В настоящее время в лечении инвазивного рака шейки матки (РШМ) используются расширенные хирургические подходы. В связи с анатомической локализацией опухоли шейки матки и особенностями ее регионарного метастазирования оперативные вмешательства сопряжены с развитием серьезных урологических осложнений [1]. В настоящем обзоре рассмотрены такие послеоперационные осложнения, как мочеточниковые свищи и расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) — пиелоэктазия. Эта проблема затрагивает и заставляет задуматься не столько об экономическом аспекте в связи с затратами на длительное лечение, а сколько о медико-социальном аспекте вследствие необходимости проведения длительной реабилитации пациенток работоспособного возраста, качество жизни которых снижено.

Мочеточниковые свищи. По данным современной периодической литературы, мочеточниковые свищи (мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые) после радикальной гистерэктомии (РГЭ) с тазовой и/или парааортальной лимфаденэктомией (ПАЛ) у больных инвазивным РШМ диагностируются приблизительно в 0,4—14,3% наблюдений [2—8].

И если минимальные значения развития мочеточниковых свищей, варьирующие в пределах от 0,4 до 5,4%, кажутся допустимыми, то чем объяснить столь высокий показатель (14,3%), представленный в работе Y. Lee и соавт. [5]. Необходимо отметить, что авторы выполняли робот-ассистируемую РГЭ С1 типа, дополненную нервосберегающей ПАЛ от уровня нижней брыжеечной артерии (3-й уровень) больным РШМ IB—IIA стадии. Закономерным возникает вопрос: оказывает ли влияние расширение объема оперативного вмешательства на развитие мочеточниковых свищей? Авторы полагают, что основной причиной столь высокого уровня мочеточниковых свищей является его ишемическое повреждение вследствие пересечения мочеточниковых сосудов, исходящих от аорты и общих подвздошных артерий.

Действительно, при выполнении расширенной РГЭ необходимо пересечение мочеточниковых артерий, не только исходящих от аорты и общих подвздошных артерий, но и от внутренних подвздошных артерий и ее ветвей [9]. Поэтому в первую очередь для предупреждения развития мочеточниковых свищей в условиях практически полного пересечения мочеточниковых артерий играет роль бережное отношение к влагалищу мочеточника. Его охватывает околомочеточниковое сплетение, и вдоль него проходят продольные мочеточниковые сосуды, которые остаются единственным источником питания мочеточника после оперативного вмешательства [10]. Следовательно, сохранение влагалища мочеточника позволяет избежать ишемии органа и уменьшить риски развития свищей.

Дополняя вышеизложенное, отметим суждение J. Michaels, который еще в прошлом столетии доложил, что возраст существенно влияет на частоту формирования мочеточникового свища у пациенток старше 60 лет, перенесших операцию Вертгейма, в результате патологических изменений мочеточниковых сосудов [11]. В связи с этими обстоятельствами у пожилых пациенток необходимо рассматривать вопрос о включении в план предоперационной подготовки стентирование мочеточников.

Более того, стадия РШМ, интраоперационное кровотечение, ожирение, сахарный диабет и развитие послеоперационных инфекционных осложнений являются наиболее важными факторами для развития мочеточниковых свищей после РГЭ [12].

В научной работе китайских ученых был оценен фактор профессионального уровня хирурга как причины развития мочеточниковых свищей при выполнении РГЭ [8]. Результаты исследования показали, что в группе пациенток, где операцию выполняли хирурги — члены общества онкогинекологов, частота развития свищей была достоверно ниже (0,4%) по сравнению с контрольной группой пациенток (3,1%, р=0,002).

При подозрении на повреждение мочеточника во время операции с целью снижения рисков развития мочеточниковых свищей целесообразно выполнять интраоперационное стентирование мочеточника. В раннем послеоперационном периоде важно диагностировать мочеточниковый свищ, особенно у пациенток с истечением мочи в брюшную полость, и предпринимать активные действия по исправлению ситуации [12].

В лечении мочеточниковых свищей используются консервативные и хирургические методы. К консервативной терапии следует отнести внутреннее дренирование верхних мочевых путей (ВМП) уретральным катетером-стентом и перкутанную нефростомию у пациенток с расширением ВМП. Успех консервативного лечения во многом зависит не только от ранней диагностики осложнения, но и размера мочеточникового свища и длительности дренирования мочеточника. Также может быть использовано и хирургическое восстановление целостности мочевыделительной системы, которое заключается в реимплантации мочеточника в мочевой пузырь [13—16].

Таким образом, факторы риска формирования мочеточниковых свищей многообразны. В большей степени развитие этого осложнения может быть связано с опытом хирурга, техникой, использующейся при диссекции мочеточников, стадией опухолевого процесса, возрастом пациентки, наличием сопутствующих эндокринных заболеваний, интраоперационных и послеоперационных осложнений [17—21].

Пиелоэктазия. По данным ряда авторов, частота послеоперационного расширения ЧЛС без интраоперационного повреждения мочеточника в сроки 1—4 нед после РГЭ составляет 1,4—68,1% наблюдений и в среднем не превышает 11,4% случаев (см. таблицу).

В результате выделения тазового отдела мочеточника из тканей заднего листка широкой связки матки и пузырно-маточной связки (ПМС) может повреждаться его адвентиция, нарушаться кровоснабжение мочеточника и формироваться его отек. Эти факторы способствуют развитию частичной обструкции мочеточника и формированию расширения ВМП [12, 22, 28, 30, 32].

Другой причиной расширения ЧЛС почки может быть нарушение иннервации мочеточников. Общеизвестно, что мочеточник окружает мочеточниковое сплетение, образованное волокнами аорто-почечных узлов, почечного и брюшного аортального и тазового сплетений. Нервные стволики, пoдходящие к мoчеточнику из этих сплетений, разветвляются и образуют в адвентиции мочеточника oсновное сплетение. При этом важно oтметить, что нервные клетки находятся в адвентиции как верхней, так и нижней части мочеточника, но кoличество нервных клеток увеличивается в дистальном направлении [10, 31]. Поэтому повреждение адвентиции мочеточника в дистальном ее отделе при диссекции передней и задней частей ПМС играет важную роль в развитии послеоперационного расширения ЧЛС [12, 22, 28, 30].

К развитию пиелоэктазии в послеоперационном периоде может приводить дисфункция мочевого пузыря (ДМП) по причине гипотоничного растянутого мочевого пузыря и большого объема остаточной мочи или в результате гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса. В этом случае катетеризация мочевого пузыря после операции предотвращает развитие этого осложнения [22].

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что развитие лимфатических кист забрюшинного пространства и малого таза после РГЭ в сочетании с лимфаденэктомией может приводить к компрессии мочеточника как в проксимальном, так и дистальном его отделах. Следовательно, это также является фактором риска формирования пиелоэктазии [22, 28, 30].

В послеоперационном периоде УЗИ почек помогает диагностировать уретерогидронефроз легкой или умеренной степени, который обычно клинически не проявляется и является случайной находкой. В научном исследовании, в которое была включена 281 женщина, перенесшая РГЭ, только у 3 пациенток потребовалось оперативное вмешательство: стентирование мочеточников или чрескожная пункционная нефростомия [29]. Несмотря на высокую эффективность УЗИ почек после РГЭ в рутинной практике, при пиелоэктазии тяжелой степени используют метод внутривенной экскреторной урографии [23, 25].

Согласно результатам целого ряда научных работ, явления пиелоэктазии спонтанно разрешаются в 60—100% наблюдений спустя 3—12 мес после РГЭ. В то же время у 15% больных РШМ сохраняются явления расширения ЧЛС почек в более поздние сроки после операции [12, 23, 25, 28, 29]. И лишь в небольшом числе наблюдений требуется хирургическое вмешательство в случае развития стриктуры мочеточника.

Таким образом, хирургическое лечение инвазивного РШМ на современном этапе сопряжено с развитием урологических осложнений. К числу основных из них следует отнести мочеточниковые свищи и расширение ЧЛС почек.

Бережное выделение мочеточника из окружающих тканей, тщательный гемостаз и катетеризация мочевого пузыря в послеоперационном периоде позволяют уменьшить риски развития серьезных урологических осложнений после радикального хирургического вмешательства.

Необходима тесная кооперация онкогинекологов и урологов в вопросах ранней диагностики осложнений, что важно в выборе оптимальной тактики их лечения и закономерно приведет к снижению частоты развития серьезных урологических осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.