Опухоли полости носа, распространяющиеся на основание черепа, встречаются редко. На их долю приходится от 3 до 5% злокачественных новообразований головы и шеи и от 0,2 до 0,8% всех опухолей [1, 2]. Лечение опухолей полости носа является сложной задачей в связи с разнообразием гистологических типов с различным биологическим поведением, вариантов распространения и реакций на различные методы лечения [3]. К таким опухолям относятся плоскоклеточный рак, аденокарцинома, недифференцированный рак, нейроэндокринный рак, синоназальная недифференцированная карцинома (SNUC), аденокистозный рак и другие [4—7]. Важная проблема, касающаяся хирургии и лучевой терапии синоназальных опухолей, — близость важных структур, таких как орбита, основание черепа, головной мозг, зрительный нерв и внутренняя сонная артерия [3, 8]. Распространение опухоли в орбиту — частое явление, оказывающее негативное влияние на прогноз выживаемости и функциональных исходов [3, 8—11].

Внедрение краниофациальной резекции в 1960-х годах в хирургическую практику представляло собой значительный прогресс, что и послужило основой для лечения в течение последних 50 лет [1, 12]. Однако этот подход был связан с высокой периоперационной летальностью и серьезными осложнениями у 0—13 и 35—63% пациентов соответственно [1, 13]. Использование эндоскопической техники позволило существенно снизить эти показатели [1, 14].

Многие опухоли полости носа, требовавшие краниофациальной резекции, теперь доступны для эндоназального доступа, который обеспечивает менее инвазивную хирургию с сопоставимыми результатами радикальности [1, 14].

Публикации [4, 15—16] о лечении новообразований основания черепа часто сочетают описание различных гистологических типов опухолей и схем, что обусловливает отсутствие единых принятых стандартов лечения этой сложной категории пациентов, затрудняет принятие решения об оптимальной тактике их ведения [4]. В данной работе приведен результат использования эндоназальной эндоскопической методики в лечении пациентов с различными типами злокачественных опухолей полости носа, распространяющихся на основание черепа, что, на наш взгляд, может внести определенный вклад в выбор оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.

Цель исследования — улучшение качества лечения пациентов с опухолями полости носа, распространяющимися на основание черепа.

Материал и методы

В исследование вошло 13 пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований полости носа, распространяющихся на основание черепа, с использованием эндоскопического эндоназального доступа либо эндоскопической эндоназальной ассистенции. Все операции были выполнены на базе МНИОИ им. П.А. Герцена.

До начала лечения всем пациентам выполнялась морфологическая верификация опухолевого процесса.

Перед операцией с целью определения распространенности опухолевого процесса всем пациентам проводили ПЭТ-КТ всего тела с 18F-ФДГ.

Во время эндоназального этапа операции мы не использовали носорасширитель. Удаление опухоли проводилось под контролем эндоскопов 0°, 30°, 45°, 70° и угловых микроинструментов (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическое эндоназальное удаление рецидива хондросаркомы основной пазухи, 0-градусный эндоскоп.

а — правая часть хоаны; б — опухоль в основной пазухе.

Для гемостаза применяли салфетки-ватники, смоченные перекисью водорода, гемостатическую марлю Surgicel («Ethicon, Inc»), пластины Tachocomb («Nycomed Austria, GmbH»), эндоназальную моно- и биполярную коагуляцию. При выполнении исключительно эндоназального доступа полость носа не тампонировали.

В 5 случаях использовали трансфронтальный микрохирургический доступ в сочетании с эндоскопическим эндоназальным. При выполнении трансфронтального доступа производили бикоронарный разрез кожи, кожно-апоневротический лоскут отсепаровывали к надбровным дугам. Выполняли костно-пластическую трепанацию передней стенки лобной пазухи и затем при помощи микрохирургической техники производили удаление опухоли (рис. 2).

Рис. 2. Микрохирургическое удаление опухоли из трансфронтального доступа.

а — отвернутый к основанию кожно-апоневротический лоскут; б — трепанированная лобная пазуха; в — разрушенный опухолью решетчатый лабиринт.

В случае высокого риска послеоперационной ликвореи в качестве одного из этапов пластики дефектов основания использовали лоскут надкостницы на питающей ножке, перемещенный через лобную пазуху на основание передней черепной ямки. В случае использования перикраниального лоскута выполняли тампонаду полости носа марлевыми тампонами, которые удаляли на 3—5-е сутки после операции.

В каждом случае стремились к радикальному удалению опухоли.

В течение 48 ч после операции осуществляли контрольную МРТ либо СКТ, при которых определяли радикальность выполненной операции.

После получения планового гистологического и иммуногистохимического заключения на межотделенческом консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов разрабатывали тактику дальнейшего лечения.

Результаты и обсуждение

Среди 13 пациентов с распространенными опухолями полости носа было 8 женщин и 5 мужчин в возрасте от 33 до 72 лет (см. таблицу).

Основные характеристики пациентов

Пол	Возраст, годы	Гистология		Локализация	Хирургический доступ	Радикальность удаления
Ж	62	Хондросаркома, G1		Полость носа, гайморова, лобная, основная пазуха, орбита, решетчатый лабиринт	Комбинированный	Тотально
Ж	60	Мукозальная меланома	Полость носа, решетчатый лабиринт, орбита		Эндоназальный	»
М	41	Хондросаркома, G1	Решетчатый лабиринт, орбита		»	»
М	33	Нейроэндокринная опухоль, G1	Полость носа, Гайморова, лобная, основная пазуха, орбита, решетчатый лабиринт		Комбинированный	»
Ж	50	Нейроэндокринная опухоль, G1	Основная пазуха		Эндоназальный	»
Ж	51	Ольфакторная нейробластома G3	Основная пазуха, решетчатый лабиринт, полость носа, гайморова пазуха		Комбинированный	»
М	72	Аденокистозный рак	Полость носа, гайморова пазуха, орбита, решетчатый лабиринт		Эндоназальный	»
М	43	Плоскоклеточный рак	Полость носа, решетчатый лабиринт, основная пазуха, орбита		Комбинированный	»
Ж	53	Нейроэндокринная опухоль, G2-3	Полость носа, решетчатый лабиринт, основная пазуха		Эндоназальный	»
Ж	65	Хондросаркома, G1	Клиновидная пазуха		»	Субтотально
М	39	Хондросаркома, G2	Полость носа, гайморова пазуха, решетчатый лабиринт, основная пазуха, лобная пазуха, орбита, передняя черепная ямка, хиазмально-селлярная область, кавернозный синус		Комбинированный	Частично
Ж	51	Аденокистозный рак	Решетчатый лабиринт, основная пазуха		Эндоназальный	Тотально
Ж	58	Мукозальная меланома	Полость носа, гайморова пазуха, решетчатый лабиринт, основная пазуха		»	Субтотально

В трех случаях была диагностирована хондросаркома G1, в 1 — хондросаркома G2, в 2 — мукозальная меланома, в 2 — нейроэндокринная опухоль G1, в 1 — нейроэндокринная опухоль G 2-3 в 1 — нейробластома G3, в 2 — аденокистозный рак, в 1 — плоскоклеточный рак (рис. 3).

Рис. 3. Дооперационная МРТ головного мозга с контрастным усилением (сагиттальная проекция).

а — хондросаркома; б — мукозальная меланома; в — нейроэндокринная опухоль; г — аденокистозный рак; д — плоскоклеточный рак.

Распространение опухоли выявлено в: полость носа — у 8 пациентов, верхнечелюстную пазуху — у 6, полость орбиты — у 6, решетчатый лабиринт — у 11, клиновидную пазуху — у 10, переднюю черепную ямку — у 2, хиазмально-селлярную область — у 1, кавернозный синус — у 1.

В 8 случаях осуществляли эндоскопический эндоназальный доступ, в 5 — комбинированный микрохирургический трансфронтальный и эндоскопический эндоназальный доступы. В 1 случае комбинированный доступ был выполнен на начальных этапах внедрения и освоения в центре эндоскопических эндоназальных операций. В 2 случаях причиной комбинированного доступа было интенсивное кровотечение из сосудов стромы и паренхимы опухоли, не позволявшее обеспечить достаточный обзор операционной раны в условиях эндоназального доступа.

Под контролем микроскопа производили коагуляцию решетчатых артерий, кровоснабжавших опухоль, после чего удавалось комфортно проводить удаление опухоли. Еще в 2 случаях в связи с распространением опухоли в переднюю черепную ямку первым этапом основная часть опухоли удалялась через трансфронтальный доступ, что обеспечивало возможность манипуляций в области ольфакторной ямки и выполнения пластики операционного дефекта перикраниальным лоскутом.

За счет большого размера и хорошего кровоснабжения перикраниальный лоскут является одним из наиболее эффективных видов пластики основания черепа. Затем выполнялся эндоскопический эндоназальный осмотр и удалялись фрагменты опухоли, труднодоступные для вмешательства через трансфронтальный доступ.

В 2 случаях первым этапом проводили селективную эмболизацию сосудов стромы и паренхимы опухоли, что помогло снизить интраоперационную кровопотерю. В одном случае эффекта эмболизации было достаточно для полностью эндоназального эндоскопического удаления опухоли. В другом случае, несмотря на проведенную эмболизацию, интенсивность кровотечения не позволяла выполнить удаление опухоли эндоназально, что потребовало расширить объем оперативного вмешательства с применением трансфронтального доступа.

При эндоскопическом эндоназальном доступе объем кровопотери составил 50—700 (в среднем 264) мл, при комбинированном — 1700—3600 (в среднем 2325) мл. Продолжительность эндоназальных операций составила 50—145 (в среднем 96) мин, комбинированных — 215—298 (в среднем 242) мин.

Тотальное удаление опухоли было выполнено в 10 случаях, субтотальное — в 2 и частичное — в 1. Нерадикальность 3 операций была связана с высокой плотностью опухолей, распространившихся на критические нейроваскулярные структуры, такие как внутренняя сонная артерия и кавернозный синус.

Пациенты, перенесшие эндоназальную операцию, были выписаны на 3—10-е сутки после операции (в среднем на 6-е сутки). После комбинированного доступа пациенты находились в стационаре 8—15 (в среднем 10) суток.

Среди ранних послеоперационных осложнений у 1 пациентки после удаления опухоли из орбиты отмечалось ограничение активной подвижности глазного яблока медиально. Данное осложнение было связано с травмой медиальной прямой мышцы глаза во время удаления опухоли. К моменту выписки глазодвигательные нарушения не регрессировали. Летальных исходов не было.

Таким образом, эндоскопическая эндоназальная техника позволяет выполнять радикальные операции при опухолях полости носа, распространяющихся на основание черепа. Значительным преимуществом эндоскопической эндоназальной техники является мимимальная травматичность метода без использования кожного разреза и обширных резекций тканей лица, приводящих к косметическим дефектам и длительному периоду реабилитации пациентов. Также эндоскопическая техника оказалась эффективной при оценке ложа удаленной опухоли через трансфронтальный доступ. При эндоскопическом осмотре удавалось обнаружить и удалить остатки опухоли такой труднодоступной локализации, как латеральные карманы основной пазухи, задние отделы верхнечелюстной пазухи, область ската.

Меньшая травматичность метода позволяет сократить сроки госпитализации и раньше приступить к следующим этапам комплексного лечения (лучевая терапия, химиотерапия).

Ограничениями методики являются затрудненная работа в условиях интенсивного кровотечения, распространение опухоли в область лобной пазухи, высокая плотность опухоли.

Заключение

Ближайшие результаты использования эндоскопической эндоназальной методики позволяют предположить, что данный способ улучшит качество лечения пациентов с злокачественными опухолями носа, распространяющимися на основание черепа. Однако оценка долгосрочных результатов лечения пациентов с такими опухолями требует дальнейшего изучения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.И. Михайлов

Сбор и обработка материала — Н.И. Михайлов, О.Н. Кирсанова, С.А. Кисарьев, Т.М. Кобылецкая

Статистическая обработка — Н.И. Михайлов

Написание текста — Н.И. Михайлов

Редактирование — А.М.Зайцев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов