Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легкого (ПЗНОЛ) — собирательное понятие, используемое для объединения редко встречающихся, клинически по-разному протекающих, различных по морфогенетическим характеристикам сарком легкого. Частота ПЗНОЛ, по данным литературы [1], не превышает 5% среди оперированных больных со злокачественными опухолями легких. Согласно базе данных регистра (SEER) Национального института рака США, за 20-летний период зарегистрировано 365 пациентов с первичной саркомой легкого [2].
Относительная редкость первичных сарком легкого, небольшое число наблюдений, которыми располагает одна группа исследователей, не позволяют однозначно ответить на многие вопросы относительно клиники, диагностики, морфологической верификации, первичности опухоли в легком, выбора оптимального плана лечения. ПЗНОЛ подобно раку могут локализоваться в бронхе и паренхиме. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике представляет периферическая клинико-анатомическая форма саркомы, что обусловлено схожестью клинико-морфологических характеристик с первичным раком легкого и вторичным метастатическим поражением легкого опухолями других локализаций [3, 4].
Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (в публикациях встречается как нейросаркома, злокачественная шваннома) — крайне редкая первичная неоплазия легкого. В литературе имеются единичные сообщения о данной патологии [5—9].
Клиническое наблюдение
У пациентки С., 40 лет, при обследовании по поводу вирусно-воспалительных явлений верхних дыхательных путей с повышением температуры тела до субфебрильных показателей (37,3 °C) при рентгенографии органов грудной клетки выявлено очаговое образование в проекции нижней доли правого легкого 16 мм в диаметре. Из анамнеза известно, что ранее (10 лет назад) пациентке выполнена секторальная резекция молочной железы по поводу мастопатии, а в течение последнего года она наблюдается у гинеколога по месту жительства в связи с образованием в теле матки.
По данным компьютерной томографии органов грудной клетки, в нижней доле (SX) справа выявляется очаговая тень размером 18×17 мм с четкими контурами, накапливающая контрастный препарат в позднюю артериальную фазу до 100—150 HU и в отсроченную фазу до 80 HU (рис. 1). Данных, подтверждающих, увеличение внутрилегочных и средостенных узлов, не получено.
Рис. 1. Компьютерная томограмма пациентки С. в легочном (а) и мягкотканном (б) окне.
Опухолевый узел в нижней доле правого легкого.
Пациентка обратилась за консультацией в МНИОИ им. П.А. Герцена. С учетом анамнестических данных, результатов КТ-семиотики очага в легком заподозрена злокачественная природа новообразования в нижней доле правого легкого (солитарный метастаз?, карциноид легкого?, саркома легкого?). При дообследовании по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза выявлен субсерозный миоматозный узел в задней стенке матки размером 20×15 мм без существенной динамики относительно данных предыдущего исследования. Проведена консультация гинеколога, клинически с учетом данных УЗИ изменения в теле матки соответствуют миоме. При УЗИ шеи, надключичных зон суспициозные лимфатические узлы не визуализировались.
С целью объективизации распространенности опухолевого процесса (выявление других, скрытых очагов), определения метаболизма в выявленных новообразованиях (легкое, матка) на междисциплинарном консилиуме принято решение о выполнении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).
При ПЭТ-КТ выявлена гиперфиксация радиофармпрепарата в образовании (размер 20×18 мм) нижней доли правого легкого (SX-X) с max SUV 23.79 (рис. 2). Других очаговых образований с аномальным поглощением радиофармпрепарата в режиме сканирования всего тела не выявлено.
Рис. 2. ПЭТ-скан пациентки С. на уровне нижней доли правого легкого.
Очаг в нижней доле правого легкого с гиперметаболической активностью радиофармпрепарата.
Таким образом, выявленный узел в теле матки клинически трактовали как миому, а солитарный очаг в нижней доле правого легкого — злокачественную опухоль (карциноид? саркома?). Принимая во внимание ПЭТ-КТ-семиотику, локализацию и потенциальную резектабельность опухоли легкого, а также низкую вероятность возможной морфологической дооперационной верификации клинически предполагаемой неэпителиальной опухоли при выполнении трансторакальной тонкоигольной биопсии решено произвести диагностически лечебную видеоторакоскопическую операцию в максимальном объеме (нижняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией — МЛАЭ).
Во время операции после визуальной и пальпаторной инструментальной ревизии легкого, плевры и лимфатических узлов средостения удалось обнаружить узел в легком, получить косвенные признаки опухолевой его природы, исключить внутриплевральную генерализацию и локорегионарное лимфогенное распространение. Операция выполнена в запланированном объеме — видеоторакоскопическая нижняя лобэктомия справа, МЛАЭ.
При плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала макроскопически в толще паренхимы SX нижней доли правого легкого (в 3 см от плевры) выявлен опухолевый узел размером 16×17×19мм с неровными относительно четкими границами, представленный на разрезе однородного вида опухолевой тканью сероватого цвета. Внутрилегочные и бронхопульмональные группы лимфатических узлов в исследуемой доле легкого не увеличены. В удаленной клетчатке бифуркационной и паратрахеальной зон определяются группы плотноватых лимфатических узлов размером 0,5—1 см. При микроскопическом исследовании опухоль легкого представляет идущие в разных направлениях пучки клеток веретеновидной и эпителиоидной формы с гипер- и эухромными ядрами с видимыми ядрышками. В 10 полях зрения определяются 8 патологических фигур митозов, очаги некроза отсутствуют (рис. 3 — на цв. вклейке). Опухоль инфильтрирует окружающую паренхиму легкого, стенку бронха. В удаленных внутрилегочных и средостенных лимфатических узлах опухоли не обнаружено. С учетом гистологической семиотики опухоль легкого имеет строение веретеноклеточной саркомы с участками эпителиоидно-клеточного типа. Для морфологического типирования саркомы проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с антителами к SMA, desmin, caldesmon, S100, melan A, STAT6, CD34, EMA, ER, PR, HMB-45. Получена выраженная ядерно-цитоплазматическая реакция в клетках опухоли к белку S100, мембранная реакция в клетках опухоли к белку CD-34, мембранная и цитоплазматическая реакция в единичных клетках опухоли к антигену EMA (рис. 4 — на цв. вклейке). Другие исследованные антитела имели негативные реакции. С учетом гистологической картины и ИГХ-исследования диагностирована веретеноклеточная саркома из оболочек периферических нервов.
Рис. 3. Гистологическая картина саркомы легкого из оболочек периферических нервов.
Окраска гематоксилином и эозином: ×100 (а), ×400 (б).
Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование саркомы легкого из оболочек периферических нервов.
Положительная реакция в клетках опухоли к белку S100 (a) и белку CD34 (б).
Таким образом, на основании данных проведенного обследования и патоморфологического исследования выставлен окончательный клинический диагноз: злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов нижней доли правого легкого без поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Состояние после хирургического лечения (R0).
Принимая во внимание радикальный характер операции, локализованную условную стадию (pT1bN0M0, IA2 — по аналогии рака легкого, но не общепринято по отношению к саркомам легкого) и низкозлокачественый тип выявленной саркомы оболочек периферических нервов (G1) дополнительное противоопухолевое лечение в адъювантном режиме решено не назначать.
Обсуждение
«Нейросаркома» легкого — крайне редко встречающаяся опухоль неэпителиальной природы. За 50-летний период работы отделения хирургии университетской клиники в Осаке (Япония) ретроспективно было выявлено 146 случаев интраторакальной локализации опухоли нейрогенной природы. Следует отметить, что расположение новообразования в легком имелось только в одном наблюдении [10]. По данным B. Etienne-Mastroianni и соавт. [4], среди 12 наблюдаемых ими пациентов с саркомой легкого опухоль оболочек периферических нервов диагностирована также в 1 наблюдении. Анализируя сведения «канцер-регистра» за период 1988—2008 гг., M. Spraker и соавт. [2] сообщают о 15 (4%) пациентах со злокачественной нейрогенной опухолью легкого среди 365 больных с первичными саркомами данной локализации. Единой статистической базы учета больных саркомами легкого в России нет. В МНИОИ им. П.А. Герцена собраны сведения о 157 пациентах со ПЗНОЛ, среди которых саркомы оболочек периферических нервов диагностированы у 11 (7%), что составило 10% от больных с мягкотканными саркомами данной локализации [11].
Большинство исследователей отмечают отсутствие специфичных клинических признаков саркомы, которые характерны для рака легкого. Рентгенологической особенностью сарком легкого является четкость, ровность контуров новообразования, особенно при размере опухоли до 3 см. При образованиях более 5 см контур саркомы на рентгенограммах и КТ-граммах приобретает бугристые очертания [11, 12]. Применение ПЭТ-КТ позволяет определить повышенную метаболическую активность выявляемого новообразования [5, 12], что помогает дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественного процесса и одновременно исключить опухоль другой локализации [3], тем самым клинически отвергнуть возможную метастатическую природу очага в легком. Некоторые авторы сообщают в целом о низкой частоте лимфогенного регионарного метастазирования сарком легкого [1, 2], что может иметь также дифференциальную ценность при анализе рентгенограмм (КТ-грамм), особенно при больших размерах опухоли. В большинстве публикаций присутствует единое мнение в отношении ограниченных возможностей морфологической диагностики периферических сарком легкого при тонкоигольной пункционной биопсии [3, 5] и обязательности ИГХ-исследования с целью типирования новообразования [5, 9, 12, 13].
Учитывая сложности морфологической диагностики сарком легкого на дооперационном этапе, выявление опухоли в условно-резектабельной стадии, особенно при отсутствии клинических данных, подтверждающих поражение внутригрудных лимфатических узлов, большинству пациентов на первом этапе удается выполнить радикальное хирургическое лечение как в самостоятельном, так и в комбинированном плане. По объему операций преобладают органосохранные вмешательства (лобэктомия), включая видеоторакоскопические анатомические резекции [1, 2, 4, 9, 12].
Общая 5-летняя выживаемость больных с саркомами легкого составляет 48 и 25% при опухолях менее и более 5 см соответственно. На отдаленные результаты лечения также влияет степень дифференцировки саркомы и состояние регионарных лимфатических узлов. При наличии лимфогенных метастазов более 5 лет после операции наблюдаются 14%, а при отсутствии — 39% больных. При низкозлокачественных саркомах данный рубеж переживают 73%, а при высокозлокачественных — только 23% пациентов [2]. Аналогичные данные приводят другие исследователи, в целом после хирургического и комбинированного лечения больных с мягкотканными саркомами легкого 5-летняя выживаемость составляет 50,4%. При низкодифференцированных саркомах более 6 см ни один пациент не пережил 5 лет [11]. Следует отметить высокую частоту рецидива болезни (до 42%) за счет отдаленных метастазов у данной категории пациентов [4]. Комбинированное лечение показано при неблагоприятных прогностических признаках: величина опухоли более 5 см, высокозлокачественные саркомы, поражение регионарных лимфатических узлов. Отдаленные результаты после самостоятельной лучевой терапии при саркоме легкого неудовлетворительные, более 5 лет переживают 7% больных [2].
Заключение
Таким образом, первичные саркомы легких в целом и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов в частности представляют собой группу редких новообразований данной локализации. Клинико-рентгенологическая семиотика сарком легкого аналогична таковой при раке. Трансторакальная тонкоигольная биопсия не всегда позволяет получить достаточный материал для морфологического типирования саркомы легкого. Основным в дифференциальной диагностике первичной и метастатической природы саркомы легкого является исключение синхронной опухоли другой локализации по данным комплексного обследования, включая ПЭТ-КТ, а также результаты сравнительного морфологического и иммуногистохимического анализа существующей и ранее излеченной метахронной опухоли (с учетом анамнеза). Хирургическое лечение больных с резектабельными саркомами легкого, как и при раке легкого, основывается на принципах выполнения радикальной операции с медиастинальной лимфаденэктомией. Неблагоприятными факторами прогноза следует считать величину опухоли более 5 см, высокозлокачественные морфологические типы сарком, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Необходимо иметь объединенную информацию данных по лечению пациентов с редкими первичными злокачественными неэпителиальными опухолями легких, что позволит разработать критерии отбора больных для нео- и адъювантного лекарственного противоопухолевого лечения по аналогии с таковым у больных с первичными саркомами мягких тканей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.