Нейрогенные опухоли средостения представляют собой опухоли, развивающиеся из структур периферических нервов, симпатической нервной ткани и параганглиев. На их долю приходится примерно 20% всех новообразований средостения у взрослых [1]. Точная частота встречаемости злокачественных нейрогенных опухолей неизвестна. По данным литературы [2—4], она составляет от 1—2 до 16,7—30,3% от всех нейрогенных опухолей средостения.
На сегодняшний день нет определенности в отношении клинико-эпидемиологических данных злокачественных нейрогенных опухолей, объема хирургического вмешательства, определения его радикальности и т.д. Основным методом лечения является хирургический, однако общая выживаемость остается низкой из-за высокой частоты локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Чаще всего нейрогенные опухоли располагаются свободно в заднем средостении (паравертебрально), исходя из межреберных нервов или симпатического нервного ствола. Однако в ряде случаев эти опухоли могут распространяться через межпозвонковое отверстие в позвоночный канал и сдавливать спинной мозг (опухоли по типу песочных часов или гантели). Также сложности в выборе хирургического доступа вызывает ситуация, когда опухоль проникает через верхнюю апертуру на шею (цервикомедиастинальные опухоли), вызывая синдром торакального выхода. На данный момент нет определенности и в отношении роли и места видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) при лечении этой патологии.
Кроме того, отсутствует ясность при определении эффективности адъювантной лучевой или химиотерапии, влияющей как на увеличение продолжительности жизни, так и снижение частоты локальных рецидивов [1, 2, 5—8].
Цель исследования — изучить клинические особенности и оценить эффективность хирургического метода лечения злокачественных нейрогенных опухолей средостения.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ данных 13 пациентов (основная группа), перенесших хирургическое вмешательство по поводу нейрогенных опухолей заднего средостения в онкологическом торакальном отделении РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова в период с января 2001 г. по декабрь 2019 г. Для оценки клинических данных проведено сравнение со 102 пациентами (контрольная группа), которым осуществлено хирургическое лечение по поводу доброкачественных медиастинальных нейрогенных опухолей.
Всем пациентам выполнено комплексное обследование, включая компьютерную томографию. При выявлении расширения межпозвонкового отверстия на уровне опухоли проводили магнитно-резонансную томографию с целью определения распространения ее в спинно-мозговой канал. Выбор хирургического доступа осуществлялся индивидуально с учетом локализации опухоли по данным лучевых методов исследования.
При свободно лежащей паравертебральной опухоли выполнялась ее резекция в пределах здоровых тканей. Показаниями к торакотомии были размер опухоли более 10 см и инвазия в окружающие органы и ткани по данным лучевых методов исследования. При врастании в окружающие ткани проводилась их резекция в едином блоке с опухолью. При размерах опухоли менее 10 см мобилизация и удаление опухоли выполнялись с помощью ВАТС.
Выбор хирургического доступа при апикальных (цервикомедиастинальных) опухолях осуществлялся в зависимости от размера опухоли, ее локализации, связи с магистральными сосудами и окружающими структурами. Как правило, при небольших опухолях (до 6 см) удаление производилось посредством ВАТС. При крупных опухолях, занимавших всю верхнюю апертуру, в качестве доступа использовали частичную верхнюю стернотомию, которую в случае необходимости дополняли торакотомией (цервикостерноторакотомия).
При опухолях типа песочных часов на первом этапе выполнялась ламинэктомия. В дальнейшем производилась мобилизация внутригрудного компонента одним из доступов, описанных выше.
Для оценки степени выраженности послеоперационного болевого синдрома проводился подсчет количества дней системного обезболивания и числа пациентов, нуждавшихся в наркотических анальгетиках. При оценке безопасности ВАТС применялась классификация тяжести хирургических осложнений по Clavien—Dindo.
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation). При описании количественных показателей осуществлялся расчет значений медианы, а также нижнего и верхнего квартилей. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении средних величин использовался U-критерий Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Для оценки функции выживаемости пациентов применялся метод Каплана—Мейера.
Результаты
Из 115 пациентов с медиастинальными нейрогенными опухолями злокачественные выявлены у 13 (11,3%). Сравнительный анализ клинико-демографических характеристик пациентов с доброкачественными (ДО) и злокачественными опухолями (ЗО) представлен в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов с нейрогенными опухолями
| Характеристика | ЗО (n=13) | ДО (n=102) | p |
| Возраст, годы (Me (Q25—Q75)) | 53,0 (38-66,5) | 43,0 (29-55) | 0,017 |
| Пол, абс. (%): | 0,822 | ||
| мужской | 5 (38,5) | 36 (35,3) | |
| женский | 8 (61,5) | 66 (64,7) | |
| ИМТ, кг/м2 (Me (Q25—Q75)) | 25,6 (24,5-30) | 25,0 (23-28) | 0,360 |
| ОФВ1, % (Me (Q25—Q75)) | 88,0 (68,5-104) | 99,6 (89-103) | 0,198 |
| Сопутствующие заболевания, абс. (%) | 3 (23,1) | 23 (22,5) | 0,966 |
| Нейрофиброматоз, абс. (%) | 2 (16,7) | 1 (1,0) | 0,032 |
| Размер опухоли, мм (Me (Q25—Q75)) | 140,0 (85-185) | 46,3 (40-60) | <0,001 |
| Жалобы, абс. (%): | 0,001 | ||
| есть | 10 (76,9) | 30 (29,4) | |
| нет | 3 (23,1) | 72 (70,9) | |
| Болевой синдром, абс. (%) | 10 (76,9) | 23 (22,5) | <0,001 |
| Слабость, абс. (%) | 5 (38,5) | 5 (4,9) | 0,002 |
| Путь выявления, абс. (%): | 0,077 | ||
| обратились самостоятельно | 5 (38,5) | 18 (17,6) | |
| случайная находка | 8 (61,5) | 84 (82,4) | |
| Сторона, абс. (%): | 0,215 | ||
| справа | 4 (30,8) | 53 (52,0) | |
| слева | 8 (61,5) | 47 (46,1) | |
| срединно | 1 (7,7) | 2 (2,0) | |
| Локализация, абс. (%): | <0,001 | ||
| переднее средостение | 4 (30,1) | 1 (1,0) | |
| заднее средостение | 6 (46,2) | 68 (66,7) | |
| верхняя апертура | 3 (23,0) | 33 (32,4) | |
| Источник, абс. (%): | <0,001 | ||
| межреберный нерв | 3 (23,1) | 46 (45,1) | |
| симпатический ствол | 1 (7,7) | 15 (14,7) | |
| блуждающий нерв | 1 (7,7) | 7 (6,9) | |
| диафрагмальный нерв | 5 (38,5) | 0 | |
| плечевое сплетение | 2 (15,4) | 8 (7,8) | |
| невозможно идентифицировать | 1 (7,7) | 26 (25,5) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с.
У 61,5% (8/13) пациентов опухоль располагалась свободно в средостении, а у 38,5% (5/13) распространялась в верхнюю апертуру (цервикомедиастинальная опухоль), причем у 7,7% (1/13) из них с распространением в позвоночный канал (опухоль по типу песочных часов). Только у 23,1% (3/13) пациентов со злокачественной опухолью оказалось возможным удаление посредством минимально-инвазивного доступа, в сравнении с 72,5% (p=0,001) при доброкачественной патологии. Хирургические доступы представлены в табл. 2.
Таблица 2. Хирургические доступы
| Показатель | ДО | ЗО |
| абс. (%) | ||
| ВАТС | 63 (61,8) | 3 (23,1) |
| Торакотомия | 16 (15,7) | 6 (46,2) |
| Надключичный доступ | 6 (5,9) | 0 |
| ВАТС + надключичный доступ | 2 (2,0) | 0 |
| Цервикостернотомия | 6 (5,9) | 2 (15,4) |
| Цервикостерноторакотомия | 1 (1,0) | 1 (7,7) |
| ВАТС + ламинэктомия | 2 (2,0) | 0 |
| Торакотомия + ламинэктомия | 3 (3,1) | 0 |
| Цервикотомия + ламинэктомия | 1 (1,0) | 0 |
| Цервикостернотомия + ламинэктомия | 2 (2,0) | 1 (7,7) |
При гистологическом исследовании у 84,6% (11/13) выявлена злокачественная опухоль оболочек периферических нервов и у 15,4% (2/13) — примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET). Доброкачественные опухоли представлены шванномой у 54,9% (56/102), нейрофибромой у 34,3% (35/102), ганглионевромой у 9,8% (10/102) и параганглиомой у 1,0% (1/102). Непосредственные результаты хирургического лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Непосредственные результаты хирургического лечения
| Показатель | ЗО (n=13) | ДО (n=102) | p |
| Длительность операции, мин (Me (Q25—Q75)) | 180 (92,5—250) | 90 (60—155) | 0,016 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл (Me (Q25—Q75)) | 600 (70—1550) | 50 (30—100) | 0,005 |
| Необходимость гемотрансфузии, абс. (%) | 8 (61,5) | 11 (10,8) | <0,001 |
| Длительность дренирования, сут (Me (Q25—Q75)) | 5,0 (3,5—7) | 1,0 (1—3) | <0,001 |
| Длительность госпитализации, сут (Me (Q25—Q75)) | 16,0 (11,5—16,5) | 7,0 (4—11) | 0,001 |
| Необходимость в наркотических анальгетиках, абс. (%) | 10 (76,9) | 24 (23,5) | <0,001 |
| Длительность системного приема анальгетиков, сут (Me (Q25—Q75)) | 7,0 (6—11) | 4,0 (3—6) | 0,001 |
| Осложнения, абс. (%) | 9 (69,2) | 32 (31,4) | 0,007 |
| Летальность, абс. (%) | 0 | 0 |
Большинство послеоперационных осложнений было I степени по Clavien—Dindo и не требовало дополнительных вмешательств. Осложнения II—III степени составили 7,8% в группе ДО и 23,1% в группе ЗО (p=0,16). В послеоперационном периоде 46,1% (6/13) пациентов проведено адъювантное химиолучевое лечение.
Медиана наблюдения составила 46,8 мес. За период наблюдения 7 пациентов умерли от прогрессирования опухолевого процесса, причем у 4 (30,1%) из них наблюдался местный рецидив. От неонкологических заболеваний умерли 2 пациента через 108 и 132 мес. В данный момент на протяжении 3—65 мес наблюдаются 5 пациентов, 4 из которых без признаков рецидива и прогрессирования. 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость оставила 71,8±14% (см. рисунок).
Рис. Опухолеспецифическая выживаемость пациентов со злокачественными медиастинальными нейрогенными опухолями.
Обсуждение
По нашим данным, в структуре нейрогенных опухолей злокачественные новообразования составляют 11,3%. Преобладающим гистологическим типом являются злокачественные опухоли оболочек периферических нервов. Результаты нашего исследования подтверждают клинико-эпидемиологические данные З.О. Мачаладзе и соавт. [4], согласно которым в отличие от доброкачественных у 76,9% пациентов на момент выявления имеются жалобы: боль в грудной клетке (проекции опухоли) — у 76,9%, слабость — у 38,5%. Несмотря на наличие жалоб, только 38,5% самостоятельно обратились за помощью. У остальных пациентов новообразование выявлено как случайная находка в результате ежегодного профилактического рентгенологического исследования или обследования по поводу другого заболевания. Как правило, размер опухоли превышал 10 см.
Единственной гарантией хорошего прогноза является радикальное хирургическое вмешательство [3, 9, 10]. В исследовании C. Yang и соавт. [11] подтверждено, что выживаемость зависит от полноты резекции опухоли, а также ее размеров и степени злокачественности.
Исследование, проведенное в клинике Мейо и включавшее 175 пациентов со злокачественными нейрогенными опухолями различных локализаций, [7] выявило, что неблагоприятными прогностическими факторами безрецидивной выживаемости являются размер опухоли более 5 см, локализация опухоли на туловище, а также степень ее дифференцировки, но не указывается количество пациентов, у которых опухоль располагалась в средостении. Частота местных рецидивов составила 22%, а 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость для всех локализаций составила 60 и 45% соответственно.
До сих пор существует устойчивый стереотип, по которому наличие злокачественной опухоли средостения является противопоказанием к минимально-инвазивным вмешательствам [12, 13]. Это утверждение достаточно спорное, так как появление рецидивов зависит не от способа выполнения вмешательства, а от его радикализма и бережной диссекции тканей. Осуществлять минимально-инвазивные методики возможно при небольших инкапсулированных опухолях или при их инвазии окружающих тканей на ограниченном пространстве, для чего используют моноблочное удаление в пределах здоровых тканей с применением щадящей манипуляции с опухолью, чтобы избежать повреждения капсулы образования и диссеминации опухолевых клеток, а также специальные мешки-экстракторы для извлечения опухоли.
Заключение
Злокачественные нейрогенные опухоли средостения у взрослых встречаются редко и по сравнению с доброкачественными характеризуются большим размером, наличием слабости и болевого синдрома на момент обнаружения, в трети случаев опухоли могут исходить из диафрагмального нерва и располагаться в переднем средостении. Хирургическое лечение характеризуется удовлетворительными отдаленными результатами 5-летней опухолеспецифической выживаемости — 71,8%, но высокой частотой локального рецидива — 30,1%, в связи с чем необходимо изучение целесообразности проведения дополнительного лучевого или лекарственного лечения с применением современных технологий для улучшения отдаленных результатов. При небольших инкапсулированных опухолях возможно торакоскопическое удаление опухоли.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.