Современные достижения в медицине повысили выживаемость онкологических пациентов, однако в то же время увеличились заболеваемость и смертность, вызванные побочными эффектами лечения [1], при этом их наиболее частыми проявлениями являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [2]. Лечение многих злокачественных новообразований требует применения химиотерапевтических средств и лучевой терапии (ЛТ). Эти методы существенно улучшают выживаемость при онкологических заболеваниях, но часто являются причиной появления кардиотоксических эффектов в ранние или отдаленные сроки после лечения, проявляющихся нарушениями ритма, поражением клапанного аппарата сердца, перикардитами, некрозом миокарда, сердечной недостаточностью (СН) и др. [3].

Для определения данного осложнения лечения онкологических пациентов предложен термин «кардиотоксичность», который включает различные нежелательные явления, приводящие к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) на фоне лекарственной и лучевой терапии [4, 5]. Кардиотоксичность чаще всего выявляется при использовании многокомпонентных схем лечения, комбинации химиотерапии (ХТ) и ЛТ, применении высокодозной Х.Т. Кардиотоксичность является причиной прямого воздействия лечения на сердечную функцию и структуру или может быть причиной ускоренного развития ССЗ особенно в присутствии известных факторов риска.

На сегодняшний день существует обширное количество исследований и опубликовано довольно много данных, касающихся отдельных специфических проявлений фармакологической и/или обусловленной ЛТ кардиотоксичности. Однако до настоящего времени отсутствует единое представление об основных профилактических, диагностических, терапевтических и реабилитационных подходах к данной проблеме. Европейским кардиологическим обществом в 2016 г. был опубликован «Меморандум по лечению онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой токсичности» [6], но тем не менее остается немало важных вопросов, касающихся тактики обследования и лечения подобных пациентов.

В настоящее время во всем мире успешно развивается новое междисциплинарное направление кардиоонкология. Важно отметить, что помимо кардиотоксичности, в рамках кардиоонкологии также рассматриваются и вопросы стратификации риска кардиальных осложнений у пациентов с сочетанием онкологического заболевания и ранее выявленных ССЗ. Проблема сопутствующей кардиальной патологии и возникновения сердечно-сосудистых осложнений после хирургических методов лечения онкологических заболеваний также включена в сферу этого направления, так как декомпенсация этих заболеваний существенно влияет на результаты лечения [6].

Самыми серьезными осложнениями ХТ являются выраженная дисфункция миокарда с развитием кардиомиопатии и СН [7, 8].

Выделяют три формы кардиотоксического действия противоопухолевых препаратов [9]:

1. Острая кардиотоксичность.

Встречается редко и обычно не сопровождается клиническими признаками. Развивается в момент введения химиопрепарата или сразу после него (через несколько часов) [10—15]. Манифестирует нарушениями ритма (наиболее часто синусовой тахикардией), неспецифическими изменениями конечной части желудочкового комплекса, бессимптомным снижением фракции выброса (ФВ), транзиторной СН, острым миокардитом или миоперикардитом, крайне редко — внезапной смертью или острым инфарктом миокарда (ИМ). Изменения являются обратимыми и регрессируют в течение 1 мес. Редко острая кардиотоксичность проявляется угрожающими жизни осложнениями и предшествует развитию СН.

2. Ранняя (подострая) кардиотоксичность.

Чаще всего проявления СН развиваются через 3 мес после лечения. Основные проявления сходны с таковыми при острой кардиотоксичности [12—18].

3. Поздняя (хроническая) кардиотоксичность.

СН может развиться в сроки от 1 года до 10 лет и более после ХТ и ЛТ [19]. Основными проявлениями кумулятивной кардиотоксичности являются нарушение сократимости миокарда, развитие дегенеративной кардиомиопатии с дальнейшим снижением сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), возможно развитие дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) [10, 11, 13]. Отсроченная ДКМП является в основном дозозависимым осложнением.

Клинические проявления варьируют от бессимптомной дисфункции ЛЖ до прогрессирующей, в том числе фатальной С.Н. Самый высокий риск кардиотоксичности наблюдали у пациентов, которые одновременно получали радиотерапию на левую молочную железу и ХТ с включением антрациклинов, предполагается, что в таких случаях развивается синергический эффект, который влияет на величину риска кардиотоксичности.

Выделяют также два типа кардиотоксичности с учетом обратимости повреждения миокарда.

Кардиотоксичность I типа обусловлена химиопрепаратами, вызывающими дозозависимое, необратимое структурное повреждение миокардиоцитов. К числу таких препаратов относятся в первую очередь антрациклины: доксорубицин, эпирубицин, идарубицин, алкилирующие агенты циклофосфамид и антимикротубулярный препарат доцетаксел.

Кардиотоксичность II типа связана со следующими препаратами разных групп: трастузумаб, бевацизумаб, лапатиниб, сунитиниб, иматиниб и др., которые способны вызывать дозонезависимые, обратимые функциональные нарушения миокарда. Оба типа кардиотоксичности могут присутствовать у одного и того же пациента [13].

Первым этапом в создании группы повышенного риска кардиотоксичности является тщательная первичная оценка факторов риска.

Факторами риска кардиотоксичности являются:

1) кумулятивная доза химиопрепарата:

— доксорубицин более 500 мг/м²;

— даунорубицин более 500 мг/м²;

— эпирубицин более 900 мг/м²;

2) сопутствующая или предшествующая ЛТ, захватывающая область сердца;

3) женский пол;

4) возраст пациента:

— старше 65 лет;

— моложе 18 лет.

Комбинированная схема ХТ:

— алкилирующие или антимикротубулярные средства;

— иммуно- или таргетная терапия;

— почечная недостаточность.

Предшествующие состояния:

— сердечные заболевания с увеличением жесткости миокарда;

— артериальная гипертензия (АГ);

— генетические факторы;

— ожирение;

— предрасположенность к тромбозам.

Стратегии скрининга и диагностики кардиотоксичности включают визуализацию сердца (эхокардиографию (ЭхоКГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, сцинтиграфию миокарда) и определение биомаркеров (тропонина [20], высокочувствительного тропонина I [21], натрийуретического пептида (BNP) [22], высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) [23]).

Особого внимания заслуживает еще малоизученный, но очень перспективный маркер-белок ST2 (СТ2). Он схож с рецептором к интерлейкину-1, его концентрация увеличивается в сыворотке крови при механическом стрессе стенки желудочков [24]. СT2 способен прогнозировать сердечно-сосудистую смертность после ОКС. После И.М. уровень СT2 коррелирует с уровнем BNP [25], и оба эти биомаркера предсказывают риск летальных исходов и повторных ИМ или развития СН через полгода. СT2 также повышается при обострении бронхиальной астмы и аутоиммунных заболеваний [26]. Однако необходимо более подробно исследовать его специфичность.

Одним из чувствительных неинвазивных методов выявления ранних проявлений токсичности и нарушений сердечной функции является трансторакальная ЭхоКГ с импульсно-волновым тканевым допплеровским исследованием, что позволяет в настоящее время по-новому оценивать анатомо-физиологические особенности сердца и его патологические изменения [27].

Speckle-tracking ЭхоКГ — относительно новая эхокардиографическая техника, лишенная ограничений допплеровских технологий, которая работает со стандартным двухмерным изображением, обеспечивает всесторонний анализ глобальной и регионарной деформации миокарда во всех пространственных плоскостях. В отличие от изолированного анализа ФВ новые speckle-tracking эхокардиографические параметры надежно выявляют доклинические нарушения функции миокарда на ранней стадии [28, 29].

Для диагностики кардиальных осложнений могут также применяться такие методы, как чреспищеводная ЭхоКГ, чрескожная биопсия миокарда, радионуклидная вентрикулография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, синхронизированная с ЭКГ и МРТ сердца.

Унифицированных стандартных схем в отношении СН у онкологических пациентов не существует. Однако следует придерживаться следующих рекомендаций:

— фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) должна измеряться до начала лечения онкологического заболевания у всех пациентов, имеющих диагноз СН;

— при ФВЛЖ менее 50% показана терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-блокаторами (ББ), при необходимости — сердечными гликозидами, диуретиками.

При ФВЛЖ 30% и менее противопоказано проведение ХТ:

— при снижении ФВ в процессе лечения на 10%, но сохраняющейся в пределах нормальных значений, необходимо повторное кардиологическое обследование и мониторирование ФВ и биомаркеров;

— иАПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) и ББ рекомендуется назначать пациентам с симптомной СН или бессимптомной дисфункцией сердца, если нет противопоказаний. В лечении таких пациентов особая роль отводится ББ, в частности карведилолу.

Клинически значимым побочным эффектом ХТ и ЛТ является ишемия миокарда, которая связана с поражением коронарных артерий, не обусловленным атеросклерозом, со стимуляцией прогрессирования атеросклероза, с сосудистым спазмом, повреждением эндотелия, тромбозом [30—32].

Часто эти эффекты являются отсроченными и проявляются через 10—20 лет. У пациентов, выживших после лечения лимфомы Ходжкина, риск развития ИБС в 4—7 раз больше, чем у всей популяции. Через 40 лет после лечения у 50% пациентов диагностируется ИБС [33].

ХТ может вызвать усугубление имеющейся или возникновение ишемии миокарда, а также ИМ или аритмии, индуцированных ишемией. В основе этих осложнений лежат следующие механизмы: прямое индуцирование вазоспазма, эндотелиальные повреждения и артериальный тромбоз, изменения метаболизма липидов, ведущие к преждевременному развитию атеросклероза. ЛТ на область средостения может усугублять поражение коронарных артерий, вызванное химиопрепаратами [17].

ИБС у пациентов со злокачественными новообразованиями в большинстве случаев служит отягощающим фактором, осложняющим и/или ограничивающим лечение онкопатологии. Особо следует подчеркнуть такие опасные факторы, как перенесенный менее 1 мес назад ИМ и нестабильную стенокардию. При этом бессимптомная ИБС, не выявленная до начала лечения, также может стать причиной серьезных осложнений.

Необходимо выделить группу пациентов с тяжелой стенокардией, у которых лечение онкологического заболевания является крайне рискованным. Им следует проводить коронароангиографию и при наличии значимого стенозирования коронарных артерий предварительно выполнить реваскуляризацию миокарда. После этого можно начать специфическую терапию (ХТ, ЛТ) или произвести операцию в условиях уже значительно меньшего риска сердечно-сосудистых осложнений. Согласно современным рекомендациям Европейского кардиологического общества по реваскуляризации миокарда, двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) следует проводить в течение как минимум 2 нед после ангиопластики и 1 мес после стентирования коронарных артерий. Именно эти сроки ограничивают проведение оперативных вмешательств.

В процессе противоопухолевого лечения возможно поражение клапанного аппарата сердца. Так, облучение средостения нередко приводит к изменениям сердечных клапанов, которые чаще всего становятся клинически явными приблизительно через 5 лет после воздействия. В основе лучевого поражения клапанов лежат кальцификация и фиброз корня аорты, створок аортального клапана, кольца митрального клапана, основания и средней части створок митрального клапана без вовлечения кончиков створок митрального клапана и комиссур [34, 35], что позволяет дифференцировать его от ревматического поражения.

Токсическое действие антрациклинов на миокард приводит к дисфункции желудочков (в первую очередь левого) и вторичной или функциональной регургитации клапанов. Антрациклиновая Х.Т. может вызвать прямое повреждение с развитием регургитации на аортальном и трикуспидальном клапанах, при этом существенного влияния на митральный клапан не отмечается [36].

У пациентов с лучевыми поражениями сердца во время операции на коронарных артериях, даже при умеренной дисфункции аортального клапана, необходимо протезирование во избежание угрозы раннего повторного вмешательства в будущем [37].

Нарушения ритма и проводимости могут возникать при проведении ЛТ и проявляются блокадой ножек пучка Гиса (чаще поражается правая ножка), полной атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокада) или персистирующей синусовой тахикардией с фиксированной ЧСС вследствие автономной дисфункции синусового узла.

Острая кардиотоксичность противоопухолевых препаратов может проявляться процессами нарушения реполяризации желудочков, удлинением интервала QT, желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями. Частота выявления суправентрикулярных аритмий, особенно фибрилляции предсердий, при проведении ХТ в 3 раза выше, чем у пациентов без злокачественных новообразований. Она встречается у пациентов, получающих цисплатин, циклофосфамид, ифосфамид, 5-ФУ, гемцитабин, интерфероны, сорафениб, сунитиниб, таксаны. У пациентов, леченных цисплатином, циклофосфамидом, 5-ФУ, ифосфамидом, интерлейкином-2, часто развивается брадикардия. Циклофосфамид, 5-ФУ и таксаны могут также вызвать нарушения проводимости и АВ-блокады. Наиболее грозные аритмии — желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ) вызывают цисплатин, циклофосфамид, ифосфамид, 5-ФУ, гемцитабин, интерфероны. Некоторые средства способны удлинять интервал QT и вызывать пируэт-тахикардию. Удлинение интервала QT часто индуцируется группой тирозинкиназ, триоксидом мышьяка (этот препарат используется в лечении некоторых типов лейкемии и миеломы), нетаксановыми ингибиторами митоза, некоторыми препаратами таргетной гормональной терапии. Нарушение электролитного баланса, предрасполагающие факторы и сопутствующие лекарственные препараты (например, противорвотные средства, препараты для лечения ССЗ, антибиотики, психотропные средства) могут увеличивать риск удлинения интервала QT.

Часто фибрилляция предсердий у онкологических пациентов развивается после операции, особенно после хирургического вмешательства на легком. ББ или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов применяются для контроля ритма при мерцательной аритмии и для подавления суправентрикулярной тахикардии. Имеются данные об успешном применении ингибитора ионных f-каналов синусового узла (ивабрадина) для контроля синусового ритма при суправентрикулярной тахикардии у пациентов с низким артериальным давлением [38]. Сердечные гликозиды можно рассматривать как альтернативу для пациентов с систолической дисфункцией или СН, в случае если не планируется восстановление синусового ритма.

Дисфункция ЛЖ, синусового узла и нарушения проводимости развиваются главным образом после проведения ЛТ и очень часто становятся постоянными. Паклитаксел, цисплатин, циклофосфамид, 5-ФУ, ифосфамид, интерлейкин-2 и талидомид могут вызвать дисфункцию синусового узла и брадиаритмию, а также полную АВ-блокаду [39]. ЖТ и ФЖ могут вызвать цисплатин, циклофосфамид, изофосфамид, 5-ФУ, гемцитабин, интерфероны.

Если ЖТ не купируется антиаритмическими препаратами или осложняется тяжелыми нарушениями гемодинамики, проводится электроимпульсная терапия. По мнению экспертов американской коллегии кардиологов и ассоциации сердца [1], имплантация кардиовертера-дефибриллятора является наиболее эффективным методом лечения злокачественных желудочковых аритмий. Некоторые Ж.Т. или ФЖ (идиопатические ЖТ, фасцикулярная ЖТ) поддаются лечению с помощью катетерной абляции.

При выявлении АВ-блокады, вызванной приемом лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, ББ), необходима корректировка дозы или их полная отмена до начала химиотерапевтического лечения или Л.Т. Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи—Адамса—Стокса (даже однократного); частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 с и более; АВ-блокада II степени (II тип по Мобитцу) или III степени; полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной СН, высокой АГ и т. д. Для решения вопроса об операции необходима консультация кардиохирурга.

Артериальная гипертензия является одним из осложнений противоопухолевой терапии и наиболее часто возникает на фоне лечения ингибиторами рецепторов эндотелиального фактора роста — VEGF (по данным различных исследований, частота варьирует от 17 до 80%), реже гипертоническая реакция возникает при использовании ингибиторов ДНК-метилтрансферазы и алкилирующих препаратов (соответственно 8 и 36%). Определенный полиморфизм генов, кодирующих VEGF-A и его рецептор VEGFR2, способствует возникновению реакции опухоли в ответ на лечение и развитие АГ [40, 41].

При проведении ЛТ в результате общих лучевых реакций, проявляющихся в виде нарушения функций сердечно-сосудистой и нервной систем, также возможно появление АГ.

Лечение АГ у онкологических пациентов проводится по общепринятым алгоритмам. Выявление А.Г. (более 140/90 мм рт.ст.) и коррекция АД необходимы до начала противоопухолевой терапии. Для оценки истинного уровня АД обязателен контроль болевого синдрома, стрессовых реакций. Необходимо также учитывать прием таких лекарственных средств, которые могут приводить к повышению АД (например, стероиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), эритропоэтин). Для связанной с ингибитором ангиогенеза АГ предпочтительны следующие антигипертензивные средства: дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (фелодипин, амлодипин) в комбинации с иАПФ или БРА. Также рассматривается комбинация иАПФ или БРА с ББ (небиволол, карведилол), иАПФ и ББ предпочтительны в качестве гипотензивных средств у пациентов с СН или с риском развития СН или дисфункции Л.Ж. Диуретики рекомендуется использовать с осторожностью, так как они могут провоцировать электролитные нарушения. Эти препараты не должны рассматриваться как препараты первой линии, потому что сами ингибиторы VEGF могут вызвать тяжелую диарею и дегидратацию. Применение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) нежелательно из-за лекарственных взаимодействий: они ингибируют цитохром Р450 3A4, а поскольку и VEGF являются субстратом для этого фермента, такая комбинация приводит к повышенной концентрации лекарства в плазме крови. Коррекция доз или приостановление терапии VEGF, а также усиление антигипертензивной терапии необходимы при неконтролируемой А.Г. После достижения контроля над АД противоопухолевая терапия должна быть продолжена [5].

Онкологические заболевания ассоциированы с гиперкоагуляцией, венозными и артериальными тромбозами. Некоторые противоопухолевые препараты также могут стимулировать тромбообразование. Новые противоопухолевые препараты для таргетной терапии, например ингибиторы ангиогенеза (ингибиторы VEGF), повышают риск как артериального, так и венозного тромбоза при комбинированном применении с ХТ [42]. Химио- и гормонотерапия существенно увеличивают риск (в 6,5 раза) возникновения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкологических пациентов. Артериальные тромбозы наиболее часто возникают при лечении антрациклинами, таксанами и препаратами платины у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы, молочных желез, легких, толстой кишки. Абсолютный риск развития ИБС у пациентов, получавших цисплатин по поводу рака яичек, составляет 8% за 20 лет [43].

Проведение ЛТ также существенно увеличивает риск развития ВТЭО. Воздействие радиации приводит к дополнительному повреждению сосудистой стенки и возникновению медленно прогрессирующей воспалительной реакции с отеком эндотелия, активацией системы гемостаза [44].

Некоторые виды сопроводительной терапии, например применение стимуляторов эритропоэза, трансфузия эритроцитарной массы или тромбоцитов, еще больше увеличивают риск ВТЭО у онкологических пациентов. Комбинация Х.Т. и ингибиторов VEGF повышает риск ВТЭО и рецидивной венозной тромбоэмболии в 6 и 2 раза соответственно [45]. Наибольшая одногодичная частота случаев заболевания тромбозами наблюдается у пациентов с диссеминированными поражениями головного мозга, легких, матки, мочевого пузыря, поджелудочной железы, желудка, почек, при этом частота тромбозов среди пациентов с метастатической болезнью в 4—13 раз выше по сравнению с локализованными формами [13].

Стационарным пациентам с ограниченной подвижностью и тяжелыми лекарственными осложнениями рекомендована профилактика гепаринами (IА). Лечение подтвержденного эпизода острой венозной тромбоэмболии у гемодинамически стабильных пациентов заключается в 3—6-месячных курсах терапии низкомолекулярными гепаринами. Такая тактика для больных раком предпочтительней терапии антагонистами витамина К с учетом снижения эпизодов ВТЭО. Возможно также применение новых антикоагулянтов — НОАК (ривароксабан, дабигатран, апиксабан и эдоксабан), но результаты крупных исследований, где изучалось применение НОАК у пациентов с онкологическими заболеваниями, только ожидаются.

Ведение (купирование не подойдет, это длительное воздействие) эпизодов артериального тромбоза у пациентов с онкологическими заболеваниями до конца не разработано и применение антитромботической терапии, тромболизис и/или эндоваскулярное вмешательство следует обсуждать в каждом конкретном случае с мультидисциплинарной кардиоонкологической командой. В случае рецидива предлагаются контроль сердечно-сосудистых факторов риска и поиск антифосфолипидных антител [46].

Тяжелые атеросклеротические и неатеросклеротические заболевания периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей могут возникнуть (до 30%) у пациентов, леченных нилотинибом, понатинибом или ингибиторами тирозинкиназы (TKI) кластерного региона точечного разрыва Абельсона (BCR-ABL), применяемыми при хронической миелоидной лейкемии, даже при отсутствии сердечно-сосудистых факторов риска [47]. ЗПА способно возникнуть как в первые месяцы терапии, так и через несколько лет после лечения. Другое проявление токсичности для периферических артерий, связанное с лечением рака, — это синдром Рейно и ишемический инсульт (на фоне приема L-аспаргиназы, цисплатина, метотрексата, 5-ФУ и паклитаксела) [48].

Риск развития инсульта повышается (почти удваивается) после медиастинальной, цервикальной или краниальной ЛТ [49]. Повреждение эндотелия и образование тромбов может возникнуть после облучения малых церебральных сосудов [50].

Перед началом терапии ингибиторами протеинтирозинкиназы или рецепторов тирозинкиназы, а также перед проведением ЛТ на область брахиоцефальных артерий или крупных сосудистых пучков необходимо оценить факторы риска развития ЗПА, стенозов, инсульта. Значительный стеноз (например, сонных артерий) может потребовать стентирования или оперативного вмешательства [51]. В случае тяжелого исходного или возникшего в процессе противоопухолевого лечения ЗПА проведение реваскуляризации должно обсуждаться в каждом конкретном случае на мультидисциплинарном консилиуме экспертов по гематологии, сосудистой хирургии и кардиологии.

Легочная гипертензия — редкое, но серьезное осложнение некоторых противоопухолевых средств и трансплантации костного мозга. Препарат из группы TKI иматиниб улучшает гемодинамику у пациентов с развившейся легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) [51, 52]. Однако лекарственное средство той же группы TKI дазатиниб, применяемый в качестве терапии второй линии при хроническом миелобластном лейкозе, способен вызывать тяжелую прекапиллярную легочную гипертензию [52]. Она проявляется через 8—40 мес после начала приема дазатиниба. В отличие от других форм ЛАГ, эта форма часто обратима после прекращения приема лекарства или его замены другим TKI, таким как нилотиниб. Предполагается, что циклофосфамид и другие алкилирующие препараты способствуют развитию окклюзивного поражения легочных вен [53], затрагивающего преимущественно малые венулы и представляющего собой наиболее тяжелую форму легочной гипертензии, не имеющую эффективного фармакологического лечения.

Специальная терапия ЛАГ может применяться временно или постоянно. В лечении используются антагонисты эндотелиновых рецепторов, простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты кальция, при необходимости — диуретики, а также варфарин для профилактики тромбоэмболии. К трансплантации легкого прибегают при СН 4-го функционального класса (по классификации NYHA), когда у пациента даже при минимальной активности появляется одышка, ограничивающая передвижение, и только если при этом неэффективны аналоги простациклина.

Перикардиальные осложнения чаще всего возникают вследствие проведения ЛТ на область грудной клетки и сопровождаются постлучевым миокардиофиброзом и фиброзом клапанного аппарата сердца.

Острый выпотной перикардит (с исходом в хронический экссудативный, или слипчивый перикардит), часто проявляющийся гипотоническим синдромом, может наблюдаться в раннем периоде после и во время курса Л.Т. При Л.Т. перикардит возникает у 2—5% больных при облучении не менее 50% поверхности сердца [54].

Лучевой констриктивный перикардит обычно развивается после облучения большого объема ткани сердца в дозе более 40 Гр. Риск констриктивного перикардита значительно увеличивается при дозе облучения сердца больше 50 Гр (обычно используемая суммарная очаговая доза от 46 до 70 Гр). В ряде сообщений возникновение хронического и/или констриктивного перикардита после высокоинтенсивной ЛТ отмечается у 20% пациентов [55].

Имеются данные о влиянии ХТ на возникновение острого перикардита у пациентов, в частности на фоне применения 5-ФУ, доцетаксела и цисплатина, а также винбластина и темозоломида и у больных раком легкого при проведении комбинированной Х.Т. Выпот в полость перикарда могут вызвать алкилирующие средства: бусульфан, циклофосфамид, иматиниб, третиноин. Острый перикардит может возникать при использовании нескольких химиотерапевтических препаратов (преимущественно антрациклинов, циклофосфамида, цитарабина и блеомицина).

Перикардиты с выраженным выпотом (серозным, серозно-геморрагическим или геморрагическим) наиболее часто возникают в результате метастазирования опухолей.

Перикардиты, возникшие после ЛТ без развития тампонады, лечат консервативно. Перикардиоцентез применяют при тампонаде. Перикардиальная констрикция может возникать в 20% случаев среди всех форм постлучевых перикардитов, что требует проведения перикардэктомии. Однако операционная смертность составляет 21%, а послеоперационная 5-летняя выживаемость — всего 1% [9].

Для купирования болей в грудной клетке, а также для уменьшения воспалительного процесса используют препараты группы НПВП, колхицин и кортикостероиды. Возможно как системное, так и местное введение кортикостероидов (внутриперикардиальное введение триамцинолона), имеются работы по применению мезенхимальных стволовых клеток при лечении перикардитов (системное введение) [56].

Принципы диспансерного наблюдения за пациентами с кардиальной патологией, связанной с лечением онкологических заболеваний, не разработаны. Однако в ряде работ рекомендуются меры по профилактике антрациклиновой кардиомиопатии, которые подразделяются на две группы и направлены на:

1) уменьшение токсического воздействия антрациклинов;

2) защиту сердца [57].

К первым относится изменение режима введения антрациклинов и использование их липосомальной формы, ко вторым — назначение кардиопротективных препаратов.

У пациентов с высоким риском антрациклиновой кардиомиопатии (пожилые, с ССЗ, со сниженной ФВЛЖ) вместо обычного доксорубицина лучше использовать пегилированный липосомальный доксорубицин. Благодаря своим уникальным фармакокинетическим свойствам пегилированный липосомальный доксорубицин гораздо реже вызывает дисфункцию левого желудочка по сравнению с обычным доксорубицином, не уступая последнему по противоопухолевой эффективности [58].

В метаанализе 10 рандомизированных клинических исследований [59] у пациентов с опухолями молочной железы профилактическое назначение препарата дексразоксана сопровождалось снижением риска СН на 82%, но при этом имеются сведения о том, что препарат также может снижать и противоопухолевую эффективность антрациклинов. Также имеются предположения о влиянии дексразоксана на усиление антрациклин-ассоциированной миелодепрессии. Поэтому на сегодняшний день препарат одобрен лишь на поздних стадиях рака молочной железы и лишь в тех ситуациях, когда необходимо использовать доксорубицин в дозе, превышающей 300 мг/м². Вопрос о назначении дексразоксана можно рассмотреть и у пациентов, леченных эпирубицином, и пациентов с отдаленными метастазами, которые уже получили кумулятивную дозу доксорубицина более 300 мг/м², но нуждаются в продолжении введения антрациклина [9].

В ряде работ [60] имеются данные о кардиопротективном действии на фоне противоопухолевой терапии сартанов, статинов, метформина, триметазидина, ингибиторов ионных f-каналов (ивабрадина), однако в настоящее время нет больших проспективных рандомизированных исследований использования данных препаратов.

Все пациенты с онкологическими заболеваниями и сопутствующей кардиальной патологией должны оставаться под наблюдением междисциплинарной команды специалистов, включающей, помимо врачей-онкологов (хирурги, химиотерапевты и радиологи), экспертов в области кардиологии, функциональной и лучевой диагностики, реабилитации. Подобный подход позволит избежать большого количества осложнений, сохранить жизнь и обеспечить ее надлежащее качество у широкого контингента пациентов, успешно пролеченных или излеченных от онкологического заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Каприн Андрей Дмитриевич — д.м.н, акад. РАН; https://orcid.org/0000-0001-8784-8415;

Мацкеплишвили Симон Теймуразович — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-5670-167X;

Потиевская Вера Исааковна — д.м.н.; e-mail: vera.pot@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2459-7273;

Поповкина Ольга Ефимовна — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8674-8575;

Болотина Лариса Владимировна — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-4879-2687;

Шкляева Анжелика Викторовна — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-1663-0141;

Полуэктова Марина Викторовна — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-1139-8419

Каприн А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Потиевская В.И., Поповкина О.Е., Болотина Л.В., Шкляева А.В., Полуэктова М.В. Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(2):139-147. https://doi.org/10.17116/onkolog20198021139