациентов. Однако при выполнении объемных резекций полости рта необходимо помнить о необходимости одномоментной реконструкции у пациентов с последующим химиолучевым лечением для значительного улучшения не только прогноза их общей выживаемости, но и качества жизни [5].
При решении вопросов радикального лечения местно-распространенного рака полости рта возникает проблема, связанная с реабилитацией больных после обширных деструктивных операций с последующим возвращением качества жизни, — это восстановление слизистых оболочек, мягкотканых и костных структур, одномоментная пластика с использованием нескольких аутотрансплантатов или последовательная многоэтапная реконструкция. Ведь основной задачей улучшения качества жизни оперированных больных данной локализации является восстановление физиологических функций языка: глотания, жевания, формирования пищевого комка, поддержания гигиены полости рта и, конечно же, сохранение речи и артикуляции [9].
Также стоит отметить, что пациенты с местно-распространенными опухолевыми процессами языка испытывают проблемы с глотанием еще до операции, поскольку опухолевое образование часто влияет на подвижность языка, при этом необходимо понимать, что это состояние после операции может значительно усугубиться, а на восстановление потребуется длительное время.
Как известно, проведение одномоментных реконструктивных операций на полости рта свободными лоскутами с восстановлением прежних анатомических взаимоотношений позволяет избежать пожизненного энтерального приема пищи, т.е. восстановить пероральный прием, но, безусловно, более объемные резекции приводят к нарушению функции глотания даже после устранения дефекта [7, 10]. При сравнении различных лоскутов по эффективности восстановления акта глотания после операции D.M. Hartl и соавт. [10] выявили отсутствие преимуществ между различными свободными лоскутами, в том числе из широчайшей мышцы спины, а также между антеролатеральным, лучевым, малоберцовым лоскутами при их использовании в реконструкции. Однако в своем исследовании P.T. Dziegielewski и соавт. [11] выявили, что, несмотря на отсутствие значимых различий при применении разных лоскутов в предотвращении аспирации, при использовании свободных аутологичных лоскутов отмечалось значительное сокращение времени пассажа содержимого через пищеварительный тракт.
Безусловно, идеальным методом реконструктивного вмешательства считается тот, который позволит одномоментно устранить объемные дефекты языка, прилежащих тканей ротоглотки и дна полости рта, разделить полость рта от мягких тканей шеи, предотвратить рубцевание мягких тканей и, как следствие, ограничение мобильности лоскута, выполняющего функцию языка, а также сохранить врожденные речевые функции, жевание и акт глотания с помощью создания достаточного объема ткани в полости рта. Это позволит сократить время реабилитации пациента, срок его нахождения в стационаре, снизить риски возникновения послеоперационных осложнений и рецидива, а также выполнить необходимый объем комбинированного лечения, включая послеоперационную адъювантную терапию, которую, в свою очередь, следует выполнить в определенные сроки, что само по себе может приводить к угнетению регенераторных функций мягких тканей [10]. Поэтому необходим индивидуальный подбор метода реконструкции для каждого конкретного пациента с учетом многих параметров, включая размер дефекта, соответствующий донорской области, наличие дефицита смежных тканей, влияющих на качество функциональной реконструкции [12].
Цель использования нашей методики — попытка компенсации функции первой фазы глотания за счет кожно-мышечной части химерного лоскута с достаточным объемом, а также воспроизводства функции супрахиоидных мышц для поднятия подъязычной кости и гортанного комплекса при глотании (первая и вторая фазы) за счет мышечной части химерного лоскута и его фиксации к нижней челюсти.
Приведенный клинический пример демонстрирует успешные функциональные и онкологические результаты лечения местно-распространенного рака полости рта мультидисциплинарной командой. Это дает возможность говорить о положительных результатах медицинской, трудовой, социальной реабилитации сложной группы больных с местно-распространенными опухолями полости рта. А сам метод микрохирургической реконструкции языка дает возможность специалистам выполнить расширенные блоковые резекции орофарингеальной зоны с целью повышения радикальности хирургического компонента комбинированной или комплексной противоопухолевой терапии, с сохранением качества жизни и с соблюдением сроков адъювантного лечения.
Заключение
Ключевым методом лечения местно-распространенного рака языка и дна полости рта является хирургическое вмешательство. Наряду с основным резекционным этапом реконструктивный период не менее важный компонент лечения и реабилитации. Он подразумевает восстановление анатомических форм резецированных структур, прежних анатомо-функциональных взаимоотношений, а также нарушенных функций с сохранением сроков комбинированного или комплексного лечения. При подобных вариантах реконструктивных вмешательств необходим не только комплексный, но и междисциплинарный подход, включая совместную работу хирургов, лучевых и химиотерапевтов, реабилитологов, логопедов и нейрофизиологов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.