В практике специалиста по новообразованиям грудной полости опухоли средостения встречаются относительно редко. Большинство из них расположено в переднем отделе средостения, но, несмотря на общность локализации, заболевания характеризуются различными клиническими проявлениями, темпами роста, способностями к инвазии близлежащих органов и структур. Различают как врожденные, так и приобретенные опухоли, источником которых могут быть не только органы средостения, но и злокачественные новообразования различных локализаций. Дифференциальный диагноз труден в связи со схожестью рентгенологической картины при многих патологических процессах в переднем средостении. Большинство клиницистов, не специализирующихся на торакальной онкохирургии, встречаются с подобными больными в повседневной клинической практике редко, зачастую допуская ошибки при выборе тактики обследования и лечения.

Эпидемиология опухолей средостения

Истинную распространенность злокачественных опухолей средостения трудно оценить. Часто исследователи объединяют в единую группу больных со злокачественными опухолями и доброкачественными тимическими и перикардиальными кистами. В ежегодном отчете о состоянии онкологической помощи населению России удельный вес больных с опухолями средостения не учитывается.

Частота встречаемости тимомы, самой распространенной опухоли переднего средостения, по данным канцер-регистра США, составляет 0,13 на 100 тыс. населения [1]. На долю данного заболевания приходится 20—25% всех опухолей средостения и до 50% всех опухолей переднего средостения. Пик заболеваемости находится между 35 и 70 годами. Половая принадлежность не выражена, но, по классификации ВОЗ, отмечается небольшое увеличение предрасположенности в группе женщин старше 60 лет [2]. Пациенты с миастеническим синдромом, средний возраст которых составляет 30 лет, значительно моложе больных без миастении.

Известно, что примерно в 50% случаев при лимфоме Ходжкина и 20% при неходжкинских лимфомах вовлекается средостение [3]. Однако в качестве первичных медиастинальных лимфом диагностируют около 3% лимфом Ходжкина и 6% неходжкинских лимфом [4].

Согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, среди опухолей переднего средостения тимома встречается у 35% больных, лимфома — у 25%, зоб — у 15%, зрелая тератома — у 10%, злокачественные герминогенные опухоли — у 10% и доброкачественные кистозные образования — у 5% больных [5].

Среди опухолей заднего средостения преобладают образования нейрогенной природы. В исследовании Rubush [6] среди 30 больных, оперированных в клинике по поводу опухоли заднего средостения, у 20 (67%) диагностировали образование нейрогенной природы. Среди них наиболее часто встречаются нейробластома (у 7), ганглионейробластома (у 5), примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) (у 4), злокачественная шваннома (у 2), доброкачественная шваннома (у 1), ганглионевринома (у 1 больного).

Клиническая картина

Вероятность злокачественности образования определяется несколькими факторами, среди которых наиболее важными являются топическое расположение опухоли, возраст пациента, наличие или отсутствие клинической симптоматики. Злокачественные опухоли наиболее часто расположены в переднем средостении у пациентов старше 40 лет и имеют симптомное течение [6]. Клинические симптомы новообразований средостения различаются по выраженности с течением времени, многообразны и непостоянны. В 30% случаев заболевание протекает бессимптомно, обнаруживается случайно при рентгенографическом исследовании. На степень выраженности симптомов влияют размер и расположение образования, что обусловливает степень сдавления, смещения и прорастания жизненно важных органов, расположенных в средостении.

Около 40% пациентов предъявляют жалобы на болевой синдром в области грудной клетки, кашель, связанные с локальным воздействием опухоли. К болевому синдрому приводят врастание опухоли в грудную стенку, присоединение экссудативного плеврита.

Причиной одышки может являться как непосредственная компрессия дыхательных путей, так и нарушение нейромышечной связи, обусловленное миастенией. Как правило, одышка нарастает постепенно, но может развиваться и остро, это связано с угнетением компенсаторных механизмов, врастанием опухоли в трахею, главные бронхи, компрессией легочной ткани плевральной жидкостью, парезом диафрагмального нерва [7]. Обычно симптоматика нарастает при физической нагрузке, включая быструю ходьбу. На поздних стадиях заболевания одышка отмечается и в покое.

Синдром верхней полой вены (сВПВ) впервые был описан William Hunter в 1757 г. Уменьшение кровотока в системе ВПВ приводит к снижению объема венозной крови в правом предсердии, что обусловливает ряд клинических признаков (расширение вен шеи, отек верхних конечностей, цианоз) и симптомов (головные боли, одышка, кашель, дисфагия) [8]. Выраженность проявления данных симптомов усиливается при наклоне больного вперед. При длительно существующем нарушении проходимости ВПВ происходят компенсаторное расширение подкожных вен плечевого пояса, сброс венозной крови от головы, шеи и верхних конечностей в систему нижней полой вены через портокавальные анастомозы, что в последующем может проявляться расширением вен передней брюшной стенки.

Нарушение кровотока может быть вызвано наружной компрессией, прямой опухолевой инвазией, тромбозом или неэффективным венозным возвратом вследствие заболеваний, вовлекающих правое предсердие или непосредственно просвет сосуда. Основная роль в этиологии данного синдрома сместилась от туберкулеза и сифилитических аневризм, широко распространенных в начале ХХ века, в сторону злокачественных опухолей внутригрудной локализации. Ежегодно в США регистрируется 15 тыс. новых случаев сВПВ, 95% из которых развиваются вследствие первичных или вторичных опухолевых поражений грудной полости. Среди доброкачественных причин развития сВПВ основная роль принадлежит увеличению частоты использования центральных венозных катетеров и искусственных водителей сердечного ритма.

Около 73—97% всех случаев сВПВ возникают вследствие развития внутригрудных опухолей, компрессии ВПВ самой опухолью либо увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами [9]. В течение длительного времени пациенты с местнораспространенными опухолями грудной клетки считались неоперабельными в связи с плохими непосредственными и отдаленными результатами. Среди злокачественных опухолей, приводящих к развитию сВПВ, чаще всего встречаются немелкоклеточный рак легкого — до 50% всех случаев, мелкоклеточный рак легкого — 22%, лимфома — 12%, метастазы опухолей других локализаций — 9%. На долю тимомы, самой распространенной злокачественной опухоли средостения, приходится лишь 2% всех случаев сВПВ [10]. Однако если обратить внимание на частоту встречаемости сВПВ в структуре злокачественных опухолей, то на первое место выходят пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями. При медиастинальной В-клеточной крупноклеточной лимфоме частота развития сВПВ достигает 57%, при лимфобластной лимфоме — 21% [11].

Уникальной особенностью эпителиальных опухолей вилочковой железы является связь с синдромами аутоиммунной этиологии. Опухолевый процесс в тимусе вызывает дисрегуляцию синтетической активности лимфоцитов, что может приводить как к иммунодефициту, так и к аутоиммунным реакциям. Вследствие иммунологических нарушений у одного пациента может наблюдаться поражение нескольких органов и систем. Самым частым проявлением таких нарушений является миастенический синдром, встречающийся у 45% (30—65%) всех пациентов с тимомой [12]. Однако только у 10—15% пациентов с миастенией причиной заболевания является тимома. Механизм развития миастенического синдрома у больных тимомой — выработка аутоантител к рецепторам ацетилхолина, титина [13]. Аплазия красного ростка кроветворения встречается у 2—5% пациентов. Несмотря на редкую встречаемость среди всех пациентов с данным синдромом, у 50% больных причиной является тимома [14]. У небольшого числа пациентов регистрируются эпизоды повышения температуры тела, ночные поты, что затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний лимфопролиферативной группы.

Диагностика опухолей средостения

В большинстве случаев (более 50%) опухоли средостения расположены в переднем отделе. На средний и задний отделы приходится по ¼ случаев соответственно [15]. В большинстве наблюдений локализация опухоли и характеристики, полученные при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), позволяют предположить клинический диагноз и определиться с нозологиями, подлежащими дифференциальной диагностике. Окончательный диагноз может быть установлен только при совмещении данных визуализирующих методов диагностики, клинической картины и морфологического исследования биоптата опухоли.

Нередко опухоль средостения визуализируют при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. При этом методе исследования можно заметить в основном большие образования, которые приводят к сглаженности контуров тени сердца и магистральных сосудов. Дополнительную информацию позволяет получить боковая проекция, так как часто небольшие образования переднего средостения скрыты тенью грудины.

«Золотым стандартом» в диагностике опухолей средостения является МСКТ. В исследовании N. Tomiyama [16] были проанализированы 127 томограмм пациентов с опухолями переднего средостения, полученные при МСКТ и МРТ средостения. Автор показал, что МСКТ обладает большей диагностической точностью, чем МРТ, в диагностике тимомы, рака тимуса и герминогенных опухолей. При МСКТ должны быть описаны такие характеристики опухоли, как локализация, размер, конфигурация образования, гетерогенность; оценена плотность, отмечено наличие или отсутствие медиастинального жира, кистозного, мягкотканного компонентов, кальцинации. Также очень важны оценка инвазивности роста, связь с окружающими органами и структурами. Иногда некоторые признаки не позволяют провести дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными образованиями. Например, наличие в структуре кальцинатов может встречаться как при тимоме, лимфоме после ранее проведенного лечения, так и при доброкачественной зрелой тератоме.

МРТ не является рутинным методом исследования опухолей средостения, однако существуют клинические ситуации, когда информативность данного метода выше, чем МСКТ, например при дифференцировании кистозных образований от солидных, некротического компонента от солидного, при определении мягкотканных перегородок в образовании. У пациентов с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества или почечной недостаточностью можно выполнять МРТ как альтернативу МСКТ.

Ультразвуковое исследование органов средостения — высокоэффективный метод, сравнимый по точности диагностики с МСКТ и МРТ средостения, однако в связи с трудностью интерпретации этот метод не является широко распространенным. Работы, посвященные взаимоотношениям внутригрудных опухолей с органами и структурами средостения, немногочисленны и в основном посвящены опухолям легких. Публикации, в которых разбираются возможности ультразвуковой диагностики в определении распространенности опухолей средостения, и вовсе единичны [17]. Методика позволяет исследовать образования, локализованные в переднем и заднем средостении, и при необходимости выполнять трансторакальную биопсию. Биопсия под контролем КТ не всегда возможна у больных, находящихся в вынужденном сидячем положении из-за медиастинального компартмент-синдрома. В этом случае ультразвуковая методика является незаменимой. Также во время пункции можно оценить прохождение иглы сквозь ткани в режиме реального времени, а применение доплерографии позволяет избежать пролегания трассы иглы через сосуды средостения.

Методика чрескожного ультразвукового исследования средостения обладает высокой информативностью. Чувствительность, специфичность и точность для грудной стенки составляют 96,4%, 97,6% и 97,4%; для легкого — 80%, 98% и 92,4%; для перикарда — 82,9%, 99% и 94,9%; для верхней полой вены — 90,9%, 100% и 99,2%; для диафрагмы — 66,7%, 100% и 96,9% соответственно [18].

Ультразвуковой доступ ограничивают костные структуры, особенно в передневерхних отделах.

Роль ПЭТ/КТ в диагностике опухолей средостения на сегодняшний день остается противоречивой [19]. В нескольких небольших исследованиях проведен поиск порогового значения повышенного накопления 18-ФДГ для дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной природой образования. Единой точки зрения на этот вопрос нет. В исследовании K. Kubota [20] в качестве порогового выбран уровень SUVmax 3,5, в исследовании E. Tatci — 4,67 [21]. Выполнены работы по изучению корреляции между интенсивностью захвата радиофармпрепарата и степенью дифференцировки тимомы по классификации ВОЗ. Однако достоверных данных, позволяющих с высокой долей вероятности установить подтип опухоли, не получено. ПЭТ/КТ является вспомогательным методом исследования и не может заменить морфологическую диагностику опухоли. Некоторые доброкачественные заболевания, например фиброзирующий медиастинит, также приводят к гиперметаболизму в средостении, что обусловливает ложноположительные результаты [22]. В исследовании J. Jerushalmi [23] показано, что даже при гиперплазии тимуса могут встречаться высокие индексы гиперметаболизма, достигающие 7,3 и более. У некоторых больных ПЭТ позволяет выявить отсевы по плевре, не визуализированные при стандартной МСКТ [24].

Опухоли вилочковой железы

Тимома — злокачественная опухоль вилочковой железы эпителиальной природы, характеризующаяся медленным ростом, склонностью к местному распространению. Типичная локализация метастазов — в пределах гемиторакса, по плевре, перикарду, диафрагме. Экстраторакальные метастазы встречаются редко. Тимома склонна к поздним рецидивам даже после радикального хирургического лечения.

Существует несколько классификаций тимомы, среди которых наиболее общепринятыми являются клиническая классификация Masaoka и гистологическая классификация, предложенная ВОЗ в 1999 г. Гистоморфологическая гетерогенность опухолевых клеток, встречающихся в тимусе, осложняет создание универсальной классификации.

В 1961 г. P. Bernatz [25] описал опухоли тимуса в соответствии с доминирующим типом опухолевых клеток: преимущественно веретеноклеточные, лимфоцитарные, эпителиальные, смешанные. В 1975 г. G. Levine совместно с J. Rosai [26] отметили важность фактора инвазии опухоли, разделив все опухоли тимуса на две группы: доброкачественную группу энкапсулированных тимом и рак тимуса.

В 1999 г. международный комитет, собранный под руководством ВОЗ, предложил морфологическую классификацию, основанную на оценке соотношения лимфоцитарных клеток и эпителиальных. Последнее обновление данной классификации состоялось в 2004 г. [27]. По системе ВОЗ выделяют 6 различных типов тимом: A, AB, B1, B2, B3, C. По мере прогрессирования от А к С отмечается ухудшение прогноза, снижение общей и безрецидивной выживаемости. Тип A — опухоль представлена веретеноклеточными, или овальными, клетками без атипии или опухолевых лимфоцитов, соответствует медуллярному типу. В этой группе отмечается наиболее благоприятный прогноз. Тип B состоит из дендритных или эпителиоиднх клеток. Тип AB схож с типом A, но отмечаются единичные очаги опухолевых лимфоцитов. Тип B в дальнейшем подразделяется на основании увеличения соотношения эпителиальных клеток (тимоцитов) и лимфоцитов, степени выраженности клеточной атипии. Тип B1 (преимущественно кортикальный) напоминает нормальный кортикальный слой тимуса с очагами включения клеток медуллярной дифференциации. Тип B2 (кортикальный) содержит рассеянные опухолевые эпителиальные клетки с везикулярными включениями в ядре. Тип B3 (эпителиальный) состоит преимущественно из эпителиальных клеток с умеренно выраженной атипией, некоторыми авторами характеризуется как высокодифференцированный рак тимуса. Тимомы типа B склонны к рецидивам, чаще встречаются на поздних стадиях. Тип C (рак тимуса) включает разнообразные морфологические подтипы — плоскоклеточный, мелкоклеточный, нейроэндокринный, мукоэпидермоидный, саркоматоидный рак. Тимомы A—B3 редко метастазируют, рак тимуса (тип C) характеризуется более агрессивным течением, дистантными метастазами в печени, лимфатических узлах, костях.

A. Masaoka [28] предложил клиническую систему стадирования для опухолей вилочковой железы в 1981 г., затем Koga модифицировал классификацию в 1994 г. Целью классификации являлось стадирование заболевания на основе оценки распространенности опухолевого процесса, целостности капсулы, наличия микро-, макроскопической инвазии в окружающие структуры, лимфогенного либо гематогенного метастатического распространения. Местная инвазия в органы плевральной полости оценивается по очередности поражения анатомических барьеров — поражение капсулы опухоли, медиастинальной плевры, клетчатки средостения определяет I—II стадию. При III стадии отмечается инвазия опухоли в перикард, легкое, магистральные сосуды средостения. IV стадия разделяется на IVa — диссеминация по плевре или перикарду, IVb — наличие отдаленных лимфогенных, гематогенных метастазов. Классификация Masaoka—Koga рекомендована Международной группой по изучению опухолей тимуса (ITMIG, International Thymic Malignancy Interest Group) для применения в клинической практике.

В 2005 г. A. Bedini [29] впервые адаптировал классификацию тимом под систему TNM, назвав ее INT (Istituto Nazionale Tumori), используя первые буквы учреждения, в котором работал. В настоящее время, начиная с 2017 г., в результате совместной работы Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC) и Международной группы по изучению опухолей тимуса (ITMIG) классификация опухолей вилочковой железы включена в систему TNM 8-го пересмотра. Критерий T, оценивающий распространенность первичной опухоли, во многом повторяет систему A. Masaoka. К группе T1 относится вовлечение в опухоль клетчатки средостения, без (T1a) либо с (T1b) вовлечением медиастинальной плевры. T2 — прямая инвазия в перикард, T3 — инвазия в легкое, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, диафрагмальный нерв, грудную стенку, T4 — инвазия в аорту, ветви дуги аорты, внутриперикардиальный отдел легочной артерии, миокард, трахею, пищевод. Инвазия в регионарные (N1) лимфатические узлы относится к вовлечению перитимических лимфатических узлов, N2 — метастазы в медиастинальные, шейные лимфатические узлы. Критерий M1 подразделяется на M1a — отдельные отсевы по плевре, перикарду, M1b — дистантные метастазы.

В 30% случаев заболевание протекает бессимптомно, обнаруживается случайно при рентгенографическом исследовании. Около 40% пациентов предъявляют жалобы на болевой синдром в области грудной клетки, кашель, связанные с локальным воздействием опухоли. Причиной одышки может являться как непосредственная компрессия дыхательных путей, так и нарушение нейромышечной связи, обусловленное миастеническим синдромом. В 11% случаев наблюдается сВПВ [8]. Уникальной особенностью эпителиальных опухолей вилочковой железы является связь с синдромами аутоиммунной этиологии. Опухолевый процесс в тимусе вызывает дисрегуляцию синтетической активности лимфоцитов, что может приводить как к иммунодефициту, так и к аутоиммунным реакциям. Вследствие иммунологических нарушений у одного пациента может наблюдаться поражение нескольких органов и систем. Самым частым проявлением таких нарушений является миастенический синдром, встречающийся у 45% (30—65%) всех пациентов с тимомой [12]. Однако только у 10—15% пациентов с миастенией причиной заболевания является тимома. Механизм развития миастенического синдрома у больных тимомой — выработка аутоантител к рецепторам ацетилхолина, титина [13].

Мезенхимальные опухоли средостения

На долю мезенхимальных опухолнй средостения приходится от 2 до 6% всех опухолей средостения [30—32]. В связи с невысокой частотой встречаемости описания данного вида опухолей сводятся к сообщениям о клинических случаях либо небольших группах наблюдений. В средостении локализуются практически все варианты опухолей мягких тканей, за исключением органоспецифичных, таких как гастроинтестинальная стромальная опухоль. Саркомы средостения могут возникать de novo либо на фоне роста саркоматозного компонента герминогенной опухоли. Такая трансформация герминогенной опухоли происходит в средостении чаще, чем в других анатомических локализациях [32]. Иногда саркоматозный компонент в тимоме или раке тимуса может вызвать определенные сложности в постановке точного морфологического диагноза.

Липосаркома — злокачественная опухоль из адипоцитов, самая распространенная злокачественная мезенхимальная опухоль средостения. Выделяют несколько подтипов, различающихся по своему течению и прогнозу. Липосаркома средостения встречается в любом возрасте. В литературе имеются данные о заболевших детях, в том числе в возрасте до 1 года. Несмотря на то что чаще всего липосаркома развивается в области жировой клетчатки, окружающей вилочковую железу (тимолипосаркома), описаны некоторые случаи возникновения опухоли в заднем средостении [33]. Размер опухоли вариабелен, обычно большой, описаны опухоли массой 7 кг [34]. Болезнь может протекать бессимптомно в течение нескольких лет. Основные симптомы — одышка, болевой синдром. Несмотря на склонность к росту до больших размеров, сочетание с сВПВ встречается нечасто.

Липосаркомы всех типов диагностируются в средостении. Проведя обзор 142 статей, посвященных данной проблематике, Uland установил, что существуют определенные закономерности распределения. Так, плеоморфная липосаркома встречается в средостении чаще всего, опухоль часто содержит миксоидный компонент, который в липосаркомах других локализаций обнаруживается реже. Несмотря на схожую частоту встречаемости миксоидных липосарком различных локализаций, круглоклеточный компонент не обнаружен автором в липосаркомах средостения [34].

Плеоморфная миксоидная липосаркома чаще диагностируется у больных молодого возраста (до 22 лет) [34]. Эти опухоли характеризуются агрессивным течением, в исследовании M. Den Bakker трое из пяти больных не пережили 5-летний срок наблюдения [35].

Основной дифференциальный диагноз проводится между другими опухолями жировой ткани — тимолипомой, липомой, липобластомой и саркомами без жирового компонента. Дедифференцированная липосаркома может иметь черты сходства с дедифференцированной плеоморфной саркомой, особенно трудно установить правильный диагноз по малой биопсии. Также необходимо провести дифференциальный диагноз с солитарной фиброзной опухолью с жировым компонентом. Исследование амплификации mdm-2 помогает установить правильный диагноз липосаркомы. Основной метод лечения — хирургический.

Лейомиосаркома средостения — крайне редкая опухоль, всего менее 40 случаев описано в литературе [36]. Опухоль в основном встречается у пациентов 26—88 лет, не имеет выраженной половой принадлежности, локализуется чаще в заднем средостении, что обусловливает длительное бессимптомное течение. Образование без капсулы, без четких границ по отношению к окружающим органам, склонно к инфильтративному росту, может вовлекать сердце, легкие, позвоночник. Опухоль склонна к местным рецидивам, имеет потенциал к отдаленному метастазированию. После хирургического лечения данной категории больных в некоторых клиниках используют химио- и радиотерапию. Дифференциальный диагноз включает веретеноклеточные саркомы, в частности синовиальную, злокачественные опухоли периферических нервных стволов. Высокодифференцированные лейомиосаркомы могут экспрессировать актин и десмин, менее дифференцированные иногда теряют способность к эспрессии, в этом случае необходимо проводить исследование с дополнительными маркерами (кальпонин, кальдесмон, TLE, S100).

Первичная медиастинальная рабдомиосаркома встречается крайне редко. В научной литературе представлено всего 9 наблюдений [37—41], 7 случаев зафиксировано у лиц мужского пола, в 5 случаях заболевшими были молодые пациенты не старше 30 лет, в 2 — дети (4 мес и 9 лет). У 6 пациентов диагностирована альвеолярная рабдомиосаркома, что было подтверждено при генетическом исследовании в 2 случаях. У 2 больных выявлен эмбриональный подвид, у 1 — плеоморфная рабдомиосаркома. Отдаленный прогноз у данной категории пациентов неблагоприятный.

Ангиосаркома средостения почти всегда встречается в передних отделах. В литературе имеются данные о менее 40 случаях, подтвержденных при иммуногистохимическом исследовании [42—44]. Обычно заболевание протекает с выраженным болевым синдромом. Образование склонно к инфильтративному росту, обычно бывает менее 10 см в наибольшем измерении. Основной дифференциальный диагноз проводится с эпителиоидной гемангиоэндотелиомой. Иногда входит в состав саркоматозного компонента герминогенных опухолей. В исследовании T. Anderson из 7 больных ангиосаркомой средостения лишь 1 пациент пережил 3-летний рубеж после операции.

Нейрогенные опухоли средостения

Нейрогенные опухоли являются одними из самых распространенных опухолей средостения, составляют 12—19% от общего числа [45, 46]. Условно все нейрогенные опухоли могут быть разделены на 2 группы. Первую составляют образования из оболочек периферических нервов, дериваты шванновских клеток. Ко второй группе относятся опухоли из нейронов или ганглиев автономной нервной системы (см. таблицу).

Таблица. Классификация нейрогенных опухолей средостения

Наиболее распространенной нейрогенной опухолью средостения является шваннома. Чаще всего образование обнаруживают в заднем средостении, но описаны случаи развития опухоли и в переднем средостении [47]. В большинстве случаев опухоль протекает бессимптомно, обнаруживается случайно при прохождении планового рентгенологического исследования. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, кашель. При прорастании опухоли в позвонок может присоединяться неврологическая симптоматика. Половая принадлежность не прослеживается, чаще образование диагностируют у молодых и людей среднего возраста. Опухоль имеет капсулу, иногда встречаются участки кистозной перестройки. Основной метод лечения — хирургический. При полном удалении прогноз благоприятный.

Также существует более агрессивный вариант шванномы, ранее называвшийся меланотический, с высоким потенциалом к местному рецидиву и отдаленному метастазированию. Злокачественная меланотическая шваннома может быть ассоциирована с синдромом Карнея. Локализация опухоли — заднее средостение, иногда забрюшинное пространство.

Нейрофиброма почти всегда встречается только в заднем средостении. Около 45% нейрофибром возникают у пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа (болезнь фон Реклингхаузена), при этом опухоль характеризуется мультифокальным ростом, чаще диагностируется у детей. Плексиформный вариант нейрофибромы является патогномоничным для нейрофиброматоза 1-го типа и несет в себе риск трансформации в злокачественную опухоль оболочек периферических нервов.

Злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (MPNST) являются высокодифференцированными саркомами, обычно исходят из крупных периферических нервов и характеризуются плохим прогнозом. При ассоциации с нейрофиброматозом 1-го типа могут встречаться у детей. Иногда даже при полном хирургическом удалении наблюдаются местные рецидивы. Некоторые варианты MPNST несут в себе участки дифференцировки с компонентами скелетных мышц (рабдомиосаркомы, так называемая опухоль Тритона, остеосаркомы, хондросаркомы) [47].

В зернистоклеточных опухолях прослеживаются элементы дифференцировки нейроэктодермальных клеток, во многом опухоль схожа с шванномой. Всего менее 20 случаев развития зернистоклеточных опухолей описано в заднем средостении, в том числе со злокачественными характеристиками роста. Доброкачественный вариант опухоли встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Злокачественный вариант обычно протекает с клиническими симптомами, чаще диагностируется у больных старше 60 лет.

Нейробластома и ганглионейробластома крайне редко встречаются у взрослых. Ганглионеврома является доброкачественным образованием, диагностируется в молодом возрасте и часто протекает бессимптомно.

Медиастинальные параганглиомы обычно расположены в заднем средостении, но есть варианты развития из аортопульмональных, блуждающих, подключичных, сонных и коронарных нервных сплетений. Параганглиомы, расположенные в заднем средостении, происходят из симпатических стволов, растут по ходу реберно-позвоночных борозд и в 50% случаев секретируют катехоламины. Параганглиомы переднего средостения чаще диагностируются у женщин, в то время как опухоли заднего средостения — у молодых мужчин. Биологические свойства опухоли не всегда можно предсказать по ее морфологическому строению. В 20% случаев обнаруживаются отдаленные метастазы.

Лимфомы средостения

Лимфому диагностируют практически в любом органе и лимфатическом узле организма. Лимфома средостения встречается редко и может стать первичной или вторичной. Лимфатические узлы средостения, как правило, вовлекаются вторично при системном процессе. Только 10% лимфом средостения являются первичными [48]. Среди них наиболее распространены лимфома Ходжкина, первичная медиастинальная B-клеточная лимфома, T-лимфобластная лимфома.

Первичная медиастинальная B-клеточная лимфома — разновидность неходжкинской лимфомы, наиболее часто диагностируется в переднем средостении. Опухоль происходит из медуллярных B-лимфоцитов тимуса [49]. На ее долю приходится около 2—3% всех случаев неходжкинских лимфом [50]. Большинство случаев представлено массивной, быстро увеличивающейся опухолью переднего средостения и характеризуется местноинвазивным ростом. Длительность болезни редко бывает продолжительной из-за быстро развивающейся медиастинальной компрессии. Чаще всего опухоль диагностируется у молодых людей в возрасте 20—30 лет, чуть чаще у женщин [51].

По данным некоторых авторов, частота сВПВ у этой группы пациентов может достигать 80% [52]. Парез диафрагмального нерва, голосовой складки, дисфагия, охриплость являются нередкими симптомами при местнораспространенном процессе. Плевральный, перикардиальный выпот, компрессия дыхательных путей, медиастинальный компартмент-синдром могут приводить к одышке. Системные, так называемые В-симптомы (ночные поты, повышение температуры тела, потеря массы тела), могут встречаться у 60—75% пациентов [53].

Лимфома Ходжкина в качестве изолированной опухоли средостения диагностируется редко. Часто обнаруживаются некрозы, распад опухоли, что затрудняет морфологическую верификацию. Частота заболеваемости составляет 2—4 случая на 100 тыс. человек в год с двумя возрастными пиками — первый отмечается в III декаде жизни, второй — в IV декаде [54]. У большинства больных диагностируются В-симптомы.

Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить заболевание у 76% больных, ведущий симптом — расширение тени средостения за счет увеличения преваскулярных и паратрахеальных лимфатических узлов. МСКТ органов грудной клетки с контрастированием позволяет установить точное распространение опухоли, а совмещение с ПЭТ помогает выявить другие очаги поражения. При оценке резидуальной опухоли, особенно после лучевой терапии, более информативным методом является МРТ средостения [55].

Заподозрить диагноз лимфопролиферативной опухоли можно на основании массивного увеличения лимфатических узлов средостения, выявленного при МСКТ, при В-симптомах и молодом возрасте пациента. Во всех случаях необходима морфологическая верификация опухоли. Установка правильного диагноза требует мультидисциплинарного подхода и включает тщательное морфологическое исследование препарата с иммуногистохимическим исследованием. В редких случаях может потребоваться цитогенетическая и молекулярная диагностика.

Наличие клеток Березовского—Рид—Штернберга патогномонично для лимфомы Ходжкина. Классические иммуногистохимические маркеры: CD15, CD30 [56].

Не всегда на возможность установки морфологического диагноза влияют технически правильно выполненная биопсия и адекватность полученного материала. В исследовании S. Herman [57] при изучении биоптатов, полученных при толстоигольной биопсии, с использованием лишь световой микроскопии без иммуногистохимического исследования и проточной цитометрии правильный диагноз лимфомы Ходжкина был поставлен лишь в 20%, или у 15 больных. У 4 пациентов с болезнью Ходжкина и у 1 с неходжкинской лимфомой ошибочно диагностирована тимома, а у 2 пациентов с тимомой и преобладанием лимфоцитов — лимфома. На современном этапе крайне важно не только получить адекватное количество биопсийного материала, но и провести адекватное морфологическое исследование с использованием всех необходимых вспомогательных методов оценки гистопрепарата.

Для правильного стадирования необходимо исследование костного мозга.

Лечение лимфомы Ходжкина различно для ранней стадии болезни (I, II) и поздней (III, IV). Основываясь на критериях Costwold, ранняя стадия может быть подразделена на формы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом в зависимости от распространенности опухоли [58]. A. Hagenbeek [58] провел клиническое исследование, в котором 762 пациента с I, II стадией и благоприятным прогнозом были рандомизированы на две группы: первой проводили 6 циклов химиотерапии препаратами эпирубицин, блеомицин, винбластин в сочетании с преднизолоном с последующей лучевой терапией, второй — только лучевую терапию. Частота полных ремиссий была одинаковой в обеих группах, но местный рецидив наблюдался чаще в группе лучевой терапии. Таким образом, сочетание химиолучевого лечения стало стандартным. Для больных с I, II стадией и массивными опухолями лечение начинают с химиотерапии с последующей лучевой терапией. У пациентов с III, IV стадией в основном используют только химиотерапию.

Отдаленный прогноз зависит от стадии процесса и объема лечения. При I, II стадии частота полной ремиссии составляет 90%, у больных с IIIa стадией — 30 — 90%, при IIIb — 60—70%, при IV — 50—60% [59].

Методы морфологической верификации опухолей средостения

В связи с тем, что некоторые опухоли средостения имеют характерные клинические симптомы и признаки, выявляемые при МСКТ, не во всех случаях для выполнения хирургического вмешательства необходима морфологическая верификация. Например, загрудинный зоб в средостении представлен внутригрудным увеличением щитовидной железы, распространяется в область верхнего средостения кпереди от возвратного гортанного нерва и брахиоцефальных сосудов [60]. Фокальные точечные или криволинейные обызвествления, кистозный компонент в структуре формируют характерный внешний вид образования при МСКТ. Также сочетание наличия жидкости, мягкотканного компонента, обызвествлений, жира является патогномоничным для тератомы [61]. У пациентов с генерализованной формой миастении, аплазией красного ростка кроветворения, гипогаммаглобулинемией при обнаружении опухоли в переднем средостении крайне высока вероятность тимомы. В этом случае биопсия требуется лишь при планировании комбинированного лечения либо при функциональной неоперабельности больного. Выполнение биопсии может отсрочить хирургический этап лечения.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — общепринятый метод морфологической верификации новообразований средостения. Однако многие центры с большим потоком больных с опухолями вилочковой железы отказались от рутинной верификации при характерной КТ-семиотике тимомы I—II стадии по Masaoka—Koga. В пользу отказа от ТАБ свидетельствуют высокий риск имплантационного метастазирования, низкая информативность исследования, особенно при дифференциальной диагностике между тимомой и лимфомой [62]. V. Annessi и соавт. [63] показали ценность толстоигольной (core) биопсии при опухолях переднего средостения. Дополнив методику одновременным ультразвуковым исследованием, авторы установили диагноз у 47 пациентов, чувствительность и специфичность метода составили 100%. У всех пациентов с лимфомой и тимомой удалось установить гистологический подтип опухоли. Была продемонстрирована безопасность манипуляции — осложнения диагностированы у 2 пациентов и во всех случаях представлены ненапряженным пневмотораксом. В случае неинформативности или недоступности толстоигольной биопсии под УЗ-контролем можно применять хирургическую биопсию. Один из вариантов — передняя медиастинотомия, или операция Чемберлена, показана при больших опухолях переднего средостения, когда на первом этапе лечения может рассматриваться проведение неоадъювантной терапии.

Морфологическая верификация необходима в случае нерезектабельного процесса, при оценке возможности проведения неоадъювантной терапии, высокой вероятности лимфомы, у пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Принципы патоморфологической дифференциальной диагностики опухолей средостения были разработаны ITMIG и представлены в 2011 г. [64].

Дифференциальная диагностика проводится между герминогенными опухолями средостения, лимфомой, доброкачественными образованиями тимуса: гиперплазией, кистой тимуса. В исследовании J. Ackman [65] из 160 операций по поводу предполагаемой, не верифицированной на предоперационном этапе тимомы истинный диагноз злокачественной опухоли вилочковой железы был установлен только в 54 случаях, что составило 33,8%. Среди наиболее частых морфологических диагнозов лимфома установлена в 38 (23,8%) случаях, киста тимуса — в 17 (10,6%), гиперплазия тимуса — в 12 (7,5%).

Парастернальная медиастинотомия впервые описана T. McNeil и J. Chamberlain [66] в 1966 г. как способ избежать более травматичной торакотомии, выполнив при этом адекватную биопсию опухоли переднего средостения. Метод открывает доступ к парааортальным, субаортальным лимфатическим узлам, что особенно важно при стадировании рака легкого, локализованного в верхней доле левого легкого. Во время ревизии хирург может безопасно оценить местную распространенность опухолевого процесса, выявить взаимосвязь опухоли со структурами средостения. При инвазии перикарда можно выполнить перикардиотомию с последующей оценкой интраперикардиального опухолевого компонента. Парастернальная медиастинотомия позволяет произвести не только биопсию и стадирующие манипуляции, но и фенестрацию перикарда при перикардитах, имплантацию эпикардиального водителя ритма, удалить небольшие кисты перикарда, опухоли вилочковой железы.

При проведении операции справа можно оценить паратрахеальную область, трахею, верхнюю полую вену. При переходе опухолевой ткани на структуры корня легкого необходимо вскрыть плевральную полость для определения границ инфильтрации и обеспечения безопасности биопсии. При выполнении операции слева вскрытие левого плеврального мешка позволяет более надежно идентифицировать левый диафрагмальный нерв, что особенно важно при его вовлечении в опухолевый процесс [67]. При вскрытии плевральной полости, адекватном последующем дренировании, эвакуации воздуха и раннем удалении дренажа данная манипуляция не сопровождается ростом числа осложнений.

В случае быстрого развития клинической симптоматики, медиастинального компартмент-синдрома необходимо быстро установить диагноз и начать специфическую противоопухолевую терапию. Негативные результаты, полученные при трансторакальной биопсии, увеличивают время до постановки диагноза. Особенно актуально данное положение в группе больных с сВПВ. В течение многих лет у пациентов с выраженным сВПВ инвазивные диагностические манипуляции считались противопоказанными в связи с высоким риском кровотечения из варикозно-расширенных венозных коллатералей. В структуре заболеваний, приводящих к развитию сВПВ, на долю злокачественных опухолей приходится до 70—80% случаев [68]. Принимая во внимание быстро развивающуюся клиническую симптоматику, некоторые авторы рассматривают сВПВ как неотложное онкологическое состояние, рекомендуя проведение системного лекарственного лечения без морфологической верификации [69]. У части больных с централизацией опухолевого процесса удается получить верификацию диагноза при помощи фибробронхоскопии, при поражении лимфатических узлов возможна их биопсия под УЗ-навигацией, однако диагностическая ценность этих методов невелика. За последние 20 лет широкое распространение получила трансторакальная биопсия [70]. M. Jahangiri и P. Goldstraw из Brompton Hospital, расположенного в Лондоне, сообщают, что, согласно внутреннему порядку клиники, интервенционные радиологи считают противопоказанным выполнение биопсии опухолей средостения у пациентов с сВПВ [71]. В нашей группе у 4 больных был выраженный сВПВ. Во всех случаях удавалось добиться надежного гемостаза при помощи тампонирования или прошивания места биопсии. Объем интраоперационной кровопотери не превышал 50 мл.

В рандомизированном исследовании S. Elia [72] проведено сравнение диагностической точности шейной медиастиноскопии и парастернальной медиастинотомии в группе пациентов с поражением лимфатических узлов средостения при лимфоме. В группе медиастиноскопии диагноз установлен в 80,4% случаев, тогда как у пациентов, которым выполнялась парастернальная медиастинотомия, — в 95,9% случаев. Пациентам, у которых использовалась медиастиноскопия, в 9 случаях потребовались более агрессивные хирургические методики: в 7 случаях — торакотомия, в 2 — стернотомия. Авторы пришли к выводу, что парастернальная медиастинотомия имеет большую чувствительность и связана с меньшим числом дополнительных исследований. Различия были статистически достоверными [72].

В последнее время все большую популярность получает технология биопсии под контролем эндобронхиальной ультразвуковой навигации (EBUS). При помощи медиастиноскопии возможен доступ к 7-й (бифуркационной) группе лимфатических узлов, но чувствительность на этом уровне ниже, чем в группах 4R, 4L (правые и левые паратрахеальные), что связано с техническими трудностями манипулирования в бифуркационной зоне [73]. Бифуркационные лимфатические узлы часто находятся на пути лимфогенного метастазирования рака легкого, локализованного в нижних долях. Для рака верхней доли левого легкого первым барьером часто являются лимфатические узлы аортолегочного окна, доступ к которым наиболее прост и безопасен при выполнении парастернальной медиастинотомии [74].

Роль EBUS в морфологической верификации лимфом медиастинальной локализации противоречива. Первое исследование опубликовано M. Kennedy в 2008 г. [75], автор сообщил о чувствительности методики в 90,9% случаев. Однако из 9 больных у 7 обследование проводилось по поводу рецидива ранее диагностированной лимфомы. В исследовании O. Erer [76] чувствительность метода составила 65%, ни в одном случае не удалось установить диагноз лимфомы Ходжкина при помощи EBUS. Данная методика позволила поставить точный диагноз только больным неходжкинской лимфомой.

В систематическом обзоре S. Kheir опубликован анализ 6 исследований, включающих 346 пациентов, которым выполнена EBUS при лимфоме. Общая чувствительность метода варьировала в широких пределах — от 38 до 91%, 5 из 6 исследований были ретроспективными. При рецидиве лимфомы чувствительность немного выше и составляла 67—100%.

К потенциальным осложнениям после парастернальной медиастинотомии относятся кровотечение, инфекция раны, пневмоторакс, повреждение диафрагмального и блуждающих нервов. В нашей группе пациентов осложнения не зафиксированы.

Парастернальную медиастинотомию можно комбинировать с видеоэндоскопическими технологиями. S. Karthik [77] сообщил о 5 случаях дополнительного использования видеомедиастиноскопа, установленного через парастернальный разрез. При симультанной видеомедиастиноскопии возможны одномоментная оценка и морфологическая верификация лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной, парааортальной, субаортальной областей, переднего средостения, интраперикардиальная видеоревизия.

Таким образом, в средостении встречаются различные по гистологической структуре новообразования, среди которых наиболее распространены тимомы, лимфомы, герминогенные, мезенхимальные, нейрогенные опухоли. Установка правильного морфологического диагноза сложна как для морфолога, вынужденного исследовать малые объемы биоптата, проводить иммуногистохимическое исследование, так и для клинициста, определяющего показания и метод морфологической верификации, а также определяющего стратегию лечения.

Оснащение онкологических диспансеров современной диагностической аппаратурой, обладающей высокой точностью оценки местного распространения опухолевого процесса (аппаратами УЗИ экспертного класса, КТ, ПЭТ/КТ, МРТ), а морфологических лабораторий — методами иммуногистохимического анализа ставит вопрос перед торакальными хирургами, онкологами и радиологами пересмотреть алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики больных опухолями средостения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.