Лимфома Ходжкина (ЛХ) — злокачественное заболевание с первичным поражением лимфатических узлов. В классификации ВОЗ (2008) [1] ЛХ имеет следующие характерные признаки: возникает с поражения шейных лимфатических узлов, чаще в молодом возрасте (15—35 лет), хотя существует и второй пик в более старшем возрасте (50—60 лет); опухолевая ткань обычно содержит небольшое количество рассеянных крупных опухолевых одноядерных клеток Ходжкина (КХ) и многоядерных клеток Березовского—Штернберга (КБШ), окруженных реактивными воспалительными клетками (лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, фибробластами); опухолевые клетки часто располагаются среди розеток, образованных Т-лимфоцитами.

ЛХ составляет 30% всех лимфом. Абсолютная заболеваемость ЛХ не изменяется в отличие от неходжкинских лимфом, где имеется устойчивый рост заболеваемости [2].

Впервые ЛХ описана в 1832 г. Томасом Ходжкиным [3]. В 1965 г. это заболевание Сэмуэль Уилкс назвал «болезнью Ходжкина» [4], а позднее лифогранулематозом. В Европе и США ЛХ составляет 30% всех злокачественных лимфом, а в Японии менее 10%. В классификации ВОЗ (2001) [5] введен термин «лимфома Ходжкина», а термины «болезнь Ходжкина» и «лимфогранулематоз» считаются устаревшими. Если ранее природа данного заболевания была не известна, то в настоящее время благодаря современным технологиям установлена в основном В-клеточная природа ЛХ. В 1890 г. русский врач С.Я. Березовский [6], а зарубежом в разные годы К. Штернберг (1898 г.) [7] и Д. Рид (1902 г.) [8] описали морфологию многоядерных клеток, характерных для ЛХ, с тех пор в нашей стране эти клетки носят название КБШ, а зарубежом — Рид—Штернберга. В литературе обсуждается вопрос об этиологической роли в развитии ЛХ вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ) [9—14]. Распространенность ВЭБ в КХ и КБШ варьирует в зависимости от гистологического подтипа и эпидемиологических факторов. Высокая частота (75%) ВЭБ наблюдается при смешанно-клеточном варианте классической ЛХ, а низкая (10—40%) — при нодулярном склерозе. В бедных странах и у пациентов, инфицированных вирусом человеческого иммунодефицита, ВЭБ-инфекция является более распространенной и приближается к 100%. Штамм ВЭБ также варьирует в зависимости от географических районов. В богатых странах преобладает 1 штамм, а в бедных странах — 2. Двойная инфекция обоими штаммами вируса является более распространенной в бедных странах. Чаще всего болезнь развивается с начальным поражением шейных лимфатических узлов, но также могут поражаться надключичные, подмышечные лимфатические узлы, реже брыжеечные, паховые, а также средостение, селезенка, легкие, желудок и другие органы. При генерализации заболевания определяется волнообразная лихорадка, потоотделение, поражение кожи, увеличение лимфатических узлов и селезенки.

Гистологическая классификация ЛХ прошла определенные изменения по мере накопления морфологических, иммунологических и молекулярно-генетических данных. Изначально классификация болезни Ходжкина была предложена H. Jackson и F. Parker (1947) [15]. Авторы выделили три гистологических варианта опухоли на основании различия в морфологии опухолевых клеток и составе микроокружения: парагранулема, гранулема и саркома. В 1966 г. R. Lukes и J. Butler выделили 6 вариантов болезни Ходжкина: парагранулему с нодулярным и диффузным характером роста, гранулему с нодулярным склерозом и смешанно-клеточный вариант, саркому с диффузным склерозом и ретикулярного типа [16]. Затем на конференции в Rye (1966) оставлены 4 гистологических варианта ЛХ: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоидное истощение [17]. Биологические и клинические исследования последних 30 лет позволили в классификациях ВОЗ 2001, 2008 выделить два варианта ЛХ: нодулярное лимфоидное преобладание и классический вариант (нодулярный склероз I и II типа, богатый лимфоцитами, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение). Различные варианты ЛХ отличаются по клиническому течению, морфологическим и иммуногистохимическим (ИГХ) признакам [18, 19]. Диагностика Л.Х., как правило, основана на гистологическом и ИГХ исследовании биопсированных лимфатических узлов или опухолевых тканей. А.И. Воробьев (2007) [20] в монографии «Опухоли лимфатической системы» считает, что во всех случаях ЛХ обязательным является приготовление и цитологический анализ отпечатков биопсированной ткани, что значительно помогает диагностике, так как позволяет детально изучить морфологию клеточных элементов. Широкое внедрение пункций лимфатических узлов под контролем УЗИ и иммуноцитохимии (ИЦХ) требует разработки дифференциальной цитологической диагностики ЛХ и ее вариантов. Определение морфологических вариантов ЛХ важно до начала лечения, так как они имеют различное клиническое течение и прогноз.

Цель исследования — определить диагностические цитологические и иммуноцитохимические критерии ЛХ и ее вариантов.

В исследование включили 125 больных с морфологическим (цитологическим или гистологическим) диагнозом ЛХ. У всех больных выполнены цитологические и гистологические исследования и проведены цитогистологические сопоставления.

Рутинные цитологические препараты окрашивали азур-эозиновыми красителями. Препараты готовили методом жидкостной цитологии BD SurePath (Becton Dickinson) и окрашивали методом Папаниколау. Иммуноморфологические (ИЦХ и ИГХ) исследования проводили с использованием методов Ultra Vision, EnVision FLEX. Примеяли антитела фирмы «Dako» к CD30, CD15, CD45, CD20, CD79α, PAX5, OCT-2, BOB.1, CD3, CD43, EMA, ALK, EBV, белку пролиферативной активности Ki-67. Препараты для ИЦХ исследования готовили методом жидкостной цитологии путем цитоцентрифугирования (Cytospin 4, Thermo Scientiphic Shandon) и окрашивали на аппарате Autostainer 360, Thermo Scientiphic Shandon.

У 119 из 125 больных гистологически установлен диагноз ЛХ. У 24 (20%) больных гистологически установлен диагноз классической лимфомы Ходжкина (КЛХ) без указания варианта. У 95 больных на основании данных гистологии и ИГХ определен морфологический вариант ЛХ: у 1 (1%) — нодулярный тип лимфоидного преобладания (НТЛП), у 94 (99%) — классический вариант. Классический вариант ЛХ представлен у 74 (78%) больных нодулярным склерозом (у 44 (60%) нодулярный склероз I типа и у 30 (40%) нодулярный склероз II типа), у 18 (19%) — смешанно-клеточным вариантом, у 1 (1%) — лимфоидным преобладанием и у 1 (1%) — лимфоидным истощением.

Цитологически диагноз ЛХ в точной или предположительной форме установлен у 122 больных (точный диагноз установлен у 88 больных, предположительный — у 22 и у 12 больных определена необходимость дифференциальной диагностики ЛХ и диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, либо анапластической крупноклеточной Т-клеточной лимфомы (табл. 1). В целом цитологический диагноз ЛХ установлен верно в точной или предположительной форме у 116 (92,8%) больных из 125. Таким образом, ошибочные заключения даны у 9 (7,2%) больных: гиподиагностика отмечена у 3 (2,4%) больных, гипердиагностика — у 2 (1,6%), расхождение по гистологической форме — у 4 (3,2%).

Применение ИЦХ у 125 больных позволило установить точный диагноз ЛХ у 117 из них. Несмотря на проведение ИЦХ в 2 случаях дано ошибочное цитологическое заключение о лимфадените (гиподиагностика 1,6%). Цитологически и ИЦХ не установлен диагноз ЛХ из-за того, что опухолевые клетки не попали в материал для исследования. Остальные 6 ошибочных заключений благодаря применению ИЦХ распределились следующим образом: у 2 — с подозрением на ЛХ — метастазы рака, у 3 больных с цитологическим подозрением на ЛХ — диагноз лимфаденита и у 1 — лимфома «серой» зоны (табл. 2). Таким образом, точность цитологического метода в сочетании с ИЦХ в установлении ЛХ составила 98,4%.

Цитограмма ЛХ: опухоль представлена различными типами КБШ и КХ, расположенными среди реактивного микроокружения, составляющего до 99% клеточной популяции. В состав реактивного микроокружения в различном количестве входят лимфоциты, гистиоциты, нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы, плазмоциты и фибробласты либо фиброциты.

Нами изучена морфология различных типов КБШ и К.Х. Выделено несколько типов КБШ: одноядерные с лопастным ядром, двуядерные или многоядерные клетка размером от 30 до 120 мкм. Хроматин тонкодисперсный, разряженный, ядерная мембрана уплотнена. Как правило, каждое ядро содержало крупное ядрышко — это важный диагностический признак. Ядрышки варьировали по форме, размеру и количеству. Характерно перинуклеарное гало.

Классические диагностические КБШ крупные, многоядерные, чаще двуядерные, ядра округлые или овальные, хроматин тонкодисперсный, равномерный. Ядра содержали крупные ядрышки, сопоставимые с ядром малого лимфоцита, которые иногда занимали почти все ядро, с просветлением вокруг. Двуядерные клетки с двумя ядрами и крупными ядрышками в каждом из ядер напоминали «глаза совы» (рис. 1, а).

КХ — крупные одноядерные клетки со светлым ядром, с тонкодисперсным хроматином, с четкими увеличенными полиморфными по размеру ядрышками, соответствующими диагностическим КБШ.

Лакунарные клетки (ЛК) в цитологических препаратах представлены крупными клетками, содержащими многодольчатое ядро или множество округло-овальных мелких ядер, расположенных зеркально, в виде подковы, либо перекрывая друг друга с более мелкими, чем в диагностических КБШ, ядрышками (см. рис. 1, б). Клетки имели широкую светлую цитоплазму. Название клеток обусловлено тем, что при фиксации в формалине имеет место ретракция цитоплазмы и в гистологических препаратах ядро клетки лежит как бы в пустоте. В рутинных цитологических препаратах этого явления не наблюдали, лишь в жидкостных цитологических препаратах, приготовленных по технологии BD SurePath морфология клеточных элементов приближена к гистологии.

LP-клетки (прежнее название L&H (limphocyte&histiocyte)) — крупные клетки с многодольчатым ядром, тонкой ядерной мембраной, мелкими или укрупненными ядрышками, часто локализующимися у ядерной мембраны, умеренно выраженной светлой цитоплазмой. Доли ядра наслаиваются друг на друга и напоминают воздушную кукурузу («popcorn») (см. рис. 1, в).

В гистологических препаратах классической ЛХ встречались сморщенные, «мумифицированные» КХ и КБШ. В цитологических препаратах такого типа клетки мы не наблюдали.

Нодулярный вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НВЛХЛП) отличается по клиническим, морфологическим и иммуноморфологическим характеристикам от классического варианта ЛХ и поэтому в классификациях ВОЗ (2001, 2008) выделен в отдельную группу. НВЛХЛП представляет собой моноклональное В-клеточное новообразование, характеризующееся узловым или реже узловым и диффузным характером роста с рассеянными крупными опухолевыми LP-клетками, являющимися вариантом КБШ. Фон препарата составляют неопухолевые лимфоциты и гистиоциты, нейтрофилы и эозинофилы отсутствуют, плазматические клетки встречаются редко. Некроз и фиброз не обнаруживаются. Встречается этот вариант ЛХ у 5% больных. Средний возраст больных 30—50 лет. Мужчины болеют чаще женщин (3—2:1). Поражаются лимфатические узлы: шейные — 70%; надключичные — 8%; подмышечные — 17%, паховые — 5%, забрюшинные — 0%. Селезенка, средостение и костный мозг практически не поражаются. 10-летняя выживаемость составляет 80—90%. Этот вариант ЛХ не связывают с ВЭБ, имеет хороший прогноз.

В нашем исследовании НВЛХЛП определен в 1 случае у мужчины 45 лет при исследовании подмышечных лимфатических узлов, причем цитологический и гистологический диагнозы совпали. Цитограмма НВЛХЛП характеризовалась выраженной пролиферацией лимфоидных элементов, гистиоцитов, в том числе эпителиоидных, на фоне которых обнаруживались LP-клетки, окруженные лимфоцитами, которые образуют розеткоподобные структуры. Отсутствовали классические КХ и КБШ, а также в реактивном фоне не определялись гранулоциты (нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы) и плазматические клетки.

Проведено ИГХ-исследование. Опухолевые LP-клетки экспрессировали CD20, CD79a, CD45 (общий лейкоцитарный антиген), PAX5, наблюдалась слабая экспрессия ЭМА (эпителиального мембранного антигена). Не экспрессировались CD30, CD15, MuM.1.

Реактивный фон составляли В-клетки и Т-клетки. B-клетки, составляющие фон, экспрессировали CD20, CD79a. Встречались фолликулярные дендритические клетки, экспрессирующие CD23. Т-клетки, входящие в фон экспрессировали CD3, CD4, CD8, CD57. Преобладали T-клетки с иммунофенотипом, характеризующимся коэкспрессией CD3 и CD57, которые окружали опухолевые LР-клетки, образуя розеткоподобные структуры (рис. 2). Только при этом варианте ЛХ розетки образуют Т-клетки с экспрессией CD57⁺. Этот вариант ЛХ не связан с ВЭБ, что подтверждало отсутствие экспрессии антител к ВЭБ при ИГХ. Дифференциальную диагностику проводили с классическим вариантом ЛХ, богатым лимфоцитами (табл. 3, 4, 5), В-крупноклеточной лимфомой богатой Т-лимфоцитами и/или гистиоцитами (табл. 6), с фолликулярной гиперплазией.

Классическая лимфома Ходжкина (КЛХ) представляет собой моноклональное лимфоидное новообразование (в большинстве случаев из В-клеток), состоящее из мононуклеарных КХ и многоядерных КБШ, находящихся в инфильтрате, содержащем переменное количество неопухолевых малых лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов, плазматических клеток, фибробластов и коллагеновых волокон. На основании характеристик реактивного фонового инфильтрата и морфологии опухолевых КБШ и КХ, выделяют четыре гистологических варианта КЛХ: богатый лимфоцитами, нодулярный склероз, смешанно-клеточный и лимфоидного истощения. Иммунофенотипические и генетические особенности мононуклеарных КХ и многоядерных КБШ в этих гистологических вариантах идентичны, в то время как их морфологические особенности и ассоциация с ВЭБ различны.

КЛХ составляет 95% всех ЛХ, с бимодальным распределением возраста, показывая пик 15—35 лет и второй пик в конце жизни. В нашем исследовании КЛХ встречалась в 99% случаев. Лица, переболевшие инфекционным мононуклеозом, имеют более высокую заболеваемость КЛХ. ВЭБ играет важную роль в патогенезе КЛХ. ВЭБ определяется лишь в части случаев, особенно в смешанно-клеточном типе КЛХ, при нодулярном склерозе, а поиск других вирусов был неудачен. Потеря иммунного надзора при иммунодефицитных состояниях, таких как ВИЧ-инфекция, могут предрасполагать к развитию ВЭБ, ассоциированной классической ЛХ. В тропических регионах до 100% случаев КЛХ ВЭБ — положительная. Вполне возможно, что ВЭБ-инфекция запускает одно из генетических изменений в В-клетках, необходимых для развития классической ЛХ.

При КЛХ наиболее часто поражаются лимфатические узлы шеи (75%), а затем средостения, подмышечные и парааортальные. Реже поражаются лимфатические узлы брыжейки. Первичные экстранодальные поражения бывают редко, у более 60% пациентов диагностируют в I—II стадии. У 60% пациентов определяется поражение средостения при нодулярном склерозе классического варианта Л.Х. Если средостение наиболее часто поражено при нодулярном склерозе, то внутрибрюшные лимфатические узлы и селезенка чаще поражены при смешанно-клеточном варианте классического варианта ЛХ. B-симптомы: лихорадка, ночное потоотделение и значительная потеря массы тела присутствуют у 40% больных. Лимфатические узлы увеличены, инкапсулированы и на разрезе выглядят, как плоть рыбы. При нодулярном склерозе лимфатические узлы крупные шаровидные, характеризуются плотными фиброзными полосами и утолщенной капсулой. При поражении селезенки определяются разбросанные узлы в белой пульпе. При нодулярном склерозе иногда вовлечены большие массы, представленные волокнистыми полосами. КЛХ в тимусе может быть ассоциирована с кистозной дегенерацией и гиперплазией эпителия. Редкие случаи могут быть ограничены тимусом.

Архитектура лимфатических узлов стерта, характеризуется наличием переменного числа КХ и КБШ, смешанных с богатым воспалительным фоном. Классические диагностические КБШ большого размера, имели богатую слегка базофильную цитоплазму и, по крайней мере, две ядерные доли или ядра. Ядра большие и часто округлые с уплотнением ядерной мембраны, разреженным хроматином и обычно содержат одно эозинофильное ядрышко, с околоядерной зоной просветления (гало), напоминающей вирусные нарушения. Мононуклеарные варианты представлены К.Х. Некоторые из КХ и КБШ имели сморщенную цитоплазму и пикнотичные ядра. Эти клетки называют мумифицированными. Многие из опухолевых клеток не являются типичными диагностическими КХ и КБШ. Например, лакунарные КБШ характерны для нодулярного склероза. Опухолевые клетки обычно составляли 1—10% среди клеточного инфильтрата. Состав реактивной клеточного инфильтрата изменялся в зависимости от гистологического варианта КЛХ.

Иммуноморфология (ИЦХ и ИГХ) позволила выявлять опухолевые КХ и КБШ, которые экспрессировали CD30 и CD15 в 85% случаев и отрицательные по экспрессии CD45. CD30 и CD15 экспрессировались на мембране и в области комплекса Гольджи. В 30% случаев обнаружена экспрессия CD20, но она была слабой интенсивности и обычно присутствовала только на меньшинстве опухолевых клеток. В-клеточный антиген CD79a не экспрессировался. В КХ и КБШ экспрессировался B-клеточный специфический белок — активатор PAX5/BSAP. Иммуноокрашивание К.Х. и КБШ для PAX5 было слабее, чем в реактивных В-клетках. Специфический транскрипционный фактор цитоплазмы клеток — MUM1 был положительный в КХ и КБШ, как правило, иммуноцитохимическая реакция высокой интенсивности. ВЭБ-антигены часто позитивы. ЭМА в нашем исследовании экспрессировался редко и, как правило, очень слабо.

Экспрессию факторов транскрипции OCT-2 и его коактиватора BOB.1 наблюдали с одинаковой частотой в 10% случаев. Но не было случаев коэкспрессии обоих факторов ОСТ-2 и BOB.1. Большинство К.Х. и КБШ экспрессировали белок пролиферативной активности Ki-67.

Проводили дифференциальную диагностику КЛХ с анапластической крупноклеточной лимфомой. В процессе дифференциальной диагностики выявлена положительная экспрессия PАХ5, антигенов ВЭБ при КЛХ, а при Т-клеточной анапластической крупноклеточной лимфоме положительная экспрессия CD45, ЭМА и ALK-белка. Самым трудным явилась дифференциальная диагностика КЛХ с диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ) и диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомой богатой Т-лимфоцитами и/или гистиоцитами, экспрессирующими CD45, редко ЭМА. В случае анапластического варианта ДВКЛ экспрессировался CD30 (см. табл. 6).

КЛХ связана с повышенной экспрессией и аномальной структурой цитокинов и хемокинов и/или их рецепторов в клетках что, вероятно, объясняет обильную примесь воспалительных клеток, фиброз и преобладание T-хелперов (CD4⁺) в Т-клеточной популяции.

Классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами (КЛХБЛ) характеризуется рассеянными КХ и КБШ и узловым или реже диффузным клеточным фоном, состоящим из малых лимфоцитов с отсутствием нейтрофилов и эозинофилов. Часть К.Х. и КБШ напоминали LP-клетки или мононуклеарные лакунарные клетки (рис. 3). Этот вариант ЛХ легко спутать с НВЛХЛП. Для дифференциальной диагностики НВЛХЛП и КЛХБЛ применяли иммуноморфологическое исследование (см. табл. 4, 5, 6). Этот вариант составляет 5% всех лимфом Ходжкина. Средний возраст больных 30—50 лет (рис. 4). Мужчины болеют чаще женщин (3—2:1). Поражаются лимфатические узлы: шейные — 63%; надключичные — 0%; подмышечные — 12%, паховые — 25%, забрюшинные — 0%. Вовлечение средостения и массивные поражения бывают редко. Прогноз хороший, но хуже, чем при НВЛХЛП.

КЛХБЛ установлена морфологически в 1 случае у мужчины 80 лет при исследовании лимфатических узлов паховой области, причем цитологический и гистологический диагнозы совпали.

Цитограмма КЛХБЛ характеризовалась выраженной пролиферацией лимфоидных элементов, гистиоцитов, в том числе эпителиоидных, на фоне которых обнаруживались редкие КХ и КБШ, мононуклеарные лакунарные клетки (рис. 5, 6) и LР-клетки (рис. 7, 8), окруженные мелкими лимфоцитами, образующими розеткоподобные структуры. Следует отметить, что КХ и КБШ были меньше по размеру и величине ядрышек, чем при других классических вариантах ЛХ (см. табл. 3). В реактивном фоне не определялись гранулоциты (нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы). Фон составляли мелкие лимфоциты, гистиоциты и плазмоциты (см. табл. 3). Этот вариант ЛХ требовал обязательной ИЦХ дифференциальной диагностики с НВЛХЛП и диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой, богатой Т-лимфоцитами и/или гистиоцитами (см. табл. 4, 5, 6).

При иммуноморфологическом исследовании опухолевые клетки экспрессировали CD30, CD15, MuM.1, PAX 5 и негативны к CD20, CD79a, CD45 (общему лейкоцитарному антигену), Bcl-6.

Реактивный фон составляли В-клетки и Т-клетки. B-клетки, составляющие фон, экспрессировали CD20, CD79a. Встречались фолликулярные дендритические клетки, экспрессирующие CD23. Т-клетки, входящие в фон, экспрессировали CD3, CD4, CD8, CD57. T-клетки (CD3⁺) окружали опухолевые клетки, образуя вокруг них розетки. Т-клетки, экспрессирующие CD57⁺, встречались редко и не образовывали розетки вокруг опухолевых клеток в отличие от НВЛХЛП.

Таким образом, варианты ЛХ с лимфоидным преобладанием довольно редки: НВЛХЛП и КЛХБЛ составляют 5% каждый среди всех Л.Х. При НВЛХЛП и КЛХБЛ мужчины болеют в 3—2 раза чаще, чем женщины. Оба варианта встречаются в более старшей группе больных, чем другие варианты ЛХ (пик заболеваемости 30—50 лет). Наиболее часто при НВЛХЛП и при КЛХБЛ поражаются лимфатические узлы верхней трети шеи — 70 и 63% соответственно. При НВЛХЛП и КЛХБЛ болезнь может начинаться с поражения паховых лимфатических узлов. Очень редко могут наблюдаться поражения средостения, селезенки, костного мозга. Прогноз при НВЛХЛП несколько лучше, чем при классическом варианте, богатом лимфоцитами.

Цитологическая картина при НВЛХЛП и при КЛХБЛ весьма сходна и помочь может лишь иммуноморфологическое исследование.

ИЦХ позволила провести дифференциальную диагностику НВЛХЛП и КЛХБЛ. При НВЛХЛП опухолевые LР-клетки экспрессировали CD45, CD20, EMA, BCL-6 и были негативны по CD15, CD30, MuM.1. При КЛХБЛ в препарате определяли опухолевые LР-клетки, немного КХ и КБШ. Все опухолевые клетки экспрессировали CD15, CD30, MuM.1 и были негативны по CD45, CD20, EMA, BCL-6. Иммуноцитохимически клетки реактивного фона при НВЛХЛП и КЛХБЛ не отличались: В-клетки — CD20⁺ и Т-клетки — CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD57⁺. При НВЛХЛП T-клетки (CD3⁺) окружают опухолевые LР-клетки, образуя розеткоподобные структуры. Только при этом варианте ЛХ розетки вокруг опухолевых клеток образуют Т-клетки (CD57⁺). При КЛХБЛ розетки вокруг опухолевых клеток образуют Т-клетки (CD3⁺), Т-клеток (CD57⁺) при этом варианте лимфомы мало и они разрозненны.

Таким образом, несмотря на сходство цитологических картин между НВЛХЛП и КЛХБЛ существуют как цитологические, так и ИЦХ различия. Важность правильной диагностики определяется различиями в прогнозе и тактике лечения.

Нодулярный склероз в классификации ВОЗ определяется как вариант классической лимфомы Ходжкина (КЛХНС) с наличием коллагеновых тяжей, окружающих хотя бы один узелок, и присутствием КХ и КБШ с лакунарной морфологией. Нодулярный склероз наиболее частый вариант КЛХ, составляющий 70%.

В гистологических срезах, фиксированных формалином, цитоплазма лакунарных КХ и КБШ сморщивается, так что ядра опухолевых клеток находятся в лакунах. Лакунарные клетки могли образовывать клеточные агрегаты, которые могут быть связаны с некрозом и гистиоцитарной реакцией, напоминающей некротические гранулемы. Для случаев, когда агрегаты становятся очень заметными, использован термин «синцитиальный вариант». Для фона характерны многочисленные эозинофилы, гистиоциты и в меньшей степени нейтрофилы.

Германская группа по изучению ЛХ разработала комплекс неблагоприятных морфологических признаков: доля атипических КХ и КБШ более 25% с признаками ядерного полиморфизма, гиперхромии, с резко неправильными очертаниями ядер, уменьшение лимфоцитов (меньше 33%), инфильтрация эозинофилами (более 5%) [1, 5].

Британская национальная группа по изучению лимфом (BNLI) создала систему градаций для нодулярного склероза Л.Х. При типе I в 75% или более узелков определяются рассеянные КХ и КБШ в богатом лимфоцитами, смешанно-клеточном или фиброгистиоцитарном фоне. Тип II устанавливается при выявлении 25% или более узелков, содержащих увеличенное количество КХ и КБШ с признаками полиморфизма на фоне лимфоидного истощения [1, 5].

Средний возраст заболевших 15—34 года, при этом частота поражения женщин и мужчин одинаковая (рис. 8). Средостение вовлекается в 80% случаев, массивные поражения лимфатических узлов средостения составляют 54%, селезенка и/или легкие поражаются в 8—10%, кости — в 5%, костный мозг — в 3%, печень — в 2% случаев.

В нашем исследовании нодулярный склероз установлен морфологически у 74 (78%) больных (у 44 (60%) нодулярный склероз I типа и у 30 (40%) нодулярный склероз II типа). При нодулярном склерозе I типа цитологически точный диагноз установлен у 33 больных. Из них у 11 установлен смешанно-клеточный вариант, у 7 — подозрение на ЛХ и у 5 — необходима дифференциальная диагностика с крупноклеточными неходжкинскими лимфомами. Проведение ИЦХ позволило у всех 44 больных установить точный диагноз ЛХ.

При нодулярном склерозе II типа цитологически точный диагноз установлен у 26 больных и у 3 — необходима дифференциальная диагностика с крупноклеточными неходжкинскими лимфомами. Проведение ИЦХ позволило у всех 30 больных установить диагноз ЛХ.

Цитограмма при нодулярном склерозе характеризовалась различным количеством КХ и КБШ лакунарного типа, малых лимфоцитов и других неопухолевых воспалительных клеток. КХ и КБШ лакунарного типа в цитологических мазках имели многочисленные ядерные доли, мелкозернистый хроматин и более мелкие ядрышки по сравнению с классическими диагностическими КХ и КБШ. Отмечается обильная бледно окрашенная цитоплазма.

Цитограмма при нодулярном склерозе I типа характеризовалась редкими КХ и КБШ лакунарного типа на фоне реактивной воспалительной инфильтрации с различным количеством лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов, эпителиоидных гистиоцитов, клеток эндотелия синусов.

Таким образом, реактивный фон составляли большое количество лимфоидных элементов разной степени зрелости, немного плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, гистиоцитов, эпителиоидных гистиоцитов, клеток эндотелия синусов (фон богатый лимфоцитами). Смешанно-клеточный реактивный фон составляли все элементы в равных количествах: лимфоциты, немного плазмоцитов, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты, эпителиоидные гистиоциты, клетки эндотелия синусов. Фиброгистиоцитарный фон составляли лимфоидные элементы, немного лейкоцитов, гистиоциты, эпителиоидные гистиоциты, клетки эндотелия синусов, возможно фибробласты либо фиброциты.

Редкие КХ и КБШ лакунарного типа на фоне реактивной воспалительной инфильтрации в 7 случаях при нодулярном склерозе I типа не позволили при рутинном цитологическом исследовании поставить точный диагноз, а лишь имелось подозрение на ЛХ.

Цитограмма при нодулярном склерозе II типа характеризовалась большим количеством КХ и КБШ с признаками полиморфизма на фоне лимфоидного истощения.

Злокачественные КХ и КБШ лакунарного типа имеют иммунофенотип классических КХ и КБШ. Однако прослеживалась связь с ВЭБ, экспрессия антител к ВЭБ наблюдалась в 10% случаев, но реже, чем при смешанно-клеточном варианте КЛХ.

Нодулярный склероз в целом, особенно I типа, имеет лучший прогноз, чем другие варианты КЛХ. Массивные объемные поражения средостения при нодулярном склерозе являются неблагоприятным прогностическим фактором.

Классическая ЛХ, смешанно-клеточный вариант (КЛХСКВ) характеризуется наличием классических КХ и КБШ, рассеянных на фоне воспалительной инфильтрации, имеющего диффузный или нодулярный характер, но нодулярный склерозирующий фиброз отсутствует (рис. 9).

Смешанно-клеточный вариант включает примерно 20—25% КХЛ, в нашем исследовании — 19%. Смешанно-клеточный вариант встречается чаще у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно часто в развивающихся странах. Бимодальное возрастное распределение не наблюдается. Средний возраст составляет 38 лет и преобладают мужчины, 70% (рис. 10). Чаще всего вовлечены периферические лимфатические узлы, поражение средостения встречается редко. Селезенка поражена в 30%, костный мозг — в 10%, печень — в 3% и другие органы — в 1−3% случаев. В-симптомы часты.

Как правило, наблюдалось нарушение архитектуры лимфатических узлов, хотя встречалась интерфолликулярная модель роста. Присутствовал интерстициальный фиброз в ряде случаев, но капсула лимфатического узла, как правило, не утолщена и не было широких полос фиброза как при нодулярном склерозе. Опухолевые клетки представлены классическими КХ и КБШ. Фоновые клетки состояли из смеси различных типов клеток, сочетания которых значительно варьировали. Как правило, присутствовали эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты и плазматические клетки. Один из этих типов клеток преобладал. Иногда присутствовали гистиоциты эпителиоидного типа особенно в случаях, связанных с ВЭБ. Злокачественные клетки имели иммунофенотип классических КХ и КБХ, однако в 75% экспрессировались антитела к ВЭБ, что значительно чаще, чем при нодулярном склерозе и КЛХБЛ.

КЛХСКВ установлен гистологически у 18 (19%) больных. У 15 больных цитологически точно установлен диагноз ЛХ и у 8 из них правильно указан смешанно-клеточный вариант, у 3 больных потребовалась ИЦХ для дифференциальной диагностики с крупноклеточными неходжкинскими лимфомами, после проведения которой был установлен диагноз КЛХ.

Цитологическая картина КЛХСКВ характеризуется выраженным клеточным полиморфизмом. Цитограммы представлены тремя типами в зависимости от клеточного состава реактивного фона.

Первый тип. Опухолевые клетки: классические КХ (рис. 11) и КБШ (рис. 12). Реактивный фон представлен большим количеством лимфоидных элементов разной степени зрелости, небольшим количеством плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофаги, гистиоциты, эпителиоидные гистиоциты, клеток эндотелия синусов.

Второй тип. Опухолевые клетки: «классические» КХ и КБШ. Реактивный фон представлен всеми элементами фона в равных количествах лимфоцитами, эозинофилами, нейтрофилами, гистиоцитами, эпителиоидными гистиоцитами, клетками эндотелия синусов и небольшим количеством плазмоцитов.

Третий тип. Опухолевые клетки: единичные КХ и КБШ. Реактивный фон представлен лимфоидными элементами, небольших количеством лейкоцитов, гистиоцитов, эпителиоидных гистиоцитов, клеток эндотелия синусов.

Ранее считалось, что КЛХСКВ имеет худший прогноз, чем нодулярный склероз и лучший прогноз, чем при варианте классической ЛХ с лимфоидном истощением. При применении современных схем химиотерапии эти различия в значительной степени исчезли, хот?