Клиническое наблюдение хирургического лечения рецидива рака гортани с голосовой реабилитацией с использованием подвздошно-толстокишечного аутотрансплантата

В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани составляет 1,19%. В 2016 г. в России впервые выявлено 7148 новых случаев злокачественных опухолей гортани, 3852 больных умерли. Средний возраст умерших составил 63,7 года [1]. Впервые выявленный рак гортани III стадии составил 40,6%, IV стадии — 19,1%. Летальность на первом году от момента установления диагноза при поражении гортани составляет 23,6% [2]. За последние годы достигнуты большие успехи в области консервативной хирургии опухолей гортани, разработаны новые протоколы лечения для сохранения органа с химиотерапией и лучевой терапией. В настоящее время наблюдается тенденция к резервированию хирургии в качестве процедуры спасения после неудачи других способов лечения рака гортани [3]. Среди злокачественных образований данной локализации доля эпителиальных опухолей составляет около 90%. У 60—80% больных имеются регионарные метастазы, в 50% случаев рецидивы возникают в течение 1-го года наблюдения [4]. У значительного количества пациентов отмечается радиохимиорезистентность опухолей. Лечение пациентов с рецидивными опухолями возможно только при хирургическом вмешательстве. При местно-распространенном рецидиве рака гортани после лучевой терапии на сегодняшний день операцией выбора остается лишь тотальная ларингэктомия [5]. Первое удаление гортани было произведено в 1873 г. С этого момента возникла необходимость поиска заместительного механизма для образования голоса [6]. Поскольку потеря голосового органа или, другими словами, потеря нормального словесного общения является самым серьезным последствием ларингэктомии у многих пациентов. Голос играет важную роль в самосознании. В результате пациенты могут рассматривать потерю голоса как потерю части их самосознания. Современные речевые реабилитационные системы облегчают комплексную реабилитацию после ларингэктомии, так как они включают теплообменники и автоматические клапаны трахеостомы, которые позволяют проводить как голосовую, так и легочную реабилитацию у ларингэктомированных пациентов [7]. Способы голосовой реабилитации подразделяют на три вида: пищеводный голос, электрогортань и голосовое протезирование (рис. 1).

Рис. 1. Три стандартных способа восстановления голоса после ларингэктомии.

Трахеопищеводное шунтирование с использованием голосового протеза рассматривается как «золотой стандарт» для голосовой реабилитации пациентов с карциномой гортани, которым выполнена полная ларингэктомия. Достаточно часто после установки голосового протеза могут возникать такие неприятные явления, как инфицирование и протекание протеза. Такие протезы требуют замены до 2—4 раз в год. Проводится данная процедура путем хирургического вмешательства, что не совсем приятно для пациента. Кроме того, после установки голосового протеза отказаться от него будет невозможно, так как отверстие, проделанное в области трахеи и пищевода, не зарастает. При этом стоимость замены подобных протезов в ряде случаев осуществляется платно и обходится недешево, а также требуется постоянное нахождение пациента вблизи специализированного медицинского центра, где могут произвести замену протеза. Однако во многих регионах такие центры отсутствуют и пациенты вынуждены отказываться от такого метода голосовой реабилитации.

В 1999 г. A. Sartoris и соавт. [8] опубликовали данные о 6 пациентах, которым для одномоментного восстановления пищепроводной и голосовой функций после ларингэктомии была успешно произведена аутотрансплантация подвздошно-толстокишечного лоскута.

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена применяют способ восстановления голосовой функции после удаления опухолей верхних отделов аэродигестивного тракта с использованием подвздошно-толстокишечного аутотрансплантата (рис. 2).

Рис. 2. Схема формирования подвздошно-толстокишечного аутотрансплантата. 1 – поперечная ободочная кишка; 2 – место пересечения a. et. v. colica dextra; 3 – подвздошная кишка; 4 – сосудистая ножка толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата (a. et. v. ileocolica); 5 – резецированные купол слепой кишки с аппендиксом; 6 – слепая кишка; 7 – толстокишечно-подвздошный аутотрансплантат; 8 – восходящая ободочная кишка; 9 – место пересечения правой ветви a. et. v. colica media.

Накоплен опыт лечения 4 пациентов.

Преимущества данного способа реконструкции:

1. Метод всегда обеспечивает возможность выкраивания комбинированного аутотрансплантата из дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстой кишки.

2. Использование данного аутотрансплантата в качестве пластического материала позволяет одномоментно полноценно восстановить как пищепроводную, так и голосовую функцию после ларингэктомии.

3. Илеоцекальный клапан, входящий в состав комбинированного аутотрансплантата, предотвращает аспирацию слюны и пищи в трахею через трахеоглоточный шунт.

4. Слизистый секрет аутотрансплантата не оказывает агрессивного воздействиея на слизистую оболочку трахеи.

5. Отсутствие функционального и эстетического ущерба в донорской зоне после формирования лоскута.

Клиническое наблюдение

Больной Т., 43 года. Находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в октябре 2017 г.

В марте 2015 г. отметил появление осиплости. Обратился к врачам по месту жительства и был направлен в оториноларингологическое отделение ГБУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко, где выявлен рак гортани II стадии T2N0M0 и выполнены трахеостомия, ларингофиссура с частичной резекцией гортани. В ГБУЗ, НО «Нижегородский ОКОД» в ноябре—декабре 2015 г. проведена послеоперационная лучевая терапия в СОД 40 Гр. В августе 2017 г. при контрольном обследовании выявлен рецидив опухоли. Самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При поступлении: в нижней трети шеи по средней линии имеется послеоперационный рубец после трахеостомы. В средней трети шеи определяется послеоперационный рубец, на фоне которого выявляется опухоль, исходящая из гортани с выходом на кожу (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид больного при обращении в клинику.

Лимфатические узлы шеи не увеличены. Голос осиплый.

Фиброларингоскопия: носовые ходы свободны. Раковины анатомичны. Просвет носоглотки свободен. Слизистая носо-, рото-, гортаноглотки гладкая. Мягкое небо эластично. Корень языка симметричен, анатомичен, эластичен. Надгортанник обычной формы и размера. Грушевидные синусы свободны с обеих сторон. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи не изменены с обеих сторон. Дистальнее в области левой вестибулярной складки в передней и средней ее трети определяется бугристая опухолевая инфильтрация с язвенным дефектом в центре размером 4×6 мм. Инфильтрация распространяется на переднюю комиссуру и подскладочный отдел по передней стенке на 2—3 мм. Подвижность гортани сохранена. Трахея без особенностей. Заключение: рецидив заболевания с поражением левой вестибулярной складки, передней комиссуры и подскладочного отдела по передней стенке (рис. 4).

Гистологическое исследование биоптата опухоли гортани: инвазивный неороговевающий плоскоклеточный рак G2.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи: по средней линии по передней стенке гортани на уровне щитовидного хряща определяется неправильной формы мягкотканное объемное образование с бугристыми контурами размером 39×26×23 мм, распространяющееся на левую стенку гортани. Слизистая оболочка гортани на этом уровне инфильтрирована, инфильтрация переходит на голосовые складки и складки преддверия. При выполнении контрастного усиления образование интенсивно накапливает контраст. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: МРТ-картина может соответствовать рецидиву опухоли гортани (рис. 5).

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы шеи.

УЗИ шеи: при исследовании шеи с обеих сторон патологически измененных и увеличенных лимфатических узлов и дополнительных патологических образований не выявлено. Щитовидная железа нормального размера с ровными четкими контурами, обычной эхогенности, с единичным мелким скоплением коллоида в правой доле до 3,5 мм, в остальном без особенностей, дополнителные патологические образования не визуализируются. Заключение: эхографическая картина незначительно выраженных изменений щитовидной железы, в остальном без видимой и узловой патологии.

УЗИ брюшной полости: желчный пузырь размером 78×21 мм, деформирован перегибом в теле. В полости пузыря лоцируются множественные эхопозитивные образования размером 4×9 мм, занимающие практически весь просвет пузыря. Стенки ровные четкие, толщиной до 3 мм. Очаговой патологии не выявлено. В правой доле печени лоцируется эхопозитивное образование размером 11×9 мм, однородной структуры, с ровными контурами (гемангиома). В поджелудочной железе, правой и левой почке, селезенке очаговой патологии не выявлено. Заключение: эхоскопически больше данных за гемангиому небольшого размера в правой доле печени. Диффузные структурные изменения поджелудочной железы. Хронический калькулезный холецистит.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в легочной ткани без очаговых и инфильтративных теней.

По результатам обследования больному выставлен диагноз: рак гортани II стадии уpT2N0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2015 г. Рецидив опухоли rT4N0M0.

Тактика лечения была обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта — выработан план хирургического лечения.

18.10.17 выполнена операция: ларингэктомия с одномоментной микрохирургической пластикой подвздошно-толстокишечным аутотрансплантатом.

Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (30 мл) произведен разрез кожи с иссечением послеоперационного рубца в нижней трети шеи по передней поверхности. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Передние мышцы шеи разведены. Мобилизована передняя стенка трахеи. Трахея вскрыта между IV и V полукольцами. Сформирована трахеостома путем наложения отдельных узловых швов между полукольцами трахеи и кожными краями раны. Интубация через трахеостому. Под ЭТН произведен разрез кожи, окаймляющий опухоль, и кожных покровов передней поверхности шеи (рис. 6).

Края раны мобилизованы, разведены. Пересечен перешеек щитовидной железы, доли щитовидной железы мобилизованы, отведены в стороны. Выделены, пересечены и перевязаны гортанные сосудисто-нервные пучки с обеих сторон. Резецированы рожки подъязычной кости. Произведена циркулярная резекция трахеи между II и III полукольцами. Выполнена надподъязычная фаринготомия. Сформирован блок тканей, включающий гортань, два кольца трахеи с передними мышцами шеи и кожной площадкой. Препарат удален единым блоком (рис. 7).

Мобилизованы и подготовлены к анастомозированию верхняя щитовидная артерия справа и ветвь наружной яремной вены справа. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости опухолевой патологии нет. Сформирован аутотрансплантат из фрагмента дистального отдела подвздошной кишки длиной 15 см, слепой кишки с аппендиксом, фрагмента восходящей ободочной кишки с кровоснабжением на единой сосудистой ножке, включающей подвздошно-толстокишечную артерию и вену (рис. 8).

Рис. 8. Формирование подвздошно-толстокишечного лоскута.

Отсечен избыток толстой кишки с сохранением брыжейки. Сосудистая ножка клипирована и пересечена с перевязкой культи подвздошно-толстокишечных сосудов. Трансплантат перенесен на дефект глотки. Купол слепой кишки с аппендиксом резецирован. Под оптическим увеличением сформированы микрососудистые анастомозы: между верхней щитовидной артерией справа и подвздошно-толстокишечной артерией лоскута по типу конец в конец и между ветвью наружной яремной вены справа и подвздошно-толстокишечной веной по типу конец в конец. Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Установлен назогастральный зонд для кормления. Восходящая ободочная и слепая кишка лоскута рассечена по противобрыжеечному краю с резекцией избытка стенки кишки и сохранением илеоцекального клапана и брыжейки. Произведена пластика передней стенки гортаноглотки путем наложения отдельных узловых швов между слизистой оболочкой глотки и краями толстокишечного фрагмента лоскута (рис. 9).

Рис. 9. Схема фиксации слепой кишки к слизистой оболочке гортаноглотки.

Далее сформирован подвздошно-трахеальный анастомоз по типу конец в конец (рис. 10).

Рис. 10. Схема формирования подвздошно-трахеального анастомоза.

Брыжеечной порцией укрыты зоны микрососудистых анастомозов и глоточные швы. Рана шеи дренирована и ушита частично (рис. 11).

В брюшной полости наложен подвздошно-толстокишечный анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Установлен силиконовый дренаж в правый боковой канал брюшной полости. Произведено послойное ушивание лапаротомной раны.

Плановое морфологическое исследование: плоскоклеточный рак гортани с ороговением, изъязвлением. Опухоль инфильтрирует собственный голосовой аппарат, преддверие гортани и подсвязочное пространство слева на всю толщу с инвазией в подлежащие скелетные мышцы, левую пластинку щитовидного хряща, прорастает в дерму, с началом инвазии в надгортанник, также распространяется на переднюю комиссуру, правые отделы гортани с изъязвлением слизистой оболочки иинфильтрацией подлежащих мышц. В краях резекции трахеи, мягких тканей, фрагмента кожи слизистой оболочки гортаноглотки справа и слева и в препарате элементов опухолевого роста нет.

Течение послеоперационного периода гладкое. Приживление лоскута полное. Раны зажили первичным натяжением (рис. 12).

На 14-е сутки после операции выполнено рентгенологическое исследование глотки: при приеме водорастворимого контраста через рот отмечается свободное поступление контраста в глотку, пищевод и далее в желудок. Попадания контраста в трахею не отмечено (рис. 13).

Рис. 13. Рентгенологическое исследование акта глотания.

Через 3 нед после операции начата тренировка голоса (рис. 14),

при этом в отверстие трахеостомы установлена трубка Provox Lary Tube c тепловлагообменником Provox HME. После вдоха указательным пальцем пациент пережимает кнопку тепловлагообменника Provox HME и на выдохе воздух попадает через трахеоподвздошный анастомоз в глотку и полость рта. Отмечены громкие и внятные отдельные слова. Со временем пациент научился произносить целые предложения и разговаривать с окружающими, при этом к помощи фониатора мы не прибегали. Лечебный и реабилитационный период был закончен, и пациент выписан из стационара. Через 7 мес после операции (рис. 15)

Рис. 15. Внешний вид больного через 7 мес.

признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Пациент активен, общается с окружающими людьми, питается в полном объеме. Отмечается прибавка в массе тела на 15 кг. Пациент отказался от получения группы инвалидности и вышел на работу.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность и безопасность нового способа реконструктивной хирургии у больных раком гортани. Этот способ позволяет в один хирургический этап не только выполнить удаление пораженных опухолью органов, но и одномоментно восстановить утраченные пищепроводную и голосовую функции, не прибегая к помощи искусственных протезов, а используя только собственные ткани. Благодаря этому значительно сокращается срок реабилитации и существенно улучшается качество жизни пациента. Представленный альтернативный метод одномоментного восстановления пищепроводной и голосовой функции с использованием подвздошно-толстокишечного лоскута можно рекомендовать молодым пациентам с благоприятным онкологическим прогнозом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ратушный Михаил Владимирович — канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отделения микрохирургии; https://orcid.org/0000-0002-4293-2725; e-mail: mvr75@mail.ru