Внескелетная саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль является редко встречающейся патологией, а поражение почки диагностируется еще реже. Впервые данная опухоль в почке была описана T. Seemayer и соавт. в 1975 г. [1]. Данное заболевание чаще всего встречается у молодых людей и детей и имеет агрессивное течение. Клиническая картина и методы лучевой диагностики неспецифичны, что приводит к диагностике заболевания на поздних стадиях. Также не существует оптимального клинического подхода к лечению данных опухолей.
Описание клинического случая
Пациент М., 36 лет, из анамнеза известно, что с 2010 г. наблюдается по поводу артериальной гипертензии, назначалась консервативная терапия с умеренным положительным эффектом. В сентябре 2019 г. при обследовании выявлено опухолевое образование забрюшинного пространства слева, исходящее из почки или надпочечника. В декабре 2019 г. пациент обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.
По данным УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства клиническая картина трактовалась как опухоль верхнего полюса левой почки, однако, учитывая отсутствие однозначного суждения об органной принадлежности, выполнена биопсия опухоли с целью морфологической верификации. Перед проведением биопсии опухоли была оценена гормональная активность (определены уровень метанефрина и норметанефрина в суточной моче, АКТГ, ренина, альдостерона, проведена малая дексаметазоновая проба), все показатели находились в пределах референсных значений. Данные морфологического исследования: обрывок поперечнополосатых мышечных волокон, фрагменты гиалинизированной фиброзно-жировой ткани с инфильтративным ростом опухоли солидного строения с фокусами некроза, представленной округлыми, мелкими клетками с полиморфными гиперхромными ядрами. Отмечается выраженная митотическая активность клеток образования.
Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к NSE, PanCK, CD45, синаптофизину, CD99, β-катенину, виментину, S100, SMA, десмину. В клетках опухоли выявлена экспрессия синаптофизина, CD99 (выраженная мембранная), β-катенина (мембранная), виментина. Реакция с антителами к NSE, PanCK, CD45, S100, SMA, десмину отрицательная. Морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствуют саркоме Юинга.
При молекулярно-генетическом исследовании методом FISH на гистологическом препарате с использованием набора Kreatech Fish probes EWSR1 (22g12) обнаружены расхождения сигналов от гена EWSR1 (выявлена перестройка гена EWSR1).
На момент начала лечения (март 2020 г.) по данным ПЭТ/КТ всего тела с 18F-ФДГ диагностировано увеличение размеров крупного овального гиповаскулярного образования левой почки с центральным некрозом до 180×146×180 мм (ранее до 135×115×108 мм от декабря 2019 г.) с инвазией верхней трети левой почки, сохраняются периферический гиперметаболизм ФДГ, SUVmax=7,57 (ранее до 6,70) и увеличение размеров овального гиповаскулярного гиперметаболического депозита околопочечной фасции с инвазией верхней трети левой почки, подвздошно-поясничной мышцы до 120×85×84 мм (ранее до 67×43×63 мм), SUVmax=9,59 (ранее до 10,21) (рис. 1).
Рис. 1. ПЭТ/КТ всего тела с 18F-ФДГ, артериальная фаза.
а — аксиальная плоскость; б — фронтальная плоскость; в — сагиттальная плоскость; г — аксиальная плоскость (видно накопление радиофармпрепарата по периферии опухоли и наличие некроза в центральных отделах).
Учитывая локализацию, морфологическую и иммуногистохимическую структуру опухоли, наличие мутации в гене EWSR1, клиническая ситуация расценена как саркома Юинга левой почки. Пациенту рекомендовано проведение лекарственного лечения. В период с марта по июль 2020 г. проведено 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме VDC/IE (винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид, ифосфамид) с оценкой эффекта после 4-го курса (данные ПЭТ/КТ всего тела с 18F-ФДГ) и по окончании лечения (КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением). При контрольной КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением в июле 2020 г. отмечается уменьшение размеров опухолевого образования, располагающегося забрюшинно слева, до 93×80×80 мм; образование имеет округлые формы, вовлекает левый надпочечник, полюс левой почки, контактно прилежит к хвосту поджелудочной железы, нижнему краю селезенки, локально доходит до края левой поясничной мышцы без ее утолщения; структура образования с признаками некроза, окружающая забрюшинная клетчатка тяжисто уплотнена. Паренхима средней и нижней трети левой почки не изменена, почка оттеснена образованием книзу; чашечно-лоханочная система и мочеточник не расширены. Лимфатические узлы не увеличены (рис. 2).
Рис. 2. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, артериальная фаза.
а — аксиальная плоскость; б — фронтальная плоскость; в — сагиттальная плоскость.
Согласно решению мультидисциплинарного консилиума на втором этапе 11 августа 2020 г. произведено хирургическое лечение в объеме нефрадреналэктомии слева, забрюшинной лимфаденэктомии. Хирургическое вмешательство выполнялось по стандартной методике. Продолжительность операции составила 115 мин, кровопотеря — 150 мл. Страховой дренаж из забрюшинного пространства удален на 7-е сутки после операции (альфа-амилаза от 13.08.20 — 543 Ед/л, от 19.08.20 — 75 Ед/л), скорость клубочковой фильтрации до операции 79,4 мл/мин/1,73м2, после операции 42 мл/мин/1,73м2. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии из стационара на 9-е сутки после хирургического вмешательства.
По данным морфологического исследования — опухолевый узел размером 10,5×7,5×6 см, исходящий из ткани почки. На разрезе ткань опухолевого узла с относительно четкими границами, красно-серого цвета с очагами распада. Описанный макроскопически опухолевый узел представлен структурами солидного строения, состоящими из мелких относительно одноморфных клеток с мелкими гиперхромными ядрами и ядрышками, со скудной цитоплазмой и высокой митотической активностью. Среди ткани опухоли отмечаются признаки лечебного патоморфоза II степени в виде обширных очагов некроза с фиброзированием, рыхлой лимфо-, плазмоцитарной инфильтрацией. Опухоль инфильтрирует ткань почки, паранефральную клетчатку с врастанием и субтотальным замещением ткани надпочечника. Стенка чашечно-лоханочной системы почки интактна. В краях резекции опухолевого роста нет. В 5 из 6 лимфатических узлов, выделенных из клетчатки ворот почки, в 2 из 7 лимфатических узлов из парааортальной клетчатки обнаружены микро- и макрометастазы саркомы Юинга с субтотальным замещением части лимфатических узлов опухолевыми эмболами в подкапсульных синусах с инвазией в капсулу. Заключение: саркома Юинга левой почки с инвазивным ростом в паранефральной клетчатке, поражением левого надпочечника. Лечебный патоморфоз II степени (рис. 3, 4 на цв. вклейке).
Рис. 3. Опухоль почки солидного строения из округлых монотонных клеток с минимальным количеством стромы.
Окраска гематоксилином и эозином (а — ×100;, б — ×200).
Рис. 4. Клетки саркомы Юинга с нечеткими границами, скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами с мелкими ядрышками.
Окраска гематоксилином и эозином, ×200.
Таким образом, диагностирована саркома Юинга левой почки IV стадии, cT4N0M0, состояние после комбинированного лечения (6 курсов неоадъювантной ПХТ по схеме VDC-IE 03.07.20, частичный ответ), хирургическое лечение (нефрадреналэктомия слева, забрюшинная лимфаденэктомия 11.08.20, ypT4N1M0, IV стадия).
Пациенту рекомендовано продолжение ПХТ по ранее проводимой схеме до года.
Обсуждение
Саркома Юинга (ES) представляет собой группу злокачественных круглых мелкоклеточных опухолей примитивного нейроэктодермального происхождения, наиболее частой локализацией которых являются кости и мягкие ткани [2]. Опухоль наиболее часто встречается у молодых пациентов, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 30,4 года, при этом более половины случаев диагностируется у мужчин [3].
Первичная саркома Юинга почки встречается крайне редко и проявляется триадой симптомов местно-распространенных опухолей почки (боль в поясничной области, гематурия, пальпируемое образование в подреберье).
При лучевой диагностике отсутствуют специфические признаки, кроме центрального некроза и кровоизлияния, что затрудняет предоперационную диагностику, в основном диагноз устанавливается на основании послеоперационного патоморфологического исследования [4].
Постановка диагноза саркомы Юинга почки/примитивной нейроэктодермальной опухоли (PNET) основана на морфологии и иммуногистохимическом исследовании операционного материала. Микроскопически при окрашивании гематоксилином и эозином часто выявляются маленькие круглые клетки одинаковых размеров с круглым ядром и большим количеством ядерных делений при нормальном хроматине. При иммуногистохимическом исследовании выявляются наиболее специфичные антигены CD99, FLI-1 и SYN [5, 6]. Сообщается о возможности использования флюоресцентной гибридизации in situ для диагностики, так как известно, что в 85% наблюдений ES/PNET присуща хромосомная аномалия — транслокация t (11;22), которая переносит ген EWSR1 с 22-й хромосомы на ген FL1 11-й хромосомы и кодирует белок EWS/FL1, обладающий онкогенной функцией [7].
ES/PNET почки имеют более агрессивное течение, чем при других локализациях, часто рецидивируют и характеризуются ранним метастазированием в легкие, печень, регионарные лимфатические узлы и кости [2, 8].
Из-за редкости первичной саркомы Юинга/PNET почки не существует стандартизованных протоколов лечения данных пациентов, в связи с чем применяются схемы лечения костной саркомы Юинга [4]. В данном случае пациенту назначена ПХТ по схеме VDC/IE (винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид, ифосфамид).
Тем не менее применяется комбинированный подход, включающий хирургическое вмешательство, ПХТ с лучевой терапией или без нее. Несмотря на это, прогноз у пациентов неблагоприятный, общая 5-летняя выживаемость при отсутствии метастазов составляет 60—70%, при их наличии — 20—30% [9].
Адъювантная лучевая терапия может быть применена в случае имеющейся остаточной опухолевой массы или положительного края резекции [2].
При анализе опыта Онкологического центра им. М.Д. Андерсона (США) в течение 23 лет (с 1990 по 2013 г.) ES/PNET почки выявлен у 30 из 910 пациентов семейства опухолей саркомы Юинга [10].
Медиана возраста составила 30,5 года с соотношением мужчин и женщин 2:1. Локализованные опухоли выявлены у 20% (n=6), местно-распространенные — у 23,3% (n=7), метастатические — у 56,7% (n=17). Медиана размера опухоли на момент постановки диагноза составила 11 см (4—19), тромб в почечной или нижней полой вене диагностирован у 9 пациентов. 25 (83,3%) пациентам выполнена нефрэктомия (19 до ПХТ, 5 после ПХТ) и резекция почки (1 до ПХТ), 25 (83,3%) пациентам проведена ПХТ, а 4 (13,3%) — лучевая терапия. Общая 4-летняя выживаемость для всей группы составила 63%, в группе локализованных и местно-распространенных опухолей — 85%, при метастатическом процессе — 47%. Неблагоприятными факторами прогноза явились выход (распространение) опухоли за пределы почки, наличие опухолевого венозного тромба и отдаленные метастазы [10].
Заключение
Первичная саркома Юинга почки — агрессивная опухоль с высоким потенциалом метастазирования и отсутствием специфических признаков при лучевых методах диагностики. Диагностика основывается на гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях и проведении молекулярно-генетического тестирования. Рекомендуется комбинированное лечение пациентов с выполнением хирургического вмешательства и полихимиотерапии. Однако, учитывая неудовлетворительные результаты лечения, необходимы дальнейшие исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.