Согласно классификации ВОЗ от 2013 г., гигантоклеточная опухоль (ГКО) кости относится к первичным промежуточным новообразованиям с локально агрессивным ростом и редким метастазированием [1, 2]. По частоте встречаемости ГКО составляет около 5% всех первичных опухолей костей и до 20% доброкачественных новообразований у пациентов старше 18 лет. До 70% составляют пациенты молодого возраста от 20 до 40 лет. Наиболее часто опухоль локализуется в метаэпифизах длинных трубчатых костей: дистальном и проксимальном отделах бедренной и большеберцовой костей, дистальном отделе лучевой кости, проксимальном отделе плечевой кости. На рентгенограммах ГКО чаще всего имеет вид единичного эксцентрично расположенного очага деструкции литического характера с хорошо определимыми краями, но без четких границ в отличие от других доброкачественных процессов. Также определяется истончение или даже вздутие кортикального слоя кости. При выраженной распространенности опухолевого процесса литический очаг может иметь крупноячеистое строение, со слабовыраженными костными перегородками и объемным мягкотканым компонентом [1—4]. Клинически чаще всего на первое место выходит выраженный болевой синдром и как следствие — нарушение функции пораженного сегмента. По данным разных авторов, от 10 до 30% случаев сопровождается патологическим переломом пораженной кости, и нередко эти переломы являются внутрисуставными. Малигнизация ГКО кости наступает крайне редко, не более чем в 2% случаев, но стоит отметить, что в отдаленном периоде у пациентов, подвергнутых лучевой терапии, этот показатель имеет тенденцию к повышению до 20%. Вероятность метастатического распространения составляет не более 3% [2, 5—7].

Частота встречаемости зависит от распространенности опухолевого процесса: I стадия — 10%, II стадия — 60%, III стадия — 30% [2, 5, 8].

В выборе оперативной тактики хирург руководствуется стадией процесса, локализацией, наличием патологического перелома и объемного мягкотканого компонента. Принципиально на сегодняшний день можно выделить 2 варианта оперативной тактики: 1) внутрикостная резекция (кюретаж); 2) сегментарная резекция (en bloc resection) [9, 10].

В зависимости от вида оперативного вмешательства и местного распространения опухоли частота рецидивов находится в диапазоне от 0 до 65%. Большинство местных рецидивов происходит в течение первых 2 лет после операции [11—13]. Ряд авторов связывают возникновение местных рецидивов с наличием мягкотканого компонента и патологических переломов, другие акцентируют внимание на эффективности обработки костной полости различными адъювантами (спирт, фенол, перекись водорода, высокоскоростные буры, полиметилметакрилат). Необходимо отметить, что радикальное удаление с последующей реконструкцией снижает частоту местных рецидивов до минимума (0—7%), и некоторые авторы отдают ему предпочтение у больных с внутрисуставными переломами и выраженной деструкцией суставов [11, 12, 14—16].

Однако, определяя тот или иной метод оперативного вмешательства, также необходимо учитывать доброкачественный характер заболевания, средний возраст пациентов, не превышающий обычно 30 лет, высокие риски послеоперационных осложнений, не связанных с рецидивом опухоли. Все вышеизложенное указывает на то, что сохраняющая сустав тактика, как правило, бывает оправдана, и данная категория пациентов требует индивидуального подхода к выбору оперативного вмешательства [7, 17—21].

Цель исследования — оценить результаты различных методов оперативного лечения больных с ГКО длинных трубчатых костей и костей таза, определить оптимальную тактику оперативного лечения с точки зрения минимизации рисков наступления локального рецидива опухоли.

В отделении костной онкологии РНИИТО им. Р.Р. Вредена в период с 2000 по 2014 г. выполнено 278 органосохраняющих операций пациентам с ГКО кости. Возраст пациентов составил от 18 до 78 лет (28,5±3,5 года). Женщин было 155 (55,8%), мужчин — 123 (44,2%), соотношение 1,2:1. По локализации опухолевого процесса наибольшее число составили пациенты с поражением коленного сустава — 190 (68%); проксимальный отдел бедренной кости поражен в 28 (10%) наблюдениях, верхняя конечность — в 37 (13,3%), дистальный отдел большеберцовой кости и пяточная кость — в 18 (6,5%), кости таза — в 5 (1,8%).

Результаты лечения удалось отследить у 266 пациентов. Срок наблюдения за пациентами составил от 18 мес до 15 лет, средний срок — 54 мес. Оценку результатов лечения проводили каждые 3 мес до года после операции и в последующем один раз в год. Пациентов лечили только хирургически. Критерии оценки: клиническая картина, данные рентгенографии, КТ, МРТ.

Клинически ГКО костей проявлялись в виде нарушения функции заинтересованного сегмента, ограничения амплитуды движения в смежных суставах, болевого синдрома средней интенсивности (3—5 баллов по шкале ВАШ). Патологические переломы со смещением отломков и литическое разрушение кости встречались у 78 (28%) пациентов. Опухолевый процесс с выраженным мягкотканым компонентом наблюдался у 27 (10%) больных.

Предоперационное обследование:

1. Обязательная гистологическая верификация (трепан или открытая биопсия).

2. Традиционное предоперационное исследование соматического статуса пациента, выявление сопутствующей патологии и подготовка его к операции.

3. Рентгенологическое обследование пораженного сегмента в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). При обширных распространенных процессах выполняли КТ пораженной области, дополняя исследование ангиографией для выяснения характера кровоснабжения опухолевого очага и его взаимоотношения с магистральными сосудами. С целью уточнения степени распространенности процесса, взаимоотношения опухолевых масс с мягкими тканями, окружающими сустав, и протяженности распространения опухоли по костному каналу выполняли МРТ данной области [21].

Резекция пораженного сегмента en bloc с последующим эндопротезированием выполнена в 127 (47,7%) случаях, 32 (25%) пациентам этой группы ранее произвели менее радикальную операцию, после которой был выявлен рецидив опухоли.

Во всех случаях край опила пораженной кости не содержал опухолевых клеток (R-0) [22, 23].

Были изучены результаты эндопротезирования коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного суставов у пациентов с обширным литическим поражением костной ткани ГКО. Оценку полученных данных проводили в соответствии с классификацией видов осложнений предложенной E. Henderson и соавт. [24]. Все виды осложнений разделены на 5 типов:

— I — проблемы с мягкими тканями в области оперативного вмешательства;

— II — асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;

— III — разрушение конструкции;

— IV — инфекция;

— V — локальный рецидив опухолевого процесса.

Внутрикостную резекцию (кюретаж) опухоли с последующей пластикой дефекта произвели в 139 (52,3%) случаях. Ретроспективный анализ позволил выделить 4 группы пациентов, сопоставимые по локализации и характеру опухолевого процесса, в которых выполняли различные варианты пластики костного дефекта и адъювантного воздействия:

В 1-ю группу вошли 35 (25,2%) пациентов, которым выполняли кюретаж опухолевых масс, последовательную обработку сформировавшейся полости 3% перекисью водорода и 96% спиртом с пластикой дефекта биокомпозитным материалом (рис. 1).

Во 2-ю группу вошли 38 (27,3%) пациентов. Характер воздействия на опухоль был таким же, как и в 1-й группе, а пластику дефекта выполняли как аллотрансплантатом, так и аутокостью либо их сочетали [15, 25—27]. При необходимости пациентам производили внешнюю иммобилизацию прооперированной конечности (рис. 2).

В 3-й группе было 43 (30,9%) пациента. Обработку полости производили в том же объеме, что и в 1-й и 2-й группах, а восполнение дефекта выполняли с помощью полиметилметакрилата, при имеющихся на то показаниях производили накостный или внутрикостный металлоостеосинтез [14, 27—29] (рис. 3).

В 4-й группе было 23 (16,5%) пациента (срок наблюдения с 2012 г.). Оперативное вмешательство в этой группе выполняли по следующей схеме: радиочастотная абляция (РЧА), кюретаж, перекись водорода, спирт, пластика дефекта костным цементом. Опухолевые тка-ни, обработанные с помощью РЧА, отправляли на отдельное патоморфологическое исследование для изучения степени девитализации опухолевой ткани [30] (рис. 4).

Результат лечения оценивали по принципам, сформулированным в печатных работах, отражающих сходную тематику. Исходя из данных литературы, были выделены следующие типы осложнений:

1) местный рецидив опухолевого процесса;

2) инфекционные осложнения;

3) вторичные изменения (кистозная перестройка, вторичный артроз, переломы в зоне оперативного вмешательства) [17, 18, 25, 26, 28, 29].

В группе пациентов, которым выполняли резекцию en bloc, замещение дефекта и восстановление функции конечности производили при помощи ревизионных и онкологических эндопротезов.

При необходимости первым этапом производили выделение сосудистого пучка. Остеотомию осуществляли, захватывая 3—4 см визуально здорового участка кости [9, 10, 18, 22, 23]. Выполнив остеотомию, отправляли содержимое костно-мозгового канала с края опила на срочное цитологическое исследование. Удостоверившись в достаточности уровня резекции, абластично, в пределах здоровых тканей, производили выделение опухолевого очага и удаляли его единым блоком с вовлеченными в процесс мягкими тканями.

Внутриочаговые оперативные вмешательства производили под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и включали:

1. Доступ к области новообразования. Кожный разрез производили с учетом выполненной биопсии и возможного расширенного ревизионного вмешательства.

2. Формирование широкого трепанационного окна, дающего возможность визуализировать всю полость и осуществить максимально приближенное к радикальному удаление опухоли.

3. Удаление опухолевых тканей при помощи костных ложек и кюреток. Обработка стенок костной полости высокоскоростным буром.

4. Последовательное аппликационное воздействие на стенки полости перекисью водорода и 96% спиртом (экспозиция 5 мин), промывание раны растворами антисептика.

5. Тщательное заполнение полости костным аутотрансплантатом, аллокостью, биокомпозитным материалом или костным цементом.

6. При необходимости с целью профилактики патологических переломов в раннем послеоперационном периоде выполняли дополнительное армирование пораженного сегмента при помощи накостного или внутрикостного остеосинтеза, позволяющее не использовать средства внешней фиксации.

7. В 4-й группе пациентов в качестве адъювантного воздействия производили РЧА опухолевого очага. Процедуру выполняли электродом с водным охлаждением, рабочая поверхность 3 и 4 см, мощность 90—120 Вт с интервалом воздействия 6—8 мин на одну зону.

После операции пациенты получали профилактическую антибактериальную и антикоагулянтную терапию. Дренажи удаляли на 2—5-е сутки после операции. Активизацию больного начинали на 2-е сутки после операции при участии специалистов по лечебной физкультуре.

Койко-день после эндопротезирования в среднем составлял 17 сут, после внутриочаговой резекции — 10 сут. Диспансерное наблюдение осуществляли по вышеуказанной схеме.

Анализ результатов эндопротезирования у пациентов с ГКО костей на предмет наступления того или иного типа осложнений проведен за период с 2000 по 2016 г. Данные приведены в табл. 1.

Анализ выживаемости имплантов проведен при помощи метода Каплана—Мейера; 5-летняя выживаемость составила 82%, 10-летняя 71%.

Анализ осложнений, наступивших в сроки от 6 мес до 3 лет, у пациентов, которым выполняли внутриочаговое удаление опухоли, представлен по группам в табл. 2.

Показанием к выполнению эндопротезирования было субтотальное разрушение кости с патологическим переломом либо выраженным мягкотканым компонентом, делающее технически невозможным выполнение сохраняющей сустав операции. При этом общее количество осложнений было 46 (36,2%). Основную массу составили инфекционные осложнения — 13 (10,2%), и вывихи эндопротезов — 13 (10,2%), в большинстве случаев они развивались в течение двух первых лет после первичного вмешательства. Разрушение компонентов эндопротеза и асептическую нестабильность наблюдали в сроки от 5 лет после первичного хирургического вмешательства. Локальный рецидив ГКО отмечен у одного пациента через 26 мес после оперативного вмешательства. Первично опухолевый очаг располагался в проксимальном отделе большеберцовой кости, распространялся за пределы кости с поражением мягких тканей. Пациенту выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава модульным онкологическим эндопротезом. Учитывая выраженность распространения очага рецидива опухоли, изъязвление кожных покровов в проекции новообразования, пациенту произвели ампутацию.

Проанализировав различные методы внутрикостного удаления ГКО, пришли к выводу, что наиболее эффективным вариантом замещения пострезекционной полости является пластика костным цементом. Применение полиметилметакрилата повлияло на развитие инфекционных осложнений и локальных рецидивов, снизив их количество до 9,3% суммарно. С началом применения РЧА в качестве адъювантного метода воздействия на опухоль в оперативном лечении ГКО кости удалось максимально снизить количество локальных рецидивов.

Применение биокомпозитных материалов и различных вариантов костной ауто- и аллопластики хорошо показало себя только в случае замещения незначительных по размеру полостей, образовавшихся при внутриочаговом оперативном лечении ГКО в стадии кистозной перестройки. Также костная пластика может эффективно использоваться для таких сложных и неоднозначных для выбора тактики локализаций, как дистальные отделы лучевой и большеберцовых костей и подвздошная кость.

Таким образом, наше исследование показало, что радикальная резекция с последующим эндопротезированием снижает риски локального рецидива опухолевого процесса до минимума. Однако стоит отметить, что данный метод оперативного лечения сопряжен с высокой частотой осложнений, не связанных с опухолевым процессом, а молодой возраст пациентов в несколько раз повышает риски ревизионного вмешательства, связанного с нестабильностью или разрушением имплантата. Риски инфекционных осложнений после эндопротезирования сопоставимы с внутриочаговыми резекциями для пациентов, у которых в качестве материала, замещающего дефект, использовали кость или биокомпозит (приблизительно 10,1%).

Эндопротезирование остается методом выбора для пациентов с субтотальным разрушением суставобразующих костей, массивным мягкотканым компонентом и у пациентов с внутрисуставными переломами, с выраженным смещением отломков, делающим невозможным выполнение внутриочаговой резекции в объеме, восстановляющем опороспособность и функциональность конечности.

Применяемая комплексная методика внутрикостной резекции ГКО кости, включающая механическую и химическую обработку пострезекционной полости в сочетании с РЧА и последующей пластикой дефекта костным цементом, показала хорошие двухлетние результаты у незначительной группы из 24 пациентов. Мы не наблюдали ни одного случая локального рецидива опухолевого процесса и инфекционного осложнения. Полученные результаты позволяют предполагать, что применение такой методики по показаниям дает возможность выполнять более эффективные сохраняющие сустав оперативные вмешательства у данной категории пациентов. Однако, принимая во внимание малую выборку и незначительные сроки наблюдения, мы планируем использовать метод у большего количества пациентов и более детально изучить влияние РЧА на опухоль на клеточном уровне.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.М.М., Д.А.П.

Сбор и обработка материалов: Ф.Ю.З., И.М.М.

Статистическая обработка: П.В.Г., И.М.М.

Написание текста: И.М.М.

Редактирование: Р.М.Т., Д.А.П.

Конфликт интересов отсутствует.