Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сулейманов Э.А.

ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», Грозный, Чеченская Республика, Россия

Каприн А.Д.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Сидоров Д.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

Гришин Н.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

Серова Л.Г.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России

Филоненко Е.В.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, Москва

Современные подходы к лечению больных с редкими опухолями брюшины

Авторы:

Сулейманов Э.А., Каприн А.Д., Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Серова Л.Г., Филоненко Е.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2332

Загрузок: 40


Как цитировать:

Сулейманов Э.А., Каприн А.Д., Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Серова Л.Г., Филоненко Е.В. Современные подходы к лечению больных с редкими опухолями брюшины. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(2):56‑59.
Suleimanov EA, Kaprin AD, Sidorov DV, Grishin NA, Serova LG, Filonenko EV. Current approaches to treating patients with rare peritoneal tumors. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2017;6(2):56‑59. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog20176256-59

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кон­вер­си­он­ная хи­рур­гия при ра­ке же­луд­ка с ог­ра­ни­чен­ным пе­ри­то­не­аль­ным кар­ци­но­ма­то­зом. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):5-10
Ис­поль­зо­ва­ние ин­тра­опе­ра­ци­он­ной фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии в хи­рур­ги­чес­ком ле­че­нии боль­ных ре­ци­див­ным мес­тно-рас­простра­нен­ным ра­ком ко­жи го­ло­вы и шеи. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(6):12-17

В настоящее время можно выделить группу опухолей интраабдоминальной локализации, достаточно редко встречающихся и отличающихся неблагоприятным прогнозом, — псевдомиксому и мезотелиому брюшины.

Мезотелиома — злокачественная опухоль, развивающаяся из мезотелиальных клеток серозных оболочек. В 1908 г. этот вид опухоли брюшины впервые был описан учеными Miller и Wynn. В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями данная патология составляет 0,16%, из них на мезотелиому брюшины приходится около 20% [1—6].

Клиническая картина перитонеальной мезотелиомы, как правило, не имеет специфических характеристик, и часто на ранних стадиях у пациентов отсутствуют симптомы болезни. В последующем появляются жалобы в зависимости от локализации наиболее крупных очагов опухоли, которые могут стать причиной развития синдрома компрессии полого органа, механического блока желчных протоков или мочеточника. Другой частый симптом мезотелиомы — опухолевый асцит, этиология которого может быть не распознана в течение длительного времени [7].

Согласно гистологической классификации ВОЗ (Лион, 2004 г.), мезотелиомы делятся на локализованные и диффузные, отличающиеся злокачественным течением, составляющие до 75% случаев [2, 5, 8].

Согласно классификации ВОЗ выделяют следующие гистологические типы мезотелиомы:

1) эпителиоидный — 75%;

2) тубуло-папиллярный солидный — 13%;

3) саркоматоидный — 6%;

4) бифазный — 6%.

Подтипы диффузной злокачественной мезотелиомы брюшины классифицируются в соответствии с морфологическими характеристиками эпителиального компонента. Существует широкий ряд эпителиальных подтипов, включающих тубулопапиллярную, солидную, децидуоидную, фасцикулоподобную, мультикистозную, папиллярную, микрокистозную и гранулярную и другие формы. Зоны тубулопапиллярного строения отличаются вариабельностью клеточной атипии и митотической активности, что затрудняет дифференциальный диагноз с высокодифференцированной перитонеальной мезотелиомой. Зоны высокой дифференцировки часто прилегают к зонам с низкодифференцированными опухолевыми клетками. Опухоль преимущественно состоит из слоев мезотелиальных клеток с отсутствием четко выраженного морфологического паттерна, может присутствовать так же полиморфизм клеток, иногда ярко выраженный. В некоторых клетках отмечено наличие крупных цитоплазматических вакуолей. Низкодифференцированные опухоли зачастую трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы.

Саркоматоидный подтип мезотелиомы может иметь морфологическое сходство с любым мягкотканным злокачественным новообразованием (ЗНО), или иметь характеристики сразу нескольких видов мягкотканых ЗНО. Часто наблюдается сочетание признаков саркоматоидного подтипа и эпителиального компонента, что можно описать как бифазную или смешанную опухоль. Саркоматоидный и смешанный подтипы отличаются очень быстрым ростом и малым сроком жизни пациентов. Частота саркоматоидного подтипа составляет 6%.

Кроме того, описаны перитонеальные мезотелиомы пограничной злокачественности, которые встречаются крайне редко. Это высокодифференцированный сосочковый и мультикистозный варианты [11].

По данным ряда исследователей, важнейшими прогностическими факторами мезотелиомы являются гистологический тип опухоли (эпителиальный против саркоматоидного или смешанного), отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов, полнота циторедукции и наличие либо отсутствие HIPEC (см. таблицу) [12].

Прогностические факторы при мезотелиоме брюшины

В брюшной полости мезотелиому обнаруживают в виде солитарных или сливающихся инфильтратов или узлов, расположенных преимущественно в сальнике, в толще которых располагаются полости, заполненные серозным, кровянистым или слизистым содержимым [2, 9, 10].

Для дифференциальной диагностики мезотелиомы всегда требуется проведение иммуногистохимического анализа (ИГХ). Типичным для мезотелиомы будет выявление в клетках опухоли синхронной экспрессии виментина, тромбомодулина, кальретинина, кальдесмона, D2−40 и цитокератинов, при отсутствии экспрессии других эпителиальных маркеров (РЭА, В72.3, CD15, BerEP4). В свою очередь серозный рак независимо от орган-ной принадлежности характеризуется прямо противоположным иммунофенотипом (В72,3+/CD15+/BerEP4+/CA19−9+/ER+/calretinin/caldesmon/thrombomodulin) [13].

Среди представленного спектра маркеров для диагностики мезотелиомы наиболее чувствительными считаются кальретинин и BerEP4 [14].

Мезотелиома брюшины — агрессивная опухоль, имеющая тенденцию к быстрой диссеминации по лимфатическим сосудам серозной оболочки. Описаны случаи выявления имплантационных метастазов, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Отдаленные метастазы выявляют в легких, головном мозге, печени, костном мозге [2, 5].

В связи со склонностью к инвазивному росту в большинстве случаев при обследовании данной группы пациентов очаги мезотелиомы трактуют как новообразования, исходящие из органов брюшной полости (кишка, селезенка, печень, яичники) [15, 16].

Злокачественная мезотелиома характеризуется, как правило, прогрессирующим течением — средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года [4, 10]. Медиана выживаемости больных с мезотелиомой брюшины после паллиативного вмешательства и системной химиотерапии составляет, по данным разных авторов, от 9 до 15 мес [17—20].

Вторым наиболее редко встречающимся заболеванием органов брюшной полости является псевдомиксома брюшины, которая характеризуется муцинозным развитием канцероматоза брюшины [16, 21, 22].

Впервые заболевание было описано К. Рокитанским в 1842 г. у пациента с доброкачественным мукоцеле аппендикса. До настоящего времени нет официальной статистики по заболеваемости в связи с чрезвычайной редкостью патологии. Кроме того, в части случаев интраоперационно псевдомиксома расценивается как диссеминированный рак яичников, мезотелиома, колоректальный рак [23].

В литературе приводят различные данные по поводу источника возникновения псевдомиксомы и ее морфологической классификации. Высокодифференцированные муцинозные опухоли ободочной кишки, аденокарциномы аппендикса и муцинозные аденокарциномы, происходящие из любого другого интраабдоминального органа, способны симулировать клиническую и патологическую картину псевдомиксомы брюшины. Кроме того, они отражают широкий морфологический спектр опухолей — от высоко- до низкодифференцированных [20, 23—26].

С внедрением в клиническую практику современных методов морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований, многие авторы отмечали наличие в качестве этиологического фактора у больных с псевдомиксомой брюшины низкодифференцированной опухоли аппендикса [23]. В 1995 г. B. Ronnett и соавт. [27] изучили морфологические характеристики удаленной опухоли при псевдомиксоме, а также их влияние на дальнейший прогноз. Было показано, что прогноз более благоприятен у пациентов с псевдомиксомой, возникшей вследствие разрыва муцинозной аденомы аппендикса, чем при муцинозной аденокарциноме.

В настоящее время выделяют три формы данного заболевания: диссеминированный перитонеальный аденомуциноз (disseminated peritoneal adenomucinosis — DPAM), развивающийся из низкозлокачественных опухолей аппендикса, характеризующийся общей 5-летней выживаемостью пациентов около 75%; перитонеальный муцинозный канцероматоз (peritoneal mucinous carcinomatosis — PMCA), являющийся следствием развития низкодифференцированных опухолей червеобразного отростка у больных с общей 5-летней выживаемостью 14%; и промежуточная группа псевдомиксомы (intermediate group — IG), характеризующаяся 5-летней выживаемостью пациентов до 50% [27].

С другой стороны, по мнению ряда авторов, в части случаев источником псевдомиксомы брюшины могут являться опухоли яичника, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, желчного пузыря, мочеточника и других интраабдоминальных органов [20, 23—25]. Отсутствие единой классификации псевдомиксомы изменило и взгляды исследователей на результаты лечения. В связи с этим многие авторы не дифференцируют псевдомиксомы в зависимости от происхождения и включают все случаи, тогда как другие сообщают только о «классической» псевдомиксоме, источником которой являются опухоли аппендикса [23].

Клиническая картина псевдомиксомы брюшины в основном характеризуется симптомами обструкции кишечника.

В алгоритм стандартного обследования пациентов входят УЗИ с обязательной оценкой забрюшинного пространства и малого таза, компьютерная томография с внутривенным контрастированием, и при отсутствии противопоказаний возможно проведение диагностической лапароскопии с визуальным определением распространенности степени канцероматоза.

Традиционным методом лечения больных с псевдомиксомой и мезотелиомой брюшины является выполнение этапных хирургических вмешательств, носящих циторедуктивный или симптоматический характер. P. Sugarbaker и соавт. [29], для оценки полноты выполненной циторедукции предложили использовать «индекс полноты циторедукции» (СС — Completeness of Cytoreduction), где СС-0 обозначает максимальную циторедукцию с удалением всех видимых диссеминатов, СС-1 подразумевает наличие очагов менее 2,5 мм в диаметре после циторедуктивной операции, СС-2 — остаточные опухолевые очаги размером 2,5 мм — 2,5 см, СС-3 означает наличие неудаленных метастазов более 2,5 см в диаметре. Альтернативой данной классификации может служить классификация Японской ассоциации по раку желудка (1998), в которой характер выполненного вмешательства разделяется на три типа.

Радикальные (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения (R0).

Условно-радикальные (тип В) — отсутствие резидуальной опухоли (R0), но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов.

Паллиативные операции (тип С) — с оставлением микроскопической (R1) либо макроскопической (R2) резидуальной опухоли.

Лечение пациентов с редкими опухолями брюшины, как правило, заключается в множественных повторных хирургических вмешательствах, направленных в основном на облегчение симптомов болезни. Существуют наблюдения, в которых бессимптомное течение болезни отмечено в течение многих лет, однако болезнь почти всегда прогрессирует, часто с развитием признаков кишечной непроходимости.

В 1994 г. Cough сообщил о 36% 10-летней выживаемости 56 пациентов с псевдомиксомой брюшины, которым периодически выполняли оперативные вмешательства с целью уменьшения объема опухоли, и выборочно проводили интраперитонеальную лучевую либо химиотерапию. В 2005 г. T. Miner и соавт. [26] привели данные о 21% 10-летней выживаемости 97 пациентов с псевдомиксомой брюшины, которым периодически проводились вмешательства с целью редукции опухоли в сочетании с системной химиотерапией и/или с интермиттирующим интраперитонеальным введением 5-фторурацила [26].

В последнее время появилось множество работ по изучению эффективности комбинированного лечения, включающего циторедуктивные операции в сочетании с интраперитонеальной химиотерапией в условиях гипертермии, которая оказывает цитотоксическое действие и потенцирует действие химиопрепарата [22, 26, 30].

Сочетание циторедуктивных вмешательств и локорегионарной химиотерапии может приводить к ряду осложнений, связанных как с хирургическим вмешательством, так и с проведением гипертермической интраперитонеальной химиотерапией. Одним из таких осложнений является анемия в послеоперационном периоде, которая может быть связана с кровотечением либо с побочным эффектом химиотерапии (угнетение кроветворения), либо обусловлена совместным влиянием этих факторов [31—33].

В настоящее время одним из методов повышения радикальности циторедуктивных оперативных вмешательств при мезотелиоме и псевдомиксоме брюшины является интраоперационная фотодинамическая терапия (ФДТ), позволяющая осуществлять специфическое направленное воздействие на остаточную опухолевую ткань, а также скрытые очаги микродиссеминации. ФДТ — метод, обладающий высокой эффективностью и практически не имеющий побочных эффектов и осложнений. Он основан на способности ряда лекарственных препаратов — фотосенсибилизаторов селективно накапливаться и удерживаться в ткани злокачественных опухолей, а также в высокопролиферативных тканях. Под действием энергии лазерного излучения в сенсибилизированных клетках и тканях развиваются фотохимические реакции с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов, что приводит к гибели и разрушению сенсибилизированных субстанций без негативного влияния на здоровые ткани и органы [34].

Впервые эффективность интраоперационной ФДТ (ИОФДТ) брюшины ученые оценивали в экспериментальных исследования. Так, в 1983 г. H. Douglass и соавт. [36] обосновали эффективность интраоперационной ФДТ брюшины: кроликам имплантировали клетки эпителиомы Brown—Pierce на висцеральную брюшину, поверхность поджелудочной железы и капсулу печени. В качестве фотосенсибилизатора использовали производное гематопорфирина в дозе 5 мг/кг, применяли лазерное излучение длиной волны 631 нм. На 5—7-е сутки был отмечен выраженный некроз опухоли [36]. Многокурсовая ИОФДТ также была изучена R. Veenhuizen и соавт. [37] при лечении CC531 карциномы кишечника, имплантированной в интраперитонеальную жировую клетчатку крыс. Оценивали эффективность различных путей введения фотофрина: парентерального и интраперитонеального. На 7-е сутки после инокуляции опухоли крысам вводили фотофрин в дозе 5 мг/кг, проводили лазерное излучение длиной волны 628 нм, плотность излучения составила 25—75 Дж/см2. У всех животных основной группы отмечено увеличение безрецидивного периода. Не выявлено статистически значимых различий в эффективности парентерального и внутриполостного пути введения [37].

Параллельно с этим проводились преклинические исследования по определению показаний и потенциальных преимуществ ИОФДТ, оценке токсичности данного вида лечения, а также степени воздействия ФДТ на кровоток в стенке кишки. R. Veenhuizen и соавт. [38] изучали на крысах линии Wag/RijA токсичность и вероятность перфорации стенки кишки после ИОФДТ. Для фотофрина и мезотетрагидроксифенилхлорина (mTHPC) наблюдался одинаковый спектр токсичности, лишь один случай перфорации кишки был в группе с mTHPC [38].

Первые сообщения о проведении ИОФДТ при псевдомиксоме брюшины относятся к 1991 г., когда группа ученых после удаления опухоли поверхность брюшины облучали лазером с длиной волны 630 нм с постепенным нарастанием дозы от 0,2 до 3 Дж/см2. (Sindelar и соавт., 1991). В ходе проведенного исследования отмечено отсутствие опухолевых клеток при цитологическом исследовании в перитонеальных смывах после лечения. В настоящее время активно исследуются пути повышения эффективности ИОФДТ с использованием новых фотосенсибилизаторов и в комбинации с противоопухолевыми средствами, а также с группой моноклональных антител. Исследования по применению липосомальных наночастиц для доставки деривата бензопорфирина, а также наночастиц на основе керамических составов или кремния, как носителя для фотосенсибилизатора по использованию инкапсулированных в полимерные наночастицы молекул фотосенсибилизатора и антиангиогенных препаратов фуллеренов, демонстрируют новые возможности в уничтожении раковых клеток при помощи ФДТ [38—40].

Заключение

Анализ данных литературы показал, что значимыми факторами прогноза выживаемости при псевдомиксоме и мезотелиоме брюшины являются объем резидуальной опухоли после операции и степень дифференцировки. Прогрессирование в ближайшие сроки отмечено у пациентов, которым технически невозможно провести полное удаление видимой опухоли, а также канцероматоз, вовлекающий значительную часть висцеральной брюшины кишечника и его брыжейки. В связи с этим необходимы дополнительные методы лечения, а именно гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия и фотодинамическая терапия. Данные литературы свидетельствует о достаточно безопасном и эффективном применении ИОФДТ у больных с опухолевой перитонеальной диссеминацией в сочетании с циторедуктивным лечением и позволяет осуществлять специфическое направленное воздействие на остаточную опухолевую ткань, а также скрытые очаги микродиссеминации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.