Благодаря современным методам лучевой диагностики в структуре рака легкого увеличивается частота выявления заболевания на ранних стадиях [1, 2].
Периферический рак размером до 2 см, определенный японскими авторами как ранний рак легкого, отличается низким потенциалом лимфогенного метастазирования и наилучшими отдаленными результатами лечения [3]. В этой связи актуален вопрос, касающийся возможности сокращения объема операции при данном типе опухоли до сублобарной резекции.
В 1973 г. R. Jensik и соавт. [4] впервые сообщили о 69 больных, оперированных при раке легкого в объеме меньшем, чем лобэктомия. С тех пор в литературе проблеме сублобарных резекций посвящено большое количество работ, включая 3 рандомизированных исследования [5—7], несколько метаанализов [8—10] и множество оригинальных статей. Представленные в итоге результаты весьма противоречивы. В противоположность авторам, продемонстрировавшим равнозначные отдаленные результаты после лобэктомий и сублобарных резекций, представлены работы, в которых получены достоверно худшие результаты после сублобарных резекций по сравнению с лобэктомиями. Эти авторы рассматривают ограниченную резекцию легкого при раке только как компромиссный вариант операции, приемлемый у больных с исходно низкими вентиляционными резервами [11—13].
Традиционно в англоязычной литературе приводятся и анализируются два типа сублобарных операций: клиновидная резекция (wedge resection) и анатомическая сегментэктомия (segmentectomy).
Клиновидную резекцию легкого большинство авторов не склонны рассматривать как операцию, претендующую на радикальность, за исключением аденокарциномы в виде очага «матового стекла», так называемом pure GGO — ground glass opacity, при котором клиновидная резекция обоснована с точки зрения доказательной медицины [14—16].
Анатомическая сегментэктомия является единственным минимально допустимым противопоставлением лобэктомии при периферическом раке легкого. Сформировались полярные точки зрения. В противовес работам, в которых были получены данные о достоверной эффективности сегментэктомии [1, 17—19], представлено немало сообщений, в которых результаты после сегментэктомии оказались достоверно хуже по сравнению с лобэктомиями как по выживаемости, так и по частоте локорегионарных рецидивов [6, 11, 12, 20, 21].
Возможным путем улучшения результатов может стать увеличение объема резекции легкого больше одного сегмента. Например, M. Okada и соавт. [22] предложили расширенную сегментэктомию, включающую анатомическую сегментарную резекцию с прилежащими субсегментами с иссечением лимфатических узлов корня и средостения со срочным гистологическим исследованием для точного N-стадирования.
Другим вариантом сублобарной резекции при локализации опухоли в крупных долях (верхняя доля слева и нижние доли) может быть сплит-лобарная (поперечная), или зональная резекция легких. В данном контексте подразумевается часть легкого, имеющая самостоятельную анатомическую обособленность с вентиляцией крупным вторичным бронхом. Впервые эта систематизация была описана Б.Э. Линбергом в 1933 г.
В литературе мы встретили одну работу из Германии [23], в которой авторы сравнили результаты анатомических резекций верхних трех сегментов и язычковых сегментов (сплит-лобарные резекции) при периферическом раке верхней доли левого легкого с типичной верхней лобэктомией. Результаты оказались вполне обнадеживающими. Средний размер опухоли составил 2,2 см в группе сплит-резекций и 2,5 см в группе лобэктомий. В 77,3% случаев метастазы в лимфатических узлах обнаружены не были. Никаких различий ни в непосредственных, ни в отдаленных результатах лечения не получено. Пятилетняя выживаемость составила 89% в группе сублобарной резекции и 81% в группе лобэктомии (p=0,9). По мнению авторов, при раке верхней доли данные варианты анатомических резекций являются альтернативой лобэктомии как по радикальности резекции легочной ткани, так и по лимфодиссекции даже при опухоли, превышающей 2 см, и заслуживают дальнейшего изучения и тиражирования.
Цель исследования — анализ отдаленных результатов лечения больных, оперированных в объеме различных вариантов сублобарных зональных анатомических резекций и лобэктомий по поводу периферического немелкоклеточного солидного рака T1-2N0M0, IA-IB стадия с локализацией в крупных долях легких.
Материал и методы
В исследование включены 116 пациентов, оперированных в Пензенском областном онкологическом диспансере и ГБУЗ ГКБ №40 Департамента здравоохранения города Москвы. Вся группа сформирована путем тотальной выборки из канцер-регистра начиная с 1995 и заканчивая 2016 г.
Критерии включения были следующие: 1) периферическая форма рака легкого; 2) немелкоклеточный рак легкого; 3) стадия опухоли pT1-2N0M0 в соответствии с TNM-7-классификацией; 4) отсутствие синхронных или метахронных первично-множественных злокачественных новообразований; 5) выполненная стандартная лобэктомия или сублобарная анатомическая резекция, соответствующая по систематизации сплит(зональной)-резекции; 6) радикальный объем операции; 7) выполненная ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция; 8) лечение закончено, пациент выписан под наблюдение; 9) проведенное только хирургическое лечение без адъювантной терапии.
Среди 116 пациентов было 28 (24,1%) женщин и 88 (75,9%) мужчин в возрасте от 43 до 84 лет, средний возраст 60,3±8,5 года. Все больные составили 2 группы сравнения: 1-я группа (n=38) — сублобарные анатомические резекции (зональные резекции), 2-я группа (n=78) — стандартные лобэктомии.
Характеристика групп исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика групп исследования
| Показатель | 1-я группа, n=38 (%) | 2-я группа, n=78 (%) | p |
| Пол: | 0,489 | ||
| женский | 11 (28,9) | 17 (21,8) | |
| мужской | 27 (71,1) | 61 (78,2) | |
| Возраст, лет | 59,7±8,5 | 60,6±8,5 | 0,585 |
| Критерий T: | 0,027 | ||
| T1 | 20 (52,6) | 24 (30,8) | |
| T2 | 18 (47,4) | 54 (69,2) | |
| Средний максимальный размер опухоли, см | 1,82±0,37 | 1,95±0,49 | 0,28 |
| Морфологическая структура: | 0,813 | ||
| диморфный железисто-плоскоклеточный рак | 2 (5,3) | 4 (5,1) | |
| плоскоклеточный рак | 13 (34,2) | 20 (25,6) | |
| аденокарцинома | 20 (52,6) | 47 (60,3) | |
| бронхиолоальвеолярный рак | 3 (7,9) | 7 (9,0) | |
| Сторона операции: | 1,000 | ||
| правая | 6 (15,8) | 12 (15,4) | |
| левая | 32 (84,2) | 66 (84,6) | |
| Доля легкого: | 0,101 | ||
| верхняя | 20 (52,6) | 54 (69,2) | |
| нижняя | 18 (47,4) | 24 (30,8) | |
| Объем лимфодиссекции (по IASLC): | 0,000 | ||
| группы со 2-й по 13-ю | 4 (10,5) | 34 (43,6) | |
| группы с 4-й по 13-ю | 34 (89,5) | 44 (56,4) | |
| Число иссеченных лимфатических узлов: | |||
| всего | 15,6 | 19,3 | 0,14 |
| группы N1 (10—13) | 7,78 | 8,5 | 0,58 |
| группы N2 (2—9) | 8,45 | 11 | 0,17 |
| Расстояние до края резекции бронха, см | 2,85 | 3,04 | 0,24 |
Примечание. Все проценты указаны по отношению к численности группы.
Все пациенты оперированы открыто. Всем выполнялась медиастинальная лимфодиссекция в одном из следующих объемов: группы 2, 4, 7, 8, 9—13-я; 4, 7, 8, 9—13-я (справа) и 4, 5, 6, 7, 8, 9—13-я (слева). Картирование лимфатических узлов осуществлялось в соответствии с рекомендациями IASLC. Как следует из табл. 1, в рамках лимфодиссекции удалялись либо коллекторы со 2-го по 13-й, либо коллекторы с 4-го по 13-й. Отдельного комментария требует техника удаления 13-й группы. Техника иссечения данной группы лимфатических узлов не является стандартизованной, поэтому придерживались следующих правил: 1) лимфатические узлы 13-й группы иссекались остро после разделения междолевых щелей и полной визуализации ворот долей легкого; 2) лимфатические узлы 13-й группы иссекались из всех долей, в том числе остающихся; 3) иссечению подвергались лимфатические узлы 13-й группы в том случае, если хотя бы один полюс (сторона) лимфатического узла визуализировалась в воротах легкого. На рис. 1 показан вид корня легкого после иссечения лимфатических узлов 12-й и 13-й групп.
Рис. 1. Вид операционной раны после выполнения лимфодиссекции с удалением 2—13-й группы лимфатических узлов справа по классификации IASLC.
Число иссекаемых лимфатических узлов достоверно не отличалось в обеих группах сравнения (см. табл. 1).
Другой технический момент, требующий пояснения, — межсегментарное разделение паренхимы при выполнении сублобарных резекций. В рамках исследования применяли 2 метода разделения паренхимы сегментов: а) анатомическое классическое межсегментарное разделение с сохранением межсегментарных вен (рис. 2); б) аппаратное разделение после пересечения артерий и бронхов удаляемых сегментов. К аппаратному разделению сегментов прибегали в случае выраженного пневмофиброза, буллезной эмфиземы легких. При морфологически не измененной паренхиме легкого отдавали предпочтение анатомическому классическому разделению сегментов. Из 38 пациентов 1-й группы у 11 (28,9%) выполнено классическое анатомическое разделение паренхимы и у 27 (71,1%) — аппаратное.
Рис. 2. Вид операционной раны после выполнения анатомической верхней трисегментэктомии слева.
Классическое разделение паренхимы легкого.
Объемы сублобарных резекций представлены в табл. 2. Согласно зональной (или сплит-лобарной) систематизации к сублобарным резекциям отнесены: левая верхняя трисегментэктомия (SI—III) и резекция язычковых сегментов (SIV, V) при локализации опухоли в верхней доле слева, анатомическая резекция верхушечного сегмента нижней доли (SVI) и резекция сегментов базальной пирамиды (SVII—X) при локализации опухоли в нижних долях как справа, так и слева. Из табл. 2 следует, что справа выполнялись только анатомические резекции сегмента SVI. Все прочие сублобарные резекции выполнены слева.
Таблица 2. Объемы сублобарных резекций, n=38
| Объем резекции | Сторона, (%) | Итого, (%) | |
| левая | правая | ||
| Верхняя левая трисегментэктомия (SI—III) | 14 (36,8) | 0 | 14 (36,8) |
| Резекция язычковых сегментов (SIV, V) | 7 (18,4) | 0 | 7 (18,4) |
| Резекция верхушечного сегмента нижней доли (SVI) | 9 (23,7) | 6 (15,8) | 15 (39,5) |
| Резекция сегментобазальной пирамиды (SVII—X) | 2 (5,3) | 0 | 2 (5,3) |
| Всего | 32 (84,2) | 6 (15,8) | 38 (100,0) |
В качестве основных результатов оценивались: безрецидивная выживаемость (БРВ), общая выживаемость (ОВ).
Результаты
Как следует из табл. 1, 1-я и 2-я группы статистически значимо различались по T-критерию: в 1-й группе чаще встречались опухоли T1, в то время как во 2-й группе наблюдалась большая распространенность Т2, что прежде всего было обусловлено инвазией висцеральной плевры. Также во 2-й группе объем медиастинальной лимфодиссекции был выше за счет полной паратрахеальной лимфодиссекции при правосторонней локализации опухоли. По всем остальным исследуемым критериям 1-я и 2-я группы статистически значимо не различались (см. табл. 1). Поскольку эти критерии могли повлиять на исследуемую выживаемость, первоначально был проведен регрессионный анализ с целью оценки предикторов выживаемости.
В рамках регрессионной модели Кокса (пошаговое включение переменных) для безрецидивной выживаемости (табл. 3) только T-критерий оказал значимое влияние. Пол (p=0,372), возраст (p=0,441), морфологическая структура опухоли (p=0,315), сторона операции (p=0,728), доля легкого (p=0,997), 1-я или 2-я группа (p=0,099), объем лимфодиссекции (p=0,252) были включены в уравнение регрессии. Аналогичный результат получен для общей выживаемости (см. табл. 3): пол (p=0,277), возраст (p=0,636), морфологическая структура опухоли (p=0,301), сторона операции (p=0,297), доля легкого (p=0,702), 1-я или 2-я группа (p=0,699), объем лимфодиссекции (p=0,588) не были включены в регрессионную модель. Таким образом, в рамках исследования только местное распространение первичной опухоли влияло на выживаемость, в то время как основной сравниваемый критерий — объем резекции паренхимы легкого — действия не оказывал.
Таблица 3. Переменные, включенные в регрессионную модель
| Предиктор | B | SE | Wald | df | Sig. | Exp(B) нижняя граница | 95,0% ДИ для Exp(B) | ||
| верхняя граница | |||||||||
| Для БРВ | T(TNM) | –0,692 | 0,757 | 4,995 | 1 | 0,025 | 0,184 | 0,042 | 0,812 |
| Для ОВ | T(TNM) | –2,271 | 1,044 | 4,732 | 1 | 0,030 | 0,103 | 0,013 | 0,799 |
Характер и частота прогрессирования рака легкого в отдаленном периоде представлены в табл. 4. Общая частота прогрессирования составила 11,5% (9 из 78) в группе лобэктомий и 18,4% (7 из 38) в группе сублобарных резекций. Различия по непараметрическому критерию недостоверны (χ2=1,0 p=NS).
Таблица 4. Характер и частота прогрессирования рака легкого
| Локализация прогрессирования | Группа, (%) | Итого, (%) | |
| лобэктомия | сублобарная резекция | ||
| Кости | 2 (2,6) | 1 (2,6) | 3 (2,6) |
| Печень | 1 (1,3) | 1 (2,6) | 2 (1,7) |
| Локорегионарный рецидив | 0 | 1 (2,6) | 1 (0,9) |
| Множественные метастазы | 5 (6,4) | 4 (10,5) | 9 (7,8) |
| Легкое | 1 (1,3) | 0 | 1 (0,9) |
| Нет прогрессирования | 69 (88,5) | 31 (81,6) | 100 (86,2) |
| Всего | 78 (100,0) | 38 (100,0) | 116 (100,0) |
Регионарный рецидив через 28 мес после операции зарегистрирован только у 1 из 116 пациентов 1-й группы. Данный пациент — мужчина 64 лет — перенес анатомическую резекцию верхушечного сегмента (SVI) справа с медиастинальной лимфодиссекцией. Через 28 мес обнаружена рецидивная опухоль в лимфатических узлах ворот оставшихся долей оперированного легкого. Все прочие варианты прогрессирования рака легкого представлены в обеих группах отдаленными гематогенными метастазами.
Как следует из рис. 3, медиана безрецидивной выживаемости не достигнута ни в 1-й, ни во 2-й группе. Статистически значимых различий безрецидивной выживаемости между 1-й и 2-й группой нет (log-rank test, p=0,353).
Рис. 3. Графики безрецидивной выживаемости в 1-й и 2-й группах (Kaplan—Meier).
Отсутствие статистически значимых различий (log-rank test, p=0,353).
Аналогичным образом медиана общей выживаемости не достигнута ни в 1-й, ни во 2-й группе (рис. 4).
Рис. 4. Графики общей выживаемости в 1-й и 2-й группах (Kaplan—Meier).
Отсутствие статистически значимых различий общей выживаемости (log-rank test, p=0,369).
Из графиков следует, что 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость оказалась одинаковой и составила для сублобарных резекций 76,2% (95% ДИ 59,6 — 92,8%), для лобэктомий — 85,2% (95% ДИ 75,8 — 94,6%). Аналогично общая 5- и 10-летняя выживаемость была для сублобарных резекций 74,8% (95% ДИ 57,5—92,1%), для лобэктомий 82,0% (95% ДИ 70,3—93,7%). Статистически значимых различий по лог-ранговому критерию не отмечено.
Обсуждение
В проведенном ретроспективном исследовании ограничение объема резекции легкого до сублобарной зональной резекции как по частоте и характеру рецидивов, так и по показателям выживаемости явилось допустимым противопоставлением типичной лобэктомии при периферическом солидном раке легкого T1-2N0M0.
Предпочтение сублобарных зональных резекций перед анатомическими сегментэктомиями было продиктовано соображениями профилактики локорегионарного рецидива, основными принципами которой являются адекватный запас «здоровой» легочной паренхимы, обеспечивающей отсутствие в краях резекции опухолевых клеток или эмболов в кровеносных и/или лимфатических сосудах [24], а также адекватное вмешательство на регионарных лимфоколлекторах.
Следует отметить, что область применения сублобарных резекций узкая и ограничена либо неинвазивными формами, рентгенологически проявляющимися в виде очагов «матового стекла», либо инвазивной формой в виде солидной аденокарциномы размером до 2 см. Всю эту группу опухолей объединяет низкий потенциал лимфогенного метастазирования. Однако если при неинвазивных формах рака случаи метастазирования в регионарные лимфатические узлы являются казуистикой, то при солидном раке с размером опухолевого узла до 1 см частота метастазирования уже составляет 2,5% [3]. Именно при солидной инвазивной аденокарциноме вопрос относительно стандартной анатомической сегментэктомии приобретает характер острой дискуссии в связи с возрастанием риска локо-регионарного рецидива.
Для обеспечения радикальности границ резекции сегмента расстояние от краев опухоли до линии резекции должно быть не меньше длины наибольшего размера опухоли, соответственно при опухоли размером 2 см отступ только в одну сторону должен быть 2 см [14]. Указаний на размеры иссеченных сегментов в литературе мы не встретили.
В нашем исследовании средний размер опухоли был приближен к 2 см и составил 1,82±0,37 см в группе сублобарных резекций и 1,95±0,49 см в группе лобэктомий. Различия статистически недостоверны (p=0,28). Во всех случаях были только инвазивные формы рака легкого. Неинвазивные или минимально-инвазивные формы в виде очага «матового стекла» или частично-солидного очага в исследование включены не были. В связи с тем что весь анализируемый материал ретроспективный, мы не обладаем сведениями о расстоянии от края опухоли до линии резекции паренхимы, но во всех случаях сублобарных резекций характер операции расценивался как радикальный (R0). Опухолевый рост по линии резекции паренхимы не был обнаружен, и в отдаленном периоде пульмональный локальный рецидив также не зафиксирован.
Средний отступ в направлении бронхиальной культи составил в нашем исследовании в 2,85 см после сублобарных резекций и 3,04 см после лобэктомий. Различия статистически недостоверны (p=0,24). Рецидивов в отдаленном периоде по линии резекции бронха в исследовании тоже не зафиксирован. По данным литературы, при анатомической сегментэктомии сравнительно с лобэктомией расстояние до края резекции бронха существенно меньше: 0,95 см против 3,51 см (p<0,001), что определено техническими условиями операции [11] с зависимой разницей в частоте локального рецидива: 29% против 7,5% (p<0,001).
Весьма актуальным является вопрос о технической возможности выполнения регионарной и медиастинальной лимфодиссекции при сублобарных резекциях. При анатомической сегментэктомии число иссекаемых лимфатических узлов значимо меньше, чем при лобэктомии, в основном за счет бронхолегочных и корневых лимфатических узлов 10—14-й группы по классификации IASLC. Так, среднее число иссеченных лимфатических узлов при лобэктомии составляет 10,5±7,6, при сегментэктомии — 1,74±5,09 (p<0,001) [11, 12].
При сублобарных зональных резекциях количественная характеристика лимфодиссекции приближена к лобэктомиям. В нашем исследовании общее число иссеченных и исследованных лимфатических узлов при сублобарных резекциях составило 15,6 против 19,5 при лобэктомиях (p=0,14). Эта закономерность сохраняется при стратификационном анализе в группах иссеченных лимфатических узлов N1 и N2. Так, в группе N1 число иссеченных и исследованных лимфатических узлов при сублобарных резекциях составило 7,78 против 8,5 при лобэктомиях (p=0,58), в группе N2 — 8,45 против 11 (p=0,17). Полученные в работе данные по количественной характеристике лимфодиссекции при сублобарных резекциях превышают аналогичные данные литературы при сегментэктомиях, не отличаются от таковых при лобэктомиях, соответствуют требованиям, предъявляемым к лимфодиссекции при раке легкого [25] и являются достаточным основанием для корректного N-стадирования.
Таким образом, анатомические условия сублобарных зональных, или сплит-лобарных резекций создают предпосылки сравнительно с сегментэктомиями для большей онкологической адекватности за счет объема резекции легкого, адекватного хирургического отступа в латеральном и проксимальном направлениях, технических условий выполнения корневой лимфодиссекции, близкой к лобэктомии, профилактики послеоперационных осложнений вследствие более прецизионного разделения паренхимы с четким сохранением не только венозного кровообращения остающейся части легкого, но и функциональности операции, присущей сублобарной резекции.
Выводы
1. В случае хирургического лечения немелкоклеточного периферического рака легкого стадии T1-2N0M0 лобэктомии и сублобарные зональные анатомические резекции демонстрируют сопоставимые результаты с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости.
2. Сублобарная зональная анатомическая резекция при периферическом немелкоклеточном раке легкого стадии T1-2N0M0 в перспективе может быть рекомендована в качестве не компромиссной, а стандартной операции, однако этот вопрос требует проведения более объемного и хорошо спланированного исследования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Левицкий, Д.А. Чичеватов
Сбор и обработка материала — Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев
Статистическая обработка — Д.А. Чичеватов
Написание текста — А.В. Левицкий
Редактирование — М.Д. Тер-Ованесов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.