Рак пищевода является агрессивной злокачественной опухолью и занимает ведущие позиции в структуре смертности от злокачественных новообразований. У 2/3 больных рак пищевода диагностируют на стадии местнораспространенного или метастатического опухолевого процесса, что обусловливает неудовлетворительные результаты лечения. Общая 5-летняя выживаемость варьирует от 15 до 20% [1].
Среди гистологических форм в мире по-прежнему преобладает плоскоклеточный рак (87%), несмотря на неуклонный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии [2].
В Российской Федерации в 2017 г. выявлено 8220 больных раком пищевода. Среди больных с впервые установленным диагнозом 68% имеют III—IV стадию заболевания. Летальность на 1-м году после установки диагноза составляет 63,6% [3].
За исключением шейной локализации, хирургический метод остается ведущим в лечении пациентов с плоскоклеточным раком пищевода и основной составляющей комбинированного лечения. Задача метода состоит в обеспечении радикальности вмешательства за счет удаления первичного очага и наиболее уязвимых зон регионарного метастазирования.
Однако и сегодня хирургия рака грудного отдела пищевода относится к вмешательствам большого риска, поскольку сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью [4].
С учетом вышесказанного возникает вопрос, до каких пределов расширение объема хирургического вмешательства способно повысить выживаемость без значительного ухудшения непосредственных результатов и качества жизни после операции.
Возросший в последние годы интерес к лимфодиссекции по ходу возвратных гортанных нервов (ВГН) обусловлен тем, что плоскоклеточный рак пищевода вне зависимости от уровня поражения имеет склонность к метастазированию в лимфатические узлы по ходу ВГН. Кроме этого, метастазы в лимфатические узлы верхнего средостения и шеи, по данным N. Altorki и соавт., являются одним из наиболее частых вариантов местного рецидива рака пищевода [5, 6].
В течение многих лет японские исследователи H. Udagawa и H. Akiyama (1994, 2001) изучали характер лимфогенного метастазирования плоскоклеточного рака пищевода. Согласно их данным, полученным в ходе анализа результатов трехзональной лимфодиссекции у 519 пациентов, оперированных в 1984—1998 гг., частота поражения лимфатических узлов составила 21% по ходу правого ВГН и 15,4% — левого. [7, 8]. Китайские исследователи K. Ye и соавт. (2014) опубликовали сходные данные: частота метастатического поражения лимфатических узлов составила 20,8% (25/120) и 15,8% (19/120) для правого и левого ВГН соответственно .
Таким образом, на данном этапе отказаться от систематической лимфодиссекции не представляется возможным. Альтернативный путь — совершенствование методики лимфодиссекции.
Материал и методы
Настоящая работа основана на анализе группы больных раком средне- и нижнегрудного отделов пищевода I—III стадии, которым в условиях торакоабдоминального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена с 2014 по 2020 г. выполнено хирургическое вмешательство в объеме одномоментной резекции и пластики пищевода с расширенной лимфодиссекцией по ходу ВГН. В данную группу (n=35) включены пациенты с локализованным и местнораспространенным опухолевым процессом, которым на первом этапе проведена предоперационная химиолучевая терапия (n=16), и больные, перенесшие самостоятельное хирургическое лечение (n=19) без дополнительных методов противоопухолевого воздействия.
В группе наблюдалось 27 (77%) пациентов мужского пола и 8 (22%) женского пола. Средний возраст в группе составил 58 лет. В 30 (85%) случаях у пациентов диагностирован плоскоклеточный рак пищевода, а в 5 (15%) случаях выявлена аденогенная форма рака. Распределение больных по стадиям было равномерным (представлено в табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по стадиям TNM (7 издание)
| Показатель | Группа хирургического лечения | Группа комбинированного лечения | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Пол: | |||||
| мужской | 13 | 37 | 14 | 40 | 0,4532 |
| женский | 6 | 17 | 2 | 6 | |
| Средний возраст, годы | 60 | 56 | 0,8327 | ||
| Операция: | |||||
| открытая | 5 | 14 | 6 | 17 | 0,1538 |
| малоинвазивная | 14 | 40 | 10 | 29 | |
| Плоскоклеточный рак | 16 | 45 | 14 | 40 | 0,4267 |
| Аденокарцинома | 3 | 9 | 2 | 6 | |
| I стадия | 6 | 17 | 3 | 8 | 0,0461 |
| II стадия | 6 | 17 | 3 | 8 | 0,8281 |
| III стадия | 7 | 20 | 10 | 28 | 0,1467 |
| Всего | 19 | 54 | 16 | 46 | |
В 24 (68%) наблюдениях торакальный этап мобилизации пищевода и лимфаденэктомиии выполнен из торакоскопического доступа, в 11 (31%) наблюдениях операция произведена из стандартного тораколапаротомного доступа. В 33 (94%) наблюдениях в качестве трансплантата использовали сформированный желудочный стебель, в 1 (3%) случае в связи с особенностями архитектоники желудка пластику пищевода осуществили сегментом толстой кишки, также в 1 (3%) случае хирургическое вмешательство завершили формированием стом. В 5 (14%) наблюдениях при плановом морфологическом исследовании у пациентов диагностировано поражение лимфатических узлов в проекции ВГН.
Методика лимфодиссекции по ходу возвратных гортанных нервов. Хирургическая анатомия пищевода строится на понимании эмбриогенеза пищевода. На этом основана концепция мезотрахеоэзофагуса, она объясняет происхождение эмбриональных слоев, в которых необходимо выполнять вмешательство [9].
Следует отметить разное взаимоотношение двух ВГН и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами. Если правый ВГН проходит по краю жирового компартмента с лимфатическими узлами, то левый окружен этим компартментом, проходя в его толще, что, безусловно, затрудняет лимфодиссекцию по ходу левого ВГН (рис. 1).
Рис. 1. Схема топографии мезотрахеоэзофагуса
П — пищевод; Тр — трахея; ГЛП — грудной лимфатический проток; ПА—подключичная артерия; ОСА — общая сонная артерия; БЦА — брахиоцефальная артерия; БЦВ — брахиоцефальная вена; ЛВГН — левый возвратный гортанный нерв; ПБН — правый блуждающий нерв; СВС— сердечные ветви симпатической нервной системы; ЛУ—лимфатические узлы.
В ходе лимфодиссекции по ходу правого ВГН требуется соблюдать общие принципы работы с невральными структурами. Вначале осуществляется идентификация трахеальной части блуждающего нерва, он прослеживается вплоть до подключичной артерии с определением зоны отхождения правого ВГН. Необходимо учитывать вариабельный уровень отхождения ВГН от блуждающего нерва и разную его выраженность. Без полной уверенности нельзя пересекать ни одну трубчатую структуру в области основного ствола блуждающего нерва. Далее производят последовательное отделение клетчатки с лимфатическими узлами, избегая термического воздействия вблизи нервных стволов. Лимфодиссекция по ходу левого ВГН более сложная. Это связано с особенностями его взаимоотношения с паратрахеальным жировым компартментом и топографией расположения.
Наилучшую экспозицию к левому ВГН обеспечивают доступы в положении пациента на животе (в prone-позиции) либо semiprone-позиции (расположение на левом боку, когда правая половина грудной полости наклонена вперед под углом 45°) [10, 11].
Анатомическими границами лимфодиссекции вдоль левого ВГН являются следующие анатомические структуры: верхняя — щитовидная железа / нижняя щитовидная артерия; нижняя — нижний край дуги аорты; циркулярные границы — трахея, пищевод, грудной проток, левая подключичная артерия и левая общая сонная артерия.
Общие технические рекомендации включают следующие положения:
1) не пересекать любые хордовые структуры без четкой идентификации ВГН;
2) идентифицировать ветви левого ВГН и кардиальные ветви симпатического нерва;
3) избегать повреждающего воздействия электроинструментов.
На экспериментальных моделях исследовано латеральное распространение тепла при использовании разных электроинструментов (табл. 2).
Таблица 2. Распространение тепла разных электроинструментов
| Параметр | EnSeal (n=60) | Harmonic (n=60) | LigSure (n=60) | Thunderbeat (n=60) | p |
| Распространение тепла, мм | 1,8 | 1,5 | 1,7 | 1,6 | 0,369 |
С учетом данной информации при работе вблизи зоны прохождения нервов предпочтительно работать ножницами или диссектором, а при возникновении кровотечения использовать клипатор или тампонирование кровоточащей зоны салфеткой [12].
Описано несколько способов хирургического доступа к левому ВГН. Основной прием — отведение трахеальной части пищевода от клетчатки с левым ВГН за счет вывешивания пищевода (suspention-метод) или пересечения (bascule-метод либо stripping-метод) [13—15].
На практике чаще всего используем методику подвешивания трахеального сегмента пищевода. Для этого производим мобилизацию по левой полуокружности пищевода, как можно ближе к его стенке, сохраняя жировую подушку с лимфатическими узлами и левым ВГН на трахее. Мобилизованный пищевод вывешиваем с помощью нити-держалки или турникета. Пересекаем пищевод только в случае больших опухолей среднегрудного отдела пищевода для облегчения мобилизации пищевода при торакоскопическом варианте операции. После отведения пищевода осуществляем лимфодиссекцию в области аортального окна, где идентифицируем левый ВГН и далее прецизионно прослеживаем его в жировой клетчатке, отделяя последнюю от окружающих структур (рис. 2).
Рис. 2. Торакоскопическая лимфаденэктомия по ходу правого возвратного гортанного нерва (указан стрелкой).
Показано, что торакоскопические доступы эффективны при лимфодиссекции по ходу ВГН, а роботизированный вариант операции является наиболее безопасным [16]. Так, по данным K. Suda и соавт. [17], роботизированная эзофагэктомия сопровождалась достоверно меньшей частотой повреждения ВГН по сравнению с обычной торакоскопической (p=0,0018).
Безусловно, качество и безопасность этапа лимфодиссекции определяются опытом хирурга. По данным литературы [18], кривая обучения составляет 25—40 операций.
Инновационным методом профилактики повреждения ВГН является непрерывный интраоперационный мониторинг нерва (continuous intraoperative nerve monitoring), впервые опробованный в хирургии щитовидной железы [19].
Непосредственные и отдаленные результаты
После анализа непосредственных результатов выявлено, что осложненный послеоперационный период наблюдался в 10 (28%) случаях. В 8 (23%) наблюдениях послеоперационный период осложнился развитием пневмонии, из них в 3 (8%) наблюдениях — ассоциированной с парезом голосовых связок. Всего в исследовании повреждение ВГН отмечено в 6 (17%) случаях. Впоследствии данные пациенты проходили курс реабилитации с положительной динамикой.
В 2 (5%) наблюдениях послеоперационный период осложнился несостоятельностью механического шва желудочного стебля, что потребовало повторной активной хирургической тактики. Летальность в группе составила 5%.
В настоящий момент из 5 пациентов, у которых при плановом гистологическом исследовании выявлено поражение лимфатических узлов в проекции ВГН, под наблюдением остаются 2 человека, сроки наблюдения составляют от 2 до 6 мес. Двое пациентов умерли в течение первого года жизни, один скончался от осложнений послеоперационного периода.
Мы проанализировали данные общей выживаемости в группе пациентов, оперированных в нашем институте без применения лимфодиссекции по ходу ВГН. Общая 5-летняя выживаемость составила 38%. Кривая выживаемости представлена на рис. 3.
Рис. 3. Общая выживаемость больных раком грудного отдела желудка.
К сожалению, не удалось оценить частоту локорегионарных рецидивов в верхнем средостении из-за сложности получения детальной информации о характере прогрессирования в процессе наблюдения. Результаты общей 5-летней выживаемости в целом соответствуют показателям европейских и североамериканских клиник. В настоящий момент осуществляется дальнейший набор пациентов, перенесших лимфаденэктомию по ходу ВГН, с целью сравнительной оценки влияния данного метода на выживаемость больных раком грудного отдела пищевода.
В качестве примера skip-метастазирования приведем клиническое наблюдение (рис. 4).
Рис. 4. Компьютерная томограмма опухолевого поражения среднегрудного отдела пищевода (обозначено стрелкой).
Пациент Т., 49 лет, окончательный диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода ypT4aN2M0. В условиях МНИОИ получил комбинированное лечение: неоадъювантную химиолучевую терапию, также произведено хирургическое вмешательство в объеме малоинвазивной операции типа McKeown с лимфаденэктомией 2F. При плановом гистологическом исследовании удаленного препарата диагностирован плоскоклеточный рак без достоверных признаков лечебного патоморфоза, опухоль прорастает все слои стенки пищевода с инвазией в параэзофагеальную клетчатку. В двух из трех лимфатических узлов, выделенных из клетчатки малого сальника, и в одном из семи, выделенных из клетчатки по ходу левого ВГН, определены метастазы плоскоклеточного рака. Срок наблюдения после операции на момент подготовки публикации составил 9 мес. Признаков рецидива не выявлено.
Обсуждение
Таким образом, частота поражения лимфатических узлов вдоль ВГН зависит от вовлечения других групп лимфатических узлов, от локализации опухоли в пищеводе, глубины инвазии, степени дифференцировки и размера опухоли. Частота поражения существенно выше при верхнегрудной локализации по сравнению с нижнегрудной (40,3% и 15,8% соответственно; p<0,001); при низкодифференцированных формах по сравнению в высокодифференцированными (56% и 22% соответственно; p<0,001); при глубине инвазии T3 и T4 (42,9% и 50%) по сравнению с T1 и T2 (8,33% и 14,3%); p<0,001. Следует отметить, что для плоскоклеточного рака пищевода характерно так называемое skip-метастазирование (от англ. skip — пропускать, перескакивать), когда поражаются более отдаленные от опухоли лимфатические узлы без поражения близлежащих. В вышеупомянутом исследовании K. Ye (2014) данный тип лимфогенного метастазирования встречался у 4,2% (5/120) пациентов [20, 21].
Важным аспектом лимфодиссекции по ходу ВГН являются техническая сложность данного этапа операции и риск их повреждения с развитием одно- или двустороннего пареза гортани, что может потребовать временной или перманентной трахеостомии.
Частота повреждения ВГН при эзофагэктомии по поводу рака даже в центрах экспертного уровня остается довольно высокой — от 10 до 20% (табл. 3).
Таблица 3. Частота повреждения возвратных гортанных нервов в ходе эзофагэктомии по поводу рака
| Авторы | Количество повреждений |
| H. Udagawa, 2001 | 16,8% (89/530) (3F), 12,5% (57/455) (2F) |
| T. Lerut, 2004 | 2,4% (5/192) |
| H. Igaki, 2004 | 12%(19/156) |
| H. Makino, 2016 | 17,2% (временная), 1,2% (постоянная) |
| K. Suda, 2012 | Торакоскопический вариант 75% (15/20), роботический вариант 38% (6/16) |
| J. Luketich, 2012 | 8% (37/481) (McKeown) |
| K. Ye, 2014 | 12,5% (15/120) |
| Y. Xi, 2016 | 10% (5/50) |
| S. Akagawa, 2018 | 12% (6/50) |
| МНИОИ им. П.А. Герцена, 2019 | 26% (6/23) |
Следует отметить, что повреждение ВГН не всегда сопровождается потерей голоса в раннем послеоперационном периоде, только контрольная фиброларингоскопия является наиболее информативным методом в оценке сохранности функции гортани. Таким образом, в ряде случаев имеет место гиподиагностика повреждения ВГН. Так, по данным I. Wong и соавт., недооценка последствий травмы ВГН наблюдается в 15% наблюдений [19, 22].
Повреждение ВГН может носить не только временный, но и постоянный характер. В ряде случаев происходит восстановление функции гортани после повреждения. По данным H. Makino и соавт., после VATS-E у 54 пациентов временное повреждение наблюдалось у 17,2% пациентов и только у 1,2% оно носило постоянный и необратимый характер [9, 23].
Само по себе повреждение ВГН нельзя считать безобидным осложнением. Помимо осиплости голоса число легочных осложнений достоверно больше в группе пациентов с повреждением ВГН. По данным K. Ye и соавт., частота легочных осложнений после травмы ВГН составила 40% (6/15) пациентов, в то время как в группе больных без повреждения — 18,1% (19/105). Таким образом, лимфодиссекция по ходу ВГН может кардинально изменить течение послеоперационного периода в худшую сторону [20, 24].
Влияние лимфодиссекции по ходу ВГН на прогноз заболевания также является предметом дискуссии. Так, по мнению M. Orringer и соавт., наличие подтвержденных метастазов в лимфатических узлах этой зоны свидетельствует о распространенности плоскоклеточного рака пищевода, при этом удаление метастатических узлов по ходу ВГН не должно оказывать существенного влияния на судьбу пациентов, ожидаемая выживаемость которых не превышает одного года [13, 25].
В этом случае лимфодиссекция носит сугубо диагностический характер и улучшение результатов связано исключительно с феноменом «миграции стадий» (Will Rogers phenomenon), т.е., улучшая специфическую выживаемость, мы не влияем на судьбу отдельных пациентов [26, 27].
Эффективность лимфодиссекции в верхнем средостении при раке грудного отдела пищевода можно определить путем прямого сравнения общей выживаемости больных, которым выполнили лимфодиссекцию по ходу ВГН, с теми, у кого лимфаденэктомию не проводили. По мнению противников данного подхода, показатели общей выживаемости после лимфодиссекции 2F и 2S существенно не различаются. Кроме того, по данным некоторых авторов [28, 29], частота локальных рецидивов в верхнем средостении в группе пациентов без лимфодиссекции по ходу ВГН не превышает 6—9% при оцениваемой частоте поражения 15—20%. Таким образом, влияние лимфаденэктомии по ходу ВГН на выживаемость больных раком пищевода минимально.
Тем не менее, по данным многих авторов, в группе пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов по ходу ВГН и даже шейных лимфатических узлов можно достичь 5-летней выживаемости. В работе H. Igaki и соавт. [30] пациенты с метастазами в лимфатические узлы верхнего и/или среднего средостения имели общую 5-летнюю выживаемость 23,3% (66/156).
По данным T. Lerut и соавт. [31], пациенты с позитивными шейными лимфатическим узлами после трехзональной лимфодиссекции имели общую 5-летнюю выживаемость 27%, кроме этого, у них не отмечено локальных рецидивов на шее.
При этом даже сторонники расширенного объема лимфодиссекции признают, что общая выживаемость у пациентов с поражением лимфатических узлов по ходу ВГН хуже, чем без их поражения. В частности, 3-летняя общая выживаемость составила 29,3% и 58,2% при наличии метастазов в лимфатических узлах и без метастазов в лимфатических узлах по ходу ВГН соответственно [20].
Таким образом, далеко не все пациенты с поражением лимфатических узлов по ходу ВГН являются инкурабельными, у ряда больных лимфодиссекция по ходу ВГН потенциально может улучшить прогноз выживаемости.
В 1995 г. M. Sasako и соавт. [32] предложили формулу расчета индикатора эффективности лимфодиссекции конкретной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в пищеводе, так называемый индекс «эффективности» (Efficacy Index), представляющий собой предположительное цифровое выражение возможного влияния удаления конкретной группы лимфатических узлов на показатель 5-летней выживаемости.
Индекс рассчитывают как произведение частоты поражения той или иной группы лимфатических узлов на показатель 5-летней выживаемости (в %), деленное на 100.
В 2012 г. была опубликована статья H. Udagawa и соавт. [33], в которой авторы представили индексы эффективности для всех групп лимфатических узлов, удаляемых в ходе двухзональной лимфодиссекции при эзофагэктомии. Оказалось, что самый высокий индекс эффективности в отношении общей 5-летней выживаемости при плоскоклеточном раке грудного отдела пищевода имела лимфодиссекция по ходу ВГН. Так, в отношении удаления лимфатических узлов по ходу правого и левого ВГН индекс составил 8 и 5,8 соответственно, в то время как для бифуркационных лимфатических узлов — только 2,4.
Если принять необходимость лимфодиссекции по ходу ВГН, то на первое место встает вопрос безопасности этой процедуры, а именно минимизации частоты осложнений, ассоциированных с процедурой. Одним из решений может быть отказ от систематической лимфодиссекции при отсутствии данных, подтверждающих поражение лимфатических узлов этой группы. Однако, по данным N. Altorki и соавт. [5], количество ложноотрицательных результатов в дооперационной оценке поражения лимфатических узлов по ходу ХГН достигает 36%.
Заключение
Таким образом, невысокие показатели общей 5-летней выживаемости пациентов с плоскоклеточным раком пищевода требуют поиска новых подходов к лечению данного заболевания. Хирургия остается методом выбора для пациентов с резектабельным плоскоклеточным раком пищевода, при этом ведущей задачей остается поиск баланса между радикализмом и безопасностью. Принципиальное выполнение лимфаденэктомии по ходу ВГН, активно продвигаемое азиатскими хирургами, на сегодняшний день является одним из наиболее актуальных направлений в хирургии плоскоклеточного рака пищевода. Накопленный в мире опыт подобных операций и стандартизация методики позволили существенно повысить безопасность этого этапа операции. Тем не менее однозначного ответа на вопрос, улучшает ли лимфодиссекция отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения в европейской популяции, в настоящее время нет, что диктует необходимость набора и анализа собственного материала в ходе клинических исследований.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Б. Рябов, В.М. Хомяков, Д.Д. Соболев,
Сбор и обработка материала — О.В. Пикин, И.В. Колобаев, А.В. Чайка, А.К. Тойгонбеков
Статистическая обработка — Д.Д. Соболев, Ф.Р. Виндиза
Написание текста — А.Б. Рябов, В.М. Хомяков, Ф.Р. Виндиза
Редактирование — В.М. Хомяков, Д.Д. Соболев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.