Проблема колоректального рака (КРР) стала одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, требующих самого пристального внимания исследователей [1—3], связано это с заметным ростом заболеваемости во всем мире. КРР является 3-м в структуре смертности заболеванием среди всех онкологических болезней [1—3]. По данным российской и международной статистики, стадии рака толстой кишки при первичной диагностике распределяются следующим образом: I — 15%, II — 20—30%, III — 25—40%, IV— 20—30% [1]. Следовательно, более чем у 50% пациентов диагноз ставится впервые при III—IV стадии.

Запущенные формы КРР, протекающие бессимптомно, приводят к тому, что у части больных заболевание может проявиться впервые в виде осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства [5—13]. При неотложных хирургических вмешательствах при раке толстой кишки показатели летальности составляют 15—20%, а послеоперационных осложнений — 40—50% и значительно выше таковых, чем в плановой хирургии КРР [4]. При развитии ургентных осложнений диагностика КРР приобретает определенную специфику, мало связанную с основным заболеванием, что позволяет выделить данный контингент больных в отдельную группу. Становятся другими принципы подхода к лечению этого контингента больных. Большинство пациентов поступают в стационары общей лечебной сети в экстренном порядке и подлежат неотложному оперативному вмешательству. Несмотря на то что хирургическое лечение рака толстой кишки претерпело впечатляющие изменения за последние два 10-летия на практике, в стационарах общехирургического профиля, к сожалению, отсутствует единый онкологический подход к лечению осложненного колоректального рака (ОКРР). При оказании экстренной хирургической помощи больным с ОКРР важна и онкологическая адекватность операции, которая требует четкого определения распространенности опухолевого процесса и условий для выполнения полноценной лимфодиссекции.

Цель исследования — изучить уровень 5-летней общей и безрецидивной выживаемости больных с осложненными формами КРР, перенесших экстренные резекционные вмешательства.

В данном исследовании проанализированы исходы лечения 1098 больных с ОКРР, оперированных в экстренном порядке. Началом отсчета временных интервалов жизни во всех случаях была дата операции. Для оценки выживаемости из рассмотрения были исключены больные (n=210), умершие после операции в 30-дневный срок. Статистически значимой разницы в показателях выживаемости между колопроктологическим и онкологическим стационаром не выявлено, в связи с чем они были объединены в одну группу — специализированные стационары. В зависимости от специализации стационара, в котором проходили лечение, больные были разделены на две группы: 1-я — перенесшие экстренные резекционные вмешательства в специализированных стационарах, 2-я — в общехирургических.

Все оцениваемые виды выживаемости анализировали за 5-летний период. Таким образом, изучены отдаленные результаты лечения 888 больных с резектабельным осложненным раком толстой кишки (кишечная непроходимость, перфорация, кровотечения, сочетанные осложнения), экстренно оперированных в лечебных учреждениях разной специализации Смоленска в период с 2001 по 2013 г. Период наблюдения составил от 0 до 60 мес. В процессе исследования установлено, что диагностику выполняли в минимальном объеме: обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, общеклинические исследования, фиброколоноскопия. Для стадирования онкологического процесса использовали классификацию злокачественных опухолей TNM (UICC Международный противораковый союз) 7-е издание (2009). При патоморфологическом исследовании оценивали резекционный статус – R0/R1: R0 — отсутствие опухолевого роста по границам резекции; R1 — микроскопически определяемый опухолевый рост по линиям резекции.

Отдаленные результаты лечения больных с ОКРР мониторированы при повторной госпитализации в этот же стационар по данным архива онкологического диспансера, канцеррегистра, сведениям из онкологического диспансера о контрольном обследовании. За исходное событие в анализе принимали дату операции. Завершение исследования для каждого пациента подтверждалось датой последнего осмотра (для доживших 5-летний рубеж) или датой летального исхода. Ключевую роль в анализе полученных результатов играли патогистологические и статистические методы.

Для статистического анализа применяли средства программного обеспечения STATISTICA 10, SPSS 20 и Excel (Microsoft Office, 2010). При проверке значимости связи между двумя качественными переменными применяли критерий хи-квадрат (χ²) Пирсона и максимум правдоподобия χ² (М-L χ²). Выявление различий между непрерывными и категориальными переменными провели с использованием однофакторного дисперсионного анализа ANOVA и критерия Краскела—Уоллиса. Во всех случаях применяли двусторонние критерии, проверку используемых для обработки данных статистических гипотез проводили на уровне значимости p≤0,05.

Безрецидивную выживаемость (БРВ), общую выживаемость (ОВ) анализировали методом Каплана—Мейера. Для оценки точности частоты выживания рассчитывался 95% доверительный интервал (95% ДИ) и отношение риска (hazard ratio).

Распределение больных по структуре ургентных осложнений представлено на рис. 1.

Наиболее часто из осложнений КРР у экстренно оперированных больных наблюдалась острая кишечная непроходимость — 667 (60,7%), затем по распространенности следовало кровотечение из опухоли — 240 (21,9%), перфорация опухоли зафиксирована у 81 (7,4%) больного, перифокальное воспаление — у 56 (5,1%) больных и сочетанные осложнения — у 54 (4,9%) пациентов.

Анализ патоморфологических показателей (см. таблицу)

Показатели ОВ и БРВ исследованы в зависимости от стадии заболевания и резекционного статуса. Показатели 5-летней ОВ и БРВ в зависимости от резекционного статуса представлены на рис. 2. Экстренные резекционные вмешательства, выполненные в общехирургических стационарах, характеризовались большим процентом R1-резекций (22,3%) по сравнению со специализированными стационарами (6,6%). Показатели 5-летней ОВ и БРВ значительно выше у больных с ОКРР, у которых были выполнены R0-резекции.

В сравниваемых группах (в зависимости от специализации стационара) для больных с ОКРР II—IIIС стадии заболевания статистически значимые различия выявлены в безрецидивной и общей выживаемости. Показатели 5-летней ОВ и БРВ значимо больше у больных, перенесших экстренные хирургические вмешательства по поводу осложненного рака ободочной и прямой кишки, в специализированном стационаре при II стадии заболевания по сравнению с общехирургическим стационаром (рис. 3).

Больные с IIIB стадией ОКРР по всем видам выживаемости имели преимущество в специализированном стационаре по сравнению с общехирургическим. Значительно больше в специализированных стационарах была общая и безрецидивная выживаемость (рис. 4).

Статистически значимые различия по всем видам выживаемости при осложненном раке ободочной и прямой кишки в специализированном и общехирургическом стационаре наблюдались и при IIIC стадии заболевания (рис. 5).

Безусловно, определяющим фактором эффективности хирургического лечения рака толстой кишки как неосложненного, так и осложненных его форм являются отдаленные результаты, в частности уровень 5-летней выживаемости. Продолжительность жизни после радикальной операции является показателем излечения рака. Другими критериями излечения являются отсутствие местного рецидива опухоли, местных и отдаленных метастазов. Изучение отдаленных результатов позволяет выявить недостатки в существующей хирургической тактике и может явиться основой для изысканий и разработки новых методов дополнительной адъювантной терапии и повторных оперативных вмешательств. Так, для назначения адъювантной терапии и прогноза состояния больных в отдаленном периоде основными являются следующие патоморфологические факторы: количество исследованных лимфатических узлов, прорастание серозной оболочки и экстрамуральная сосудистая инвазия. Есть убедительные доказательства, что прогноз при КРР стадии В по Dukes зависит от числа исследованных лимфатических узлов [5]. Данное утверждение основано на том, что некоторым больным неверно ставили стадию заболевания, так как обследовали недостаточное количество лимфатических узлов, что не позволяло выявить точное количество лимфатических узлов с метастазами.

По результатам проведенного исследования, где изучены экстренные резекционные вмешательства, выполненные у больных с ОКРР, следует, что показатели 5-летней ОВ и БРВ при II, IIIВ и IIIС стадии были статистически значимо лучше у больных, получивших лечение в специализированных стационарах, чем в общехирургических. Можно констатировать, что значимая разница обусловлена во многом тем, что большая часть экстренных резекционных вмешательств, выполненных в общехирургических стационарах, были одноэтапными и не всегда соответствовали критериям онкологического радикализма, о чем свидетельствует среднее количество исследованных лимфатических узлов (5±2) и R1-резекций (22,3%). Экстренные хирургические вмешательства, выполненные в специализированных стационарах, соответствовали принципам онкологического радикализма: среднее количество исследованных лимфатических узлов 12±3, процент R1-резекций 6,6. Более высокие показатели 5-летней ОВ и БРВ IIIB и IIIС в специализированных стационарах связаны еще и с тем, что пациенты, перенесшие экстренные резекционные вмешательства в специализированных стационарах, статистически значимо чаще получали адъювантное лечение (p<0,0001).

Существуют исследования, свидетельствующие о том, что в экстренных ситуациях можно выполнять онкологически адекватные оперативные вмешательства с более высокими показателями выживаемости при условии проведения их в специализированных клиниках [6—9]. Полученные результаты 5-летней ОВ соответствуют данным исследований, в которых представлены отдаленные результаты ОКРР, составляющие, по данным разных авторов [10—18], от 10 до 39,6%. В настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, в которых показаны отдаленные результаты лечения больных ОКРР (ОВ, БРВ), сравнивающие различные методы хирургического лечения, такие как одноэтапные оперативные вмешательства, многоэтапные с удалением опухоли на первом этапе, многоэтапные с удалением опухоли на втором этапе. Имеются данные только одного РКИ сравнения результатов тотальной и субтотальной колoэктомии с сегментарными резекциями толстой кишки при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза, опубликованного исследовательской группой из Шотландии в 1995 г., причем данное исследование посвящено изучению непосредственных результатов лечения послеоперационных осложнений [19].

Таким образом, адекватная оценка лимфатических узлов при КРР имеет большое значение для прогноза и лечения больных. Количество оцениваемых лимфатических узлов может быть показателем качества лечения [6, 14, 20]. Из вышесказанного следует, что изучение причин смертности в отдаленные сроки после операции позволяет установить факторы, влияющие на недостаточный радикализм хирургического вмешательства.

Оценивая результаты этого исследования можно сказать, что наиболее важным фактором, влияющим на радикальность выполненного оперативного вмешательства, стала специализация стационара. В общехирургических стационарах на онкологическую адекватность хирургического вмешательства влияла квалификация хирурга, которая в сложной клинической ситуации не позволяла выполнить адекватную лимфодиссекцию и R0-резекцию. Экстренные вмешательства, выполненные в хирургических стационарах общей лечебной сети по поводу осложненного колоректального рака, в большинстве случаев характеризуются недостаточным объемом лимфодиссекции, качество которой традиционно оценивается по количеству удаленных лимфатических узлов.

Таким образом, основываясь на результатах исследования, можно сделать заключение, что в общехирургических стационарах следует выполнять вмешательства в минимальном объеме, направленном на ликвидацию ургентного осложнения, а в последующем оказывать квалифицированную онкологическую помощь в условиях специализированного отделения колопроктологами или онкологами.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Щаева Светлана Николаевна — https://orcid.org/0000-0002-1832-5255, e-mail: shaeva30@mail.ru

Щаева С.Н. Влияние экстренной хирургии на общую и безрецидивную выживаемость больных осложненным колоректальным раком. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):333-339. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051333