Диагностические и лечебно-тактические ошибки у больных с опухолями средостения

Как известно, опухоли средостения представляют разнородную по гистогенезу группу новообразований, объединенных вместе благодаря единым анатомическим границам. Клиническая симптоматика опухолей средостения неспецифична и включает несколько синдромов, при этом чаще всего встречаются синдром сдавления верхней полой вены, компрессионный, болевой и миастения, наиболее характерная для патологии вилочковой железы. Разнообразие гистологических форм, неспецифичность клинических проявлений, а также объективные трудности морфологической верификации диагноза создают предпосылки для диагностических и лечебно-тактических ошибок, возникающих при лечении этой категории больных как на этапе диагностики, так и на этапе выбора лечебной тактики по итогам проведенного обследования и тем более лечения. Большинство ошибок возникает из-за несоблюдения диагностического алгоритма, что приводит к выбору неправильной лечебной тактики.

Мы провели анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по 2018 г. Оказалось, что наиболее часто диагностические и лечебно-тактические ошибки встречались у больных вилочковой железы (см. таблицу).

Частота встречаемости диагностических и лечебно-тактических ошибок в зависимости от гистогенеза опухоли средостения

Возникновение ошибок возможно на этапе обследования при несоблюдении диагностического алгоритма, выполнении операции без предварительной морфологической верификации диагноза, выборе неадекватной методики получения материала для морфологического исследования, неправильной интерпретации полученных данных обследования, а также на этапе лечения — при выборе неадекватного оперативного доступа, неправильной интраоперационной оценке распространенности опухолевого процесса, неоптимальном объеме хирургического вмешательства, ошибках выбора последовательности метода лечения.

Применение имеющихся в арсенале инструментальных методов исследования позволяет провести полноценное обследование при локализации патологического процесса практически в любом отделе средостения. Основными методиками, используемыми в диагностическом алгоритме у больных с опухолью средостения, являются:

— компьютерная томография органов грудной клетки обязательно с внутривенным болюсным контрастным усилением;

— МРТ грудного отдела позвоночника при локализации опухоли в реберно-позвоночном углу;

— бронхологическое исследование;

— эзофагоскопия;

— ультразвуковое исследование грудной и брюшной полостей, забрюшинных и надключичных лимфатических узлов;

— исследование уровня серологических маркеров (ЛДГ, ХГЧ, АФП) при подозрении на внегонадную герминогенную опухоль средостения;

— трансторакальная, транстрахеобронхиальная, чреспищеводная пункция, в том числе при EBUS или EUS;

— прескаленная биопсия лимфатических узлов;

— парастернальная медиастинотомия;

— медиастиноскопия (осторожно применять при синдроме сдавления верхней полой вены из-за опасности повреждения венозных коллатералей);

— торакоскопия;

— морфологическое исследование полученного материала.

Естественно, что последовательность выбора той или иной методики получения материала для морфологического исследования диктуется размерами, локализацией опухолевого процесса, а также топографо-анатомическими взаимоотношениями с окружающими органами и структурами с обязательным учетом данных клинического и лабораторного исследований. Так, многократное повышение уровня серологических маркеров (ЛДГ, ХГЧ, АФП) относительно референсных значений является патогномоничным признаком внегонадной герминогенной опухоли средостения, поэтому их определение необходимо включать в обязательный алгоритм обследования при локализации образования в переднем средостении у больных моложе 45 лет. При высоком уровне указанных маркеров, согласно международным рекомендациям, биопсия опухоли не требуется и лечение этой группы больных начинают с полихимиотерапии. Операция на первом этапе у больных с диагностированной внегонадной герминогенной опухолью средостения и высоким уровнем серологических маркеров является ошибкой.

При локализации опухоли в заднем средостении в области реберно-позвоночного угла обязательным компонентом диагностического алгоритма должно быть МРТ-исследование с целью выявления компонента опухоли, который может в виде «песочных часов» проникать в позвоночный канал. Выявление интраканального компонента опухоли крайне важно при планировании хирургического лечения, которое в этом случае необходимо осуществлять с участием нейрохирургов (рис. 1).

Рис. 1. Нейрогенная опухоль (злокачественная шваннома, G1) заднего средостения. а — КТ органов грудной клетки (опухоль задненижнего средостения); б — МРТ грудного отдела позвоночника: определяется внутриканальный компонент опухоли; в — торакотомия справа: многоузловая опухоль заднего средостения (операционный вид); г — ламинэктомия на уровне ThXI—XII: определяется компонент опухоли в позвоночном канале (указано стрелкой).

При несоблюдении данного алгоритма во время торакального этапа операции можно столкнуться с серьезными осложнениями со стороны спинного мозга или выполнить нерадикальную операцию, тем самым подвергнуть больного риску повторной операции в заведомо худших условиях.

При локализованной резектабельной опухоли средостения и нормальном уровне маркеров операцию можно производить без морфологической верификации диагноза. В этом случае вмешательство носит лечебно-диагностический характер и диагноз устанавливают при плановом морфологическом исследовании. Распространенная в настоящее время биопсия опухоли переднего средостения под контролем ультразвукового исследования не предохраняет от ошибок на этапе планирования стратегии лечения. Наиболее часто трудности возникают в дифференциальной диагностике тимомы и лимфомы. Ошибочный диагноз тимомы при трансторакальной толстоигольной биопсии был поставлен 3 нашим больным. Все они, учитывая локализованный опухолевый процесс, были оперированы и при плановом морфологическом исследовании, включая иммуногистохимическое, диагностирована лимфома: ходжкинская у 2, неходжкинская медиастинальная B-клеточная — у 1 больного.

Таким образом, дифференциальная диагностика тимомы и лимфомы с использованием небольшого количества биопсийного материала может представлять определенные трудности. В этой ситуации целесообразно выполнять многоточковую биопсию со взятием 2—3 столбиков ткани для гистологического и последующего полноценного иммуногистохимического исследования.

При локализации опухоли в переднем средостении, сомнительной резектабельности или нерезектабельном опухолевом процессе наиболее надежным вариантом получения достаточного количества биопсийного материала является парастернальная медиастинотомия (рис. 2).

Рис. 2. Опухоль переднего средостения. а — КТ органов грудной клетки в мягкотканом окне (лимфома); б — парастернальная медиастинотомия (вид после завершения операции).

Методика выполнения данной операции проста: не требует однолегочной вентиляции в отличие от торакоскопии и может быть выполнена в условиях любого хирургического стационара даже у очень тяжелого контингента больных. Это особенно важно у больных с подозрением на лимфопролиферативное заболевание, с которым нередко поступают в стационар в тяжелом состоянии, при этом отсрочка их лекарственного лечения вследствие недостатка биопсийного материала крайне опасна.

Медиастиноскопия показана при локализации опухоли в среднем средостении, когда другие варианты взятия биопсии малоинформативны. Следует помнить, что при синдроме сдавления верхней полой вены такую операцию необходимо выполнять с осторожностью из-за опасности повреждения венозных коллатералей.

В ряде случаев при локализации опухоли в заднем средостении морфологический диагноз можно установить при исследовании материала, полученного при транстрахеальной/бронхиальной или чреспищеводной биопсии опухоли средостения, которую выполняют под ультразвуковой навигацией. Единственным недостатком этой методики является малый объем биопсийного материала, который пригоден в основном для цитологического исследования. Но полученный таким образом биопсийный материал, особенно у тяжелых больных с компрессионным синдромом средостения, является основанием для начала противоопухолевой терапии. Крайне редко при выраженном синдроме сдавления верхней полой вены допустимо начинать так называемую ургентную лучевую или полихимиотерапию без морфологической верификации диагноза для спасения жизни больного. В данной клинической ситуации решение о проведении такого лечения принимают коллегиально на консилиуме. Нам в клинической практике приходилось сталкиваться с больными, которые поступали в отделение после ранее проведенной лучевой или химиотерапии по жизненным показаниям без предварительной морфологической верификации диагноза с рентгенологической картиной «остаточной» опухоли. К сожалению, несмотря на предпринятую лечебно-диагностическую операцию по удалению так называемой остаточной опухоли в средостении, все же не удалось уточнить диагноз. При плановом морфологическом исследовании выявили только фиброзную ткань с признаками лечебного патоморфоза IV степени.

При местно-распространенной опухоли средостения ультразвуковое исследование часто более информативно в интерпретации признаков вовлечения магистральных сосудов средостения и структур сердца, чем компьютерная томография даже с внутривенным болюсным контрастным усилением. Так, у больного с диагностированной по месту жительства внегонадной герминогенной опухолью средостения (опухоль желточного мешка, инициальный уровень АФП >1000 МЕ), по данным компьютерной томографии, после 4 курсов полихимиотерапии (схема BEP) и нормализации уровня маркеров (АФП 18 МЕ) при планировании хирургического этапа лечения высказано предположение о массивном вовлечении структур сердца и верхней полой вены, после чего опухоль признана нерезектабельной. При УЗИ средостения, выполненном уже в нашей клинике, вовлечение структур сердца и верхней полой вены не подтверждено (рис. 3),

Рис. 3. Внегонадная герминогенная опухоль средостения (опухоль желточного мешка). а — КТ органов грудной клетки с болюсным контрастным усилением до начала полихимиотерапии (уровень АФП >1000 МЕ); б — КТ органов грудной клетки того же больного после завершения 3 курсов полихимиотерапии (схема BEP), уровень АФП 18 МЕ; в — УЗИ средостения: опухоль (3) не вовлекает правую верхнюю легочную вену (1 — сзади от опухоли) и верхнюю полую вену (2 — сзади от опухоли в правой нижней части эхограммы); г — УЗИ средостения: опухоль (3) не вовлекает верхнюю полую вену, но вовлекает перикард (отсутствует полоска перикарда между опухолью и верхней полой веной).

что позволило осуществить больному радикальную операцию из стернотомного доступа: произведены удаление опухоли средостения с резекцией перикарда, краевой резекцией верхней полой вены, верхняя билобэктомия справа. Больной наблюдается 7 лет без признаков прогрессирования опухолевого процесса.

Основополагающим моментом является выбор адекватного оперативного доступа при планировании хирургического этапа лечения. Необходимо четко представлять, при каких топографоанатомических взаимоотношениях опухоли с окружающими органами и структурами средостения и грудной клетки выбранный доступ окажется оптимальным и позволит выполнить запланированный объем оперативного вмешательства. Так, у больной с локализацией опухоли за ветвями дуги аорты попытка удаления новообразования из левостороннего торакотомного доступа закончилась процедурой взятия биопсии. При гистологическом исследовании выявлена злокачественная параганглиома. Больная повторно оперирована в нашей клинике, была применена срединная стернотомия. После мобилизации сосудистых структур опухоль удалена единым блоком с окружающей клетчаткой (рис. 4).

Рис. 4. Злокачественная параганглиома средостения. а — КТ органов грудной клетки с контрастированием: опухоль средостения (4) расположена позади плечеголовного артериального ствола (1), левой общей сонной (2) и левой подключичной артерии (3); б — полная продольная стернотомия (операционный вид): мобилизованы плечеголовной артериальный ствол (1) и левая общая сонная артерия (2), под них подведены турникеты; левая плечеголовная вена (3) в нижнем углу раны, опухоль (4) прикрыта сосудами; в — вид средостения после удаления опухоли: мобилизованы плечеголовной артериальный ствол (1), левая общая сонная артерия (2) и левая подключичная артерия с начальным отделом позвоночной артерии (3), под сосуды подведены турникеты; г — злокачественная параганглиома (удаленный макропрепарат).

При локализации опухоли в проекции верхней грудной апертуры стандартные хирургические доступы (торакотомия, продольная стернотомия) не позволяют безопасно манипулировать в этой сложной анатомической области. В такой клинической ситуации целесообразно использовать так называемый L-образный доступ, предложенный французским хирургом D. Grunewald [1] при хирургическом лечении переднего варианта рака Панкоста. У этого доступа есть два неоспоримых преимущества: 1) сохраняется грудинно-ключичное сочленение; 2) обеспечивается адекватная визуализация сосудисто-нервных структур верхней грудной апертуры, что существенно снижает риск повреждения сосудов (рис. 5).

Рис. 5. Нейрогенная опухоль верхней грудной апертуры слева. а — КТ органов грудной клетки: в проекции купола левой плевральной полости определяется опухоль с четкими, ровными контурами; б — разметка для выполнения L-образного доступа; в — L-образный доступ (операционный вид): опухоль (3) располагается позади левой общей сонной артерии (1) и левого блуждающего нерва (2); г — внешний вид больного перед выпиской.

Неправильный выбор доступа при локализации опухоли в верхней грудной апертуре опасен возникновением неконтролируемого кровотечения в случае повреждения подключичной артерии или вены. Так, у одной больной, оперированной нами из левостороннего бокового доступа, была повреждена левая подключичная артерия, что потребовало экстренного пересечения грудинно-ключичного соединения, выделения подключичных сосудов и сложной сосудистой реконструкции (рис. 6).

Рис. 6. Нейрогенная опухоль верхней грудной апертуры слева. а — рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции (определяется опухоль в проекции купола левой плевральной полости); б — КТ органов грудной клетки в мягкотканом окне (нейрогенная опухоль верхней грудной апертуры); в — операционный вид после пересечения левого грудинно-ключичного сочленения и мобилизации сосудов (шунтирование левой подключичной артерии); г — окончательный вид после завершения сосудистой реконструкции. a — X-ray of the chest in the frontal projection (a tumor is detectable in the projection of the dome of the left pleural cavity); b — CT of the chest in the soft tissue window (neurogenic tumor of the superior thoracic aperture); с — operational view following transection of the left sternoclavicular joint and mobilization of vessels (left subclavian artery bypass); d — final view after completion of vascular reconstruction

Если бы изначально был использован L-образный доступ, то повреждения магистральных сосудов можно было бы избежать.

Следует еще раз упомянуть о необходимости использования полной продольной стернотомии в качестве основного доступа при инвазивной тимоме, ассоциированной с миастенией. Несоблюдение этой рекомендации приводит к выполнению нерадикальной операции и, как следствие, к невозможности добиться стойкой ремиссии миастении. Нам пришлось оперировать больную, которой по поводу инвазивной тимомы (тип В2) первоначально была произведена частичная стернотомия в одном из лечебных учреждений. Однако опухоль была удалена не полностью в связи с вовлечением левой плечеголовной вены и перикарда. Через 6 мес в связи с невозможностью добиться стойкой ремиссии миастении и наличием резидуальной опухоли в переднем средостении произведена попытка ее удалить торакотомным доступом справа также неудачно. Через 6 лет после первой операции больная оперирована в нашей клинике вновь: выполнены полная продольная стернотомия, удаление опухоли средостения с резекцией перикарда и двух метастазов в париетальной плевре слева. В последующем больная была оперирована через 1,5 года по поводу метастаза в плевре слева с использованием торакоскопического доступа. В настоящее время пациентка жива, наблюдается более 5 лет после последней операции, признаков прогрессирования опухолевого процесса нет, в отношении миастении выявлена полная стойкая ремиссия (CSR — по классификации MGFA) [2].

В литературе достаточно подробно описаны показания, техника операции при удалении опухоли средостения с протезированием верхней полой вены. В то же время практически ничего не сказано о тех клинических ситуациях, когда циркулярную резекцию верхней полой вены можно выполнить без протезирования или же протезирование сосуда является ошибкой и может привести к фатальным осложнениям. Протезирование верхней полой вены противопоказано при ее длительном компенсированном синдроме, когда к моменту операции у больного сформированы многочисленные венозные коллатерали. В этом случае резекцию верхней полой вены выполняют без ее протезирования и каких-либо последствий для больного (рис. 7).

Рис. 7. Тимома, тип В3. а — КТ органов грудной клетки с болюсным контрастным усилением: опухоль переднего средостения с врастанием и полной окклюзией верхней полой вены опухолевым тромбом, видны контрастированные расширенные венозные коллатерали; б — полная продольная стернотомия (операционный вид): опухоль удалена вместе с верхней полой веной после ее пересечения сразу у места слияния плечеголовных вен (1) и сразу у места впадения в правое предсердие (2), виден зажим Сатинского; восходящая аорта (3) отведена инструментом медиально; в — КТ органов грудной клетки через 12 мес после операции: данных, подтверждающих рецидив, нет, верхняя полая вена отсутствует, видны контрастированные венозные коллатерали; г — внешний вид больного через 12 мес после операции: признаков нарушения оттока венозной крови из верхней половины туловища нет, полная компенсация коллатерального кровотока.

Выполнение протезирования при компенсированном коллатеральном кровотоке приводит к неминуемому тромбозу протеза и, следовательно, к возможной фатальной легочной эмболии.

Таким образом, многообразие гистологических вариантов опухолей средостения, отсутствие специфических клинических проявлений, сложность и объективные трудности морфологической верификации диагноза являются источниками многочисленных ошибок, причины которых можно сформулировать следующим образом:

— проведение неадекватного лечения вследствие выполнения неполноценного обследования и установления полностью ошибочного диагноза;

— осуществление противоопухолевой лучевой и лекарственной терапии злокачественной опухоли средостения без уточнения ее гистологической структуры;

— выполнение диагностической торакотомии без предварительного уточнения гистогенеза новообразования и истинной распространенности опухолевого процесса [3].

Надеемся, что соблюдение алгоритма диагностики и лечения больных с опухолями средостения, а также представленный нами опыт и анализ собственных клинических наблюдений позволят в последующем избежать повторения диагностических и лечебно-тактических ошибок у этой сложной категории больных (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм диагностики и лечения больных с опухолями средостения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пикин О.В. — https://orcid.org/0000-0001-6871-6804

Александров О.А. — https://orcid.org/0000-0002-4131-9179

Автор, ответственный за переписку: Александров Олег Александрович — e-mail: 79032753320@ya.ru