Хирургическое лечение больных местно-распространенным и генерализованным раком пищевода

Рак пищевода (РП) является одним из наиболее прогностически неблагоприятных заболеваний пищеварительного тракта, занимая 6-е место по уровню смертности и 8-е — по распространенности в мировой статистике всех злокачественных заболеваний, при этом более 80% наблюдений и смертей приходятся на развивающиеся страны [1]. Существенно изменился «гистологический портрет» РП — за последние 30 лет преимущественно в западных странах произошло снижение заболеваемости плоскоклеточным раком на фоне возросшей в 6 раз частоты аденокарциномы пищевода [2]. В 2015 г. заболеваемость РП в США составила 16 980 человек, а смертность — 15 590, при этом у 50% больных при постановке диагноза выявляли отдаленные метастазы, а у большинства больных с локализованными формами заболевания распространение первичной опухоли соответствовало T3 и/или определялись опухолевые клетки в регионарных лимфатических узлах [3]. В России в 2015 г. первичный РП III—IV стадии диагностировали у 66,5% больных, при этом летальность в течение 1-го года составила 58,8% [4]. Мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем женщины, при этом почти 80% пациентов составляют лица старше 50 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [5, 6]. 5-летняя популяционная выживаемость больных РП колеблется от 5% в Европе и Китае до 25% в США и Японии при комбинированной терапии и не превышает 15% при самостоятельной химио- и/или лучевой терапии [7]. Результаты множества проведенных рандомизированных мультицентровых исследований, посвященных проблеме химиолучевой терапии больных РП, подтверждают, что на сегодня хирургическое лечение даже при выполнении циторедуктивной операции остается основным методом при этом заболевании [8—12].

В клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского университета в период с 2009 по 2017 г. в рамках комбинированного лечения были оперированы 146 больных местно-распространенным (стадия IIb—IVa) и генерализованным (стадия IVB) Р.П. Средний возраст пациентов составил 63±17 года, из них 67% старше 65 лет. У 107 (73%) пациентов при гистологическом исследовании диагностировали плоскоклеточный РП, у 39 (27%) — аденокарциному на фоне длительного анамнеза рефлюкс-эзофагита, осложненного стенозом пищевода (пищевод Берретта). Опухоль нижнегрудного отдела пищевода выявили у 52 (36%) больных, среднегрудного — у 76 (52%) и верхнегрудного — у 18 (12%). В соответствии с TNM 8 у 17 (12%) больных диагностировали РП II стадии, у 67 (46%) — III и у 62 (42%) — IV (табл. 1).

Тяжелые сопутствующие и/или конкурирующие заболевания преимущественно сердечно-сосудистой системы на дооперационном этапе диагностировали у 95 (65%) больных (табл. 2).

Неоадъювантную терапию получали 33 (23%) пациента, возраст которых не превышал 57 лет (средний 54±3,3 года). У всех больных, полностью прошедших предоперационную терапию, не диагностировали тяжелые сопутствующие заболевания, отягчающие их общий соматический статус. Полный курс предоперационной противоопухолевой терапии смогли перенести лишь 4 больных: химиотерапии 2 пациента (FLOT 2 курса), лучевой терапии (СОД 43 Гр) и химиолучевой (TC 2 курса + СОД 45 Гр) — по 1 пациенту соответственно. Предоперационную химиотерапию получили 11 больных: 7 пациентов с плоскоклеточным РП (4 — 3 сеанса FLOT, 3 — 2 сеанса TPF) и 4 пациента с аденокарциномой пищевода (3 сеанса ECF). Предоперационную лучевую терапию прошли 6 пациентов с плоскоклеточным раком верхнегрудного отдела пищевода, СОД каждого больного не превысила 34 Гр. Химиолучевую терапию получили 13 больных: 9 с плоскоклеточным РП (4 — 3 сеанса TP+ СОД 25 Гр, 5 — 2 сеанса TPF+ СОД 40 Гр) и 4 с аденокарциномой пищевода (3 сеанса ECF+ СОД 32 Гр).

Прекращение предоперационной лекарственной и/или лучевой терапии у 12 больных было обусловлено развитием прогрессирующей дисфагии, у 7 — рецидивирующим кровотечением из опухоли на фоне неудачных попыток эндоскопического гемостаза, и у 10 получавших полихимиотерапию отмечали обострение конкурирующих сердечно-легочных заболеваний, в том числе нестабильную стенокардию, жизнеугрожающую аритмию и обострение хронической обструктивнной болезни легких, что не позволило провести полный цикл лечения. Проведение неоадъювантной терапии увеличивало предоперационный период в среднем на 4,5±1,5 мес, а в случае проведения полного цикла дооперационной комбинированной химиолучевой терапии этот срок достигал 8±1,1 мес с момента морфологической верификации диагноза. После проведенной неоадъювантной терапии мы не наблюдали клинически значимых признаков патоморфоза и/или регрессии опухоли, которые могли влиять на дальнейшую тактику их лечения.

В подавляющем большинстве наблюдений (94%) операцию выполняли по жизненным показаниям в связи с высоким риском развития фатальных осложнений основного заболевания. Всем 146 больным провели хирургическое лечение: 140 выполнили экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой трансплантатом, выкроенным из большой кривизны желудка, и формированием эзофагогастроанастомоза на шее, у 6 больных из-за непригодности желудка в качестве трансплантата использовали правую или левую половину ободочной кишки.

При локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода и отсутствии признаков ее инвазии в соседние органы экстирпацию пищевода выполняли преимущественно из двух доступов (лапаротомия и цервикотомия), если опухоль располагалась в среднегрудном и/или верхнегрудном отделе пищевода — из трех (лапаротомия, торакотомия и цервикотомия). В связи с этим трансхиатальную экстирпацию пищевода выполнили 34 (23%) больным РП II—III стадии, трансторакальную — 104 (71%), при этом у 46 (45%) из них была IV стадия опухолевого процесса (см. табл. 1). Начиная с 2014 г. в клинике провели 8 малоинвазивных операций при РП: 4 больным выполнили тораколапароскопическую и еще 4 — синхронную тораколапароскопическую экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. При выполнении синхронного тораколапароскопического вмешательства параллельно (в грудной и брюшной полостях) работали две бригады хирургов, что позволило сократить продолжительность операции до 4 ч (рис. 1).

При операции из двух доступов выполняли лимфаденэктомию в объеме 2S (ISDE, 1994), которая включала удаление параэзофагеальных, парааортальных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфатических узлов вплоть до бифуркации трахеи, а также удаление абдоминальных лимфатических узлов, в том числе по ходу ветвей сосудов чревного ствола. При хирургическом вмешательстве из трех доступов осуществляли 2 °F (ISDE, 1994) лимфаденэктомию: абдоминальную и билатеральную медиастинальную до верхней грудной апертуры и по ходу правого возвратного нерва. Выполнение нервосберегающих операций в подавляющем большинстве наблюдений не представлялось возможным вследствие обширного распространения опухолевого процесса. По результатам гистологического исследования операционного материала из грудной полости удаляли в среднем 26±4 лимфатических узла, при этом в 8±3 из них обнаруживали опухолевые клетки; из брюшной полости убирали 21±5 узлов. Интраоперационно у 46 больных диагностировали инвазию опухоли в аорту, в связи с чем выполняли резекцию ее адвентиции с последующим шовным гемостазом; у 41 больного распространение периопухолевой инфильтрации потребовало иссечения медиальных ножек диафрагмы, у 16 — краевой резекции легкого. У всех больных, оперированных из трех доступов, резецировали грудной лимфатический проток и иссекали медиастинальную плевру с последующим дренированием обеих плевральных полостей. Ни в одном из наблюдений мы не получили опухолевого роста в краях резекции (R0) (рис. 2).

Оптимальная ширина желудочного стебля после его выкраивания из большой кривизны желудка и обязательной дополнительной, с нашей точки зрения, перитонизации линии механического шва составила 2,5—3,5 см (рис. 3).

В послеоперационном периоде мы наблюдали пневмонию с развитием дыхательной недостаточности у 35 (23,9%) больных (табл. 3).

Медиана выживаемости составила 36±4,6 мес, а 5-летняя выживаемость не превысила 17%.

Проводя, как и большинство наших коллег, оперативное лечение больных РП III и IV стадий пищевода, мы получили результаты, сопоставимые с мировой статистикой. С учетом наличия у подавляющего большинства пациентов тяжелых сопутствующих и/или конкурирующих заболеваний неоадъювантная терапия оказалась для них труднопереносимой и зачастую ее проведение приводило лишь к отсрочке оперативного вмешательства на 5—8 мес, что могло стать фатальным для больного в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. Приведенные данные наглядно демонстрируют неоднозначность показаний к неоадъювантной терапии при персонализированном подходе к выбору наиболее оптимальной последовательности проведения этапов комбинированного лечения для каждого отдельно взятого больного. Комбинированную терапию больных местно-распространенным и генерализованным РП при резектабельности опухоли и операбельности больного целесообразно начинать с оперативного вмешательства, в том числе с применением эндовидеохирургической технологии. Такой подход позволяет максимально сократить период времени с момента постановки диагноза до удаления первичного очага и снизить риск развития летальных осложнений основного заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.В.Х., Ф.П.В.

Сбор и обработка материала — С.В.О.

Статистическая обработка — С.В.О.

Написание текста — А.А.Ч.

Редактирование — А.Ф.Ч.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Осминин Сергей Викторович — канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской хирургии; https://orcid.org/0000-0002-9950-6575; e-mail: dr.osminin@gmail.com