В структуре онкологической заболеваемости опухоли дыхательных путей (ДП) занимают довольно серьезные позиции. По имеющимся на 2019 г. данным, первичная заболеваемость раком гортани составляет 0,7% от всех выявляемых случаев онкологических заболеваний, а смертность — 0,6% от всех смертей, вызванных ими. Для рака трахеи и бронхов эти показатели составляют 12,9 и 23,5% соответственно [1]. Практически у всех больных с опухолями этих локализаций развиваются симптомы, связанные с обструкцией центральных ДП [2].

Обструкция ДП развивается у 90% больных с опухолями трахеи и у 75% с новообразованиями крупных бронхов и часто отличается осложненным течением, проявляясь выраженной дыхательной недостаточностью (ДН) с одышкой и стридором, что сопряжено с высоким риском стеноза и асфиксии [3, 4].

Лечение таких пациентов представляет трудности, однако с появлением новых диагностических и лечебных техник практически любая обструкция может быть устранена.

На протяжении многих лет золотой стандарт лечения любых новообразований гортани, трахеи и бронхов — хирургическое удаление открытым способом, при этом 5-летний уровень выживаемости составлял 80—90% [5, 6]. Тем не менее такой подход имел недостатки — необходимость удаления нормальной легочной ткани, что негативно отражалось на качестве жизни пациентов. Более того, дыхательные пути курильщиков могут быть поражены синхронными и метахронными опухолями в 20 и 14—30% случаев соответственно, поэтому открытая хирургическая резекция не всегда является хорошим методом [7, 8].

Избежать открытой операции у многих больных с нарушенной функцией легких и неблагоприятным клиническим статусом позволяют эндоскопические методы: термоабляция, криотерапия, фотодинамическая терапия, брахитерапия, механическая циторедукция и др. Их своевременное и рациональное применение устраняет обструкцию более чем в 90% случаев [9]. При доброкачественных опухолях эндоскопическая абляция представляет самостоятельный способ лечения, а при карциноме in situ (CIS — сarcinoma in situ) и минимально инвазивных опухолях используется в сочетании с химио- или лучевой терапией. С усовершенствованием техники эндоскопической хирургии показания к такому виду лечения значительно расширились. Так, у больных, не подлежащих радикальному лечению, единственным решением для ликвидации стеноза и устранения выраженной ДН становится стентирование [10]. Этот метод эндоскопической реканализации ДП позволяет значительно повысить качество жизни и дать время на проведение паллиативных курсов лечения, что улучшает прогноз течения заболевания [11, 12].

На сегодняшний день эндоскопическая техника при опухолях гортани и трахеобронхиального дерева становится более популярной по сравнению с традиционными открытыми операциями. По данным ряда научных работ, в случае новообразований гортани результаты лечения с помощью эндоларингеального вмешательства сопоставимы с традиционным типом операции — ларингэктомией [9]. Однако эндоскопическое лечение опухолей гортани, трахеи и бронхов, несмотря на представление о малоинвазивности, сопровождается целым рядом проблем, связанных с одновременной работой хирурга-эндоскописта и анестезиолога-реаниматолога в ДП больного. Основная сложность состоит в обеспечении адекватной вентиляции легких в условиях наркоза и непрерывной работы в просвете ДП, нередко сопровождающейся кровотечением, обструкцией фрагментами опухолевой ткани и задымлением в процессе коагуляции [13].

Сегодня существует две техники бронхоскопии: жесткая и гибкая. Эндоскопия с использованием жесткого бронхоскопа чаще всего применяется в случае злокачественных обструкций, поскольку обеспечивает контроль проходимости ДП и возможность удаления больших объемов опухоли или размещения стента [14]. Лечение с помощью гибкого бронхоскопа с местной анестезией или седацией может быть рассмотрено для небольших слабоваскуляризованных опухолей, когда ожидаемое время процедуры короткое. Решение о том или ином подходе должно быть принято после полной оценки доступной терапевтической стратегии [10].

На современном этапе развития медицины эндоскопическое лечение больных со стенозирующими злокачественными опухолями гортани, трахеи и бронхов относится к новым высокотехнологичным методам. Получившие все большее распространение в последние годы лазерные, электрохирургические и другие методики удаления опухоли с использованием физических факторов воздействия наряду к уже имеющимся проблемам анестезиологического обеспечения операций на дыхательных путях добавили и ряд новых. Так, Nd:YAG-лазерная деструкция, электрохирургия, аргоноплазменная коагуляция или фотодинамическая терапия требуют решения вопроса обеспечения дыхания в условиях дыма, образующегося при этих видах воздействия, с последующей гиперсекрецией, альвеолярным отеком и развитием респираторного ацидоза. Кроме того, для обеспечения свободной работы эндохирурга требуется полная арефлексия ДП [15].

Таким образом, в настоящее время при выполнении эндобронхиальной операции важны не только выбор адекватного способа удаления опухоли, но и надежное обес-печение безопасности больного во время вмешательства. Это невозможно без высокопрофессиональной анестезиологической и реаниматологической помощи, позволяющей осуществлять необходимые мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и обеспечивать адекватную вентиляцию легких, полноценную анестезию и арефлексию [16].

При проведении эндоскопических операций на органах верхних дыхательных путей крайне необходима налаженная коммуникация между хирургом и анестезиологом, поскольку важна тщательность контроля оксигенации и вентиляции легких [17]. Кроме того, больные с обструкцией ДП и выраженной ДН относятся к группе высокого риска развития тяжелых осложнений и летального исхода [10, 18]. Поэтому актуальна разработка безопасного, надежного и легко выполнимого на практике анестезиологического пособия.

Для обеспечения вентиляции легких во время эндоскопических вмешательств на органах ДП традиционно используются следующие методики: интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через жесткий интубационный бронхоскоп, спонтанная оксигенация, струйная вентиляция, апноэтическая оксигенация, высокопоточная оксигенация. Струйная вентиляция может быть реализована различными путями: надгортанно, трансларингеально и транстрахеально [19].

Надгортанная струйная вентиляция обеспечивает широкий доступ к операционному полю и может проводиться с использованием жесткого хирургического бронхоскопа с насадкой для струйного вентилятора. Этот метод требует от хирурга поддержания проходимости ДП одновременно с удалением опухоли, при этом качество вентиляции зависит от его способности выравнивать струю с осью просвета ДП. Недостатком метода является отсутствие адекватного мониторинга уровня углекислого газа в конце выдоха (ETCO₂) и давления в дыхательных путях [20].

Трансларингеальная ИВЛ сводит к минимуму смещение голосовых связок и позволяет вытеснять кровь и остатки ткани в сторону пищевода, а не в трахеобронхиальное дерево за счет экспираторного потока воздуха. При использовании двухпросветных катетеров можно контролировать давление в дыхательных путях и ETCO₂. Такие катетеры имеют небольшой диаметр трубок, но даже при этом могут препятствовать хирургическому доступу к задней стенке гортани и подгортанной области [21].

Транстрахеальный метод применяется у пациентов с прогнозируемой трудностью интубации трахеи из-за плохого ларингоскопического доступа или при патологии надгортанника. При таком способе пункция трахеи осуществляется ниже места обструкции. Крикотиреоидную канюлю можно установить под общей или местной анестезией. Y. Jaquet и соавт. [22] выразили опасения по поводу использования этого метода в плановой хирургии: по данным десятилетнего ретроспективного анализа, применение транстрахеальной канюли оказалось основным независимым фактором риска осложнений во время струйной вентиляции для интервенционной микроларингоскопии. Однако проведение автоматизированной высокочастотной (ВЧ) струйной вентиляции может значительно снизить эти риски. Установка транстрахеальной канюли у пациентов в сознании входит в стратегию предоперационной подготовки больных со значительной патологией гортани и опухолевой или отечной обструкцией верхних ДП. Такой подход может быть применен при невозможности трансларингеальной интубации. Кроме того, при возникновении затруднений, связанных с входом в гортань, обратный ток воздуха может помочь при локализации прохода голосовой щели и установке эндотрахеальной трубки [13].

ИВЛ через жесткий интубационный бронхоскоп при расположении его выше уровня зоны стеноза должна проводиться в режиме гипервентиляции, так как осуществляется в условиях открытого контура, что облегчает попадание дыма и обугленных частиц ткани в дистальные участки трахеобронхиального дерева. При большой экзофитной опухоли весьма вероятна баротравма легких в случае развития клапанного механизма, а при повреждении стенки трахеи или бронха — возникновение пневмоторакса или пневмомедиастинума [23].

Другая техника респираторной поддержки — спонтанная вентиляция легких, позволяющая сохранять отрицательное внутригрудное давление, что делает ее применение оправданным при опухолях трахеи и бронхов. Этот метод предпочтителен в тех случаях, когда хирург планирует проводить динамическую и функциональную оценку голосовой щели, включая движение голосовых связок и коллапс надгортанника. Кислород низкого потока может подаваться трансназально или дистальнее через узкий катетер. Скорость потока должна быть ограничена ввиду того, что подаваемый кислород не увлажнен и не подогрет, что снижает эффективность оксигенации [13].

Техники оксигенации с полной остановкой дыхания незнакомы большинству анестезиологов, хотя они позволяют получить полностью недвижимое операционное поле. Метод потоковой апноэтической оксигенации заключается в подаче по катетеру постоянного потока кислорода, при этом не создается положительное давление в ДП. Экспираторный поток воздуха происходит пассивно. Ранее применение апноэтической оксигенации было ограничено, поскольку не все пациенты способны переносить длительные периоды апноэ, в частности, это касается пациентов, страдающих ожирением. С появлением оксигенации высокого потока возможности метода расширились [24].

Одной из методик ИВЛ, применяемых при эндоскопических операциях на дыхательных путях, является ВЧ ИВЛ [19].

Из применяемых трех методов ВЧ ИВЛ (объемного, осцилляторного и струйного) в последние годы отдают предпочтение и чаще всего используют струйную ВЧ ИВЛ. Существует два основных способа струйной ВЧ ИВЛ (инжекционный и чрескатетерный) [14]. Так, инжекционный основан на том, что струя кислорода, подаваемая под давлением 1—4 кгс/см² через инжекционную канюлю, создает вокруг последней разрежение, вследствие чего происходит подсос атмосферного воздуха — инжекционный «эффект Вентури». Чрескатетерный способ ВЧ ИВЛ основан на введении в трахею тонкого катетера с внутренним диаметром 1—2 мм чрескожно или через носовой ход, через который осуществляется подача кислорода [25].

Эндоскопические операции при новообразовании ДП часто осложняются нарастающей обструкцией с развитием ДН разной степени, вызванной деструкцией опухоли и кровотечением. Работа лазерным коагулятором в условиях высокого содержания кислорода в дыхательной смеси несет в себе риск возгорания, а выпаривание опухоли сопровождается значительным дымообразованием, что повышает бронхиальную секрецию, вызывает отек слизистой ДП, бронхоспазм, альвеолярный отек и ателектаз мелких участков паренхимы легкого. Помимо местного, дым оказывает и системное воздействие, проникая в кровь и изменяя ее газовый состав в сторону повышения РСО₂ с развитием респираторного ацидоза.

При выборе варианта анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальной операции на первый план выходят проблемы, связанные с анатомическими и функцио-нальными нарушениями трахеи и бронхов при опухолевом стенозе, а также с сохранением адекватной вентиляции при общей зоне работы эндохирурга и анестезиолога, что требует разработки специальных подходов.

Желание достичь лучших результатов для адекватной анестезии и арефлексии привело к использованию комплексного подхода с применением принципа мультимодальной анестезиологической защиты пациента и целенаправленным выбором оптимальных фармакологических средств периферического и центрального действия.

Заключение

Эндоскопическое удаление опухолей гортани, трахеи, бронхов связано со многими факторами риска. Обеспечение безопасности пациента во время подобных вмешательств требует высокого уровня подготовки всей команды специалистов эндохирургов и анестезиологов-реаниматологов для обеспечения проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции легких, полноценной анестезии и арефлексии при выполнении вмешательства. Важной задачей является выбор способа поддержания нормальной вентиляции легких в сложных условиях сужения дыхательных путей опухолью и при трудностях, возникающих в связи с физическим воздействием на нее, сопровождающихся деструкцией и выпариванием ткани.

Проведенный анализ современного состояния проблемы указывает на необходимость дальнейшего изучения и оптимизации методик анестезиологического сопровождения эндоскопических вмешательств при стенозирующих опухолях дыхательных путей разного уровня локализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.