Проблема распространенности и высокой смертности от онкологической патологии в условиях реализации стратегической задачи государства по увеличению продолжительности жизни приобретает первостепенное значение и требует принятия действенных мер.

Ущерб, наносимый обществу онкологическими заболеваниями сегодня, поистине колоссален [1—3]. Вместе с тем в развитых странах наблюдается тенденция к замедлению и снижению смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) за счет мер профилактики рака [4].

Следует констатировать, что более половины регистрируемых онкологических больных в РФ имеют распространенную стадию заболевания [5]. Анализ выявления ЗНО свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических осмотров населения. В среднем по РФ этот показатель составляет 15—16%, что неадекватно современным возможностям здравоохранения [1, 6].

Мероприятия, направленные на более раннее выявление онкологической патологии — это борьба за сохранение жизни и социальной активности граждан, а также за экономию средств на лечение и долечивание пациентов, что ежегодно выражается в значительных финансовых расходах [7—9].

Из отечественных источников становится очевидным, что в субъектах РФ используются возможности и финансовые ресурсы на решение отдельных проблем: чаще отдаются предпочтения изолированным профилактическим методикам. Практически не предлагаются комплексные формы мероприятий, позволяющие выявлять максимальное количество заболеваний [10—12].

При этом стоит отметить, что существует первичная, вторичная и третичная профилактика. Первичная профилактика нацелена на недопущение развития заболевания и включает в себя: изучение и устранение вредоносных факторов среды обитания, раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний, а также диспансеризацию пациентов групп риска. Вторичная профилактика призвана минимизировать временные, социальные и экономические затраты при уже развившемся заболевании, т. е. выявить опухоль на ранней стадии. Третичная профилактика — это своевременное и адекватное клинической ситуации лечение, диспансеризация онкологических пациентов, предупреждение прогрессирования. К мерам третичной профилактики безусловно можно отнести как совершенствование методов лечения, так и совершенствование самой системы оказания помощи [13].

Популярный сегодня скрининг относится к мероприятиям вторичной профилактики рака. Меры же первичной профилактики онкологических заболеваний крайне редко обсуждаются в отечественной литературе, по всей видимости, в силу ограниченных финансовых ресурсов нашей системы здравоохранения на исследование факторов риска возникновения опухолей. Но и в развитых странах первоочередное внимание уделяется вторичной профилактике [14, 15].

В связи со скринингом онкологических заболеваний приобретают свою значимость детализированные базы данных онкологических больных — раковые регистры, которые должны быть информационной основой организации раннего выявления рака и планирования развития онкологической службы региона [16—18].

Масштаб описанной проблемы, имеющей медицинский, социальный и экономический аспекты, и рассматриваемой как важная медико-социальная задача, диктует необходимость разработки и внедрения в практику новых методов управления сложившейся онкологической ситуацией, что и послужило основанием для настоящей работы.

Цель работы — совершенствование подходов к планированию и прогнозированию развития онкологической помощи в регионах на основе оценки эпидемиологических, медико-статистических показателей онкологической ситуации в регионе, а также баз данных раковых регистров.

Для исследования был определен десятилетний период с 1999 по 2009 г. включительно. Данный промежуток времени был ограничен финансовым кризисом 1998 г. с сопутствующей ему финансовой нестабильностью, которая могла отразиться на увеличении заболеваемости населения за счет стрессогенной обстановки, а также результатами переписи населения 2010 г., которая внесла существенные коррективы в статистическую информацию. Кроме этого, достоверность полученных в этот период времени сведений увеличивается за счет внедрения в 1999 г. в работу российских онкологических учреждений единообразной системы учета онкологических пациентов на основании приказа Минздрава Р.Ф. № 135 от 19 апреля 1999 г. «О совершенствовании системы государственного ракового регистра».

В период с 1999 по 2009 г. нами были проанализированы интенсивные показатели — уровень заболеваемости и смертности населения от ЗНО и тенденции изменения этих показателей во времени, а также экстенсивные показатели — структура заболеваемости и смертности от опухолевых заболеваний.

Для сравнительной оценки уровня заболеваемости и смертности от ЗНО была выбрана Челябинская область как регион с высокой онкологической заболеваемостью и смертностью, а также использованы статистические данные соседствующих регионов: Свердловской, Оренбургской, Курганской областей и Республики Башкортостан. Перечисленные территории связаны не только географическим местоположением, но и теснотой контактов как на уровне населения (миграция, торговля, транспортные магистрали и пр.), так и на уровне лечебных учреждений, прежде всего онкологической службы. Значительный объем материала повышает значимость проводимого исследования и достоверность полученных результатов.

На обозначенном отрезке времени были исследованы «грубые» (нестандартизованные) и стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от ЗНО. Изучение «грубых» показателей интересно тем, что на их величину влияют все совокупные факторы среды, воздействующие на население, тогда как стандартизованные показатели наилучшим образом подходят для сравнения. В онкологической статистике наиболее частой является стандартизация по возрастному критерию, так как известно, что именно возраст пациентов коррелирует в высокой степени с вероятностью возникновения онкологического заболевания, что было учтено и в настоящей работе.

Кроме того, была оценена зависимость уровня заболеваемости и уровня смертности. Проведена комплексная оценка зависимости между показателями работы онкологической службы региона: выявление ранних стадий ЗНО (I—II стадия), выявление запущенных ЗНО (IV стадия), смертность онкологических пациентов до 1 года с момента установления диагноза, выявление ЗНО при профилактических осмотрах, количество пациентов, закончивших специальное лечение в отчетном году, а также смертность от ЗНО.

Был произведен расчет и анализ корреляционной зависимости между обозначенными событиями и показателями с использованием программного комплекса SPSS версии 20.0. Сила корреляционной связи (прямая или обратная) оценивалась как сильная при r от ±0,75 до ±1, средняя — при r от ±0,5 до ±0,749, слабая — при r от 0 до ±0,499.

Предметом изучения также стала структура заболеваемости и смертности от ЗНО населения Челябинской области, а именно десять локализаций, занимающих первые ранговые места. Выбранные локализации были изучены с точки зрения изменения уровня заболеваемости и смертности, определения тенденции их роста или снижения со временем, а также определены среднегодовые темпы их изменения.

Итогом стало определение общих характеристик онкологической ситуации Челябинской области (уровень заболеваемости и смертности, тенденции изменения показателей во времени, зависимость между этими явлениями), а также определение основных локализаций, которые имеют высокую социальную значимость и вносят наибольший вклад в формирование уровня заболеваемости и смертности от ЗНО в регионе, и на которые необходимо обращать особое внимание при внедрении и апробации на практике программ профилактики рака.

Определение по уровню заболеваемости и смертности основных локализаций ЗНО имеет большую значимость при прогнозировании развития ситуации на последующее время в плане выработки оптимальной стратегии действий.

С учетом определенных ранее темпов изменения показателей во времени было произведено прогнозирование на последующие десять лет (2010—2019 гг.), для чего избрали метод наименьших квадратов.

Наибольший интерес при прогнозировании вызвала предполагаемая структура заболеваемости и смертности от ЗНО в Челябинском регионе, которая сложится к 2019 г.

В ходе исследования, с учетом предполагаемой онкоэпидемиологической картины, спланировано дальнейшее развитие системы оказания специализированной помощи населению, а именно соответствующая оптимизация коечной мощности онкологических учреждений. На основании данных госпитального ракового регистра головного онкологического учреждения региона — Челябинского областного онкологического диспансера (проанализированы около 12 тыс. госпитализаций пациентов за 2 года с опухолями 10 изучаемых и наиболее распространенных локализаций), а также данных популяционного регистра Челябинской области (с учетом прогнозируемого уровня онкологической заболеваемости, стадийной структуры ЗНО и частоты применения различных видов лечения) была рассчитана перспективная потребность в расширении коечного фонда для оказания стационарной помощи этому контингенту больных к 2019 г., описана оригинальная методика и использована авторская формула расчета. Данное направление исследования относится к третичной профилактике рака и нацелено на своевременное и эффективное лечение рака.

При анализе материалов было определено, что частота выявления ЗНО I—II стадии напрямую зависит от количества выявленных ЗНО при профилактических осмотрах: чем чаще выявляются онкологические заболевания при профосмотрах, тем больше регистрируется в области пациентов с опухолями I—II стадии (коэффициент корреляции r=0,933, р<0,01). Кроме этого, частота выявления ранних раков имеет обратную зависимость с показателем одногодичной летальности: чем раньше выявляется опухоль, тем меньше пациентов умирают до 1 года с момента установления диагноза (r=–0,857, р<0,01).

Отмечена взаимосвязь между количеством пациентов, закончивших лечение в отчетном году, и смертностью от онкологических заболеваний (r=–0,769, р<0,01, р=0,006): чем больше пациентов проходят полный курс лечения, тем ниже смертность от ЗНО. Вместе с тем имеется корреляция высокой степени между частотой выявления ЗНО I—II стадии и количеством пациентов, закончивших лечение (r=0,692, р<0,018).

Таким образом, раннее и активное выявление рака (при профилактических осмотрах) напрямую влияет на индикативный показатель, характеризующий онкологическую обстановку в регионе — смертность онкологических пациентов до 1 года с момента установления диагноза. Также раннее и активное выявление ЗНО косвенно влияет (через количество пациентов, имеющих возможность пройти специальное лечение) на смертность от онкологических заболеваний в целом. Эти выводы свидетельствуют о высокой значимости мероприятий вторичной профилактики рака.

Было отмечено, что во всех регионах, соседних с Челябинской областью, за период с 1999 по 2009 г. имеются общие характеристики онкоэпидемиологической обстановки. Так, первые позиции по заболеваемости занимают ЗНО молочной железы, кожи, легкого, желудка, предстательной железы. Рак молочных желез является лидером по заболеваемости во всех регионах после 2007 г. Такие локализации опухолей, как ободочная и прямая кишка, тело и шейка матки, яичники не занимают первых позиций, но входят в первую десятку наиболее распространенных нозологических форм ЗНО по заболеваемости населения этих регионов.

Также во всех регионах отмечается рост уровня заболеваемости ЗНО молочных желез, кожи, тела и шейки матки. Наиболее стремительный рост характерен для ЗНО предстательной железы. Заболеваемость раком легкого и желудка в регионах имеет тенденцию к уменьшению так же, как и в Челябинской области.

Приведенные данные онкоэпидемиологической ситуации в соседних с Челябинской областью регионах позволяют рекомендовать повсеместное проведение мероприятий вторичной профилактики рака прежде всего органов репродуктивной системы у женщин, а также предстательной железы у мужчин.

В ходе настоящего исследования было установлено, что в Челябинской области уровень заболеваемости ЗНО в высокой степени (р<0,01) зависит от уровня заболеваемости раком молочной железы (r=0,756, p=0,007), а также от заболеваемости раком предстательной железы (r=0,739, p=0,009). Именно эти локализации в первую очередь влияют на увеличение уровня заболеваемости онкологическими заболеваниями в Челябинской области в целом. Взаимосвязь умеренной степени (0,01<p<0,05) отмечается с заболеваемостью ЗНО ободочной кишки, тела и шейки матки. Достоверно снижается заболеваемость опухолями желудка на фоне увеличения общего показателя заболеваемости ЗНО (r=–0,0678, р=0,022, р<0,05).

Существенный интерес при прогнозировании представляла предполагаемая структура заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. Было определено, что в первую пятерку по заболеваемости ЗНО в Челябинской области к 2019 г. войдут рак молочной железы, предстательной железы, кожи, легкого и тела матки, когда опухоли молочной железы будут занимать первое место, а второе место займут опухоли предстательной железы.

При сопоставлении прогноза и фактических статистических данных за 2010—2011 гг. было отмечено совпадение высокой степени (более 95%) для большей части исследуемых локализаций опухолей. Только для ЗНО шейки матки и яичников точность прогноза составила менее 95% (82—92%).

При прогнозировании «грубого» показателя смертности от ЗНО установлено, что первое место занимает рак легкого, и уровень смертности от него совпадет с показателем рака молочной железы. Относительно стандартизованного показателя в структуре смертности первое место займут ЗНО предстательной железы (18,12±1,60 случаев на 100 000 мужского населения).

Полученные данные сравнивались с фактически зарегистрированным уровнем смертности от ЗНО в 2010 г. Точность прогноза была меньше, чем для показателя заболеваемости, но оставалась высокой (95—99%) для пяти из десяти локализаций ЗНО — молочной и предстательной желез, желудка, ободочной и прямой кишки. Для ЗНО легкого, шейки матки, яичников точность прогноза составила 91—94%, а для ЗНО кожи и тела матки — 75—77%, что можно объяснить малыми значениями сравниваемых показателей смертности.

Для оценки соответствия коечного фонда прогнозируемым потребностям — как меры третичной профилактики — были определены кратность госпитализации и ее средняя продолжительность с учетом локализации и стадии заболевания, а также характеристика проведенного лечения. Такая детализация необходима и важна, так как логично предполагать бо́льшую длительность лечения при распространенных и запущенных процессах, чем при локальных и ранних. Так, при III—IV стадии заболевания используется бо́льшее количество методов лечения и увеличивается кратность госпитализаций.

Именно с таких позиций, учитывая индивидуальные особенности работы онкологических учреждений, необходимо подходить к прогнозированию развития коечного фонда онкологической службы в отдельно взятом регионе. И поэтому при использовании неких общих расчетных коэффициентов, которые предлагаются рядом отечественных авторов, в разных регионах могут быть получены далекие от реальности значения. Наилучшим подходом в данной ситуации будет использование определяющей методики и базисных критериев расчета, а основной базой данных должны служить госпитальные раковые регистры, которые детально отражают характеристику всех госпитализаций.

На основании определения возможного изменения уровня заболеваемости ЗНО основных локализаций было установлено, что к 2019 г. в Челябинской области потребуется дополнительно развернуть 146 коек для оказания стационарной медицинской помощи онкологическим пациентам и увеличить коечный фонд службы на 11,4% от имеющейся мощности на сегодняшний день в регионе. При любом планировании не могут быть полноценно учтены такие факторы, как абсолютное единообразие подходов к ведению онкологических пациентов на госпитальном этапе в различных онкологических учреждениях, развитие амбулаторных центров по оказанию помощи онкобольным и замещение ими части стационарных коек, а также достоверное изменение общей численности и поло-возрастной структуры населения, которая меняется в зависимости от качества проведения переписи населения, а не только вследствие объективной миграции и др. Тем не менее таким образом можно определить тенденцию и уровень потребности развития коечного фонда учреждений здравоохранения региона для лечения онкологических заболеваний.

1. В регионах прежде всего с высоким уровнем заболеваемости ЗНО необходимо систематически анализировать онкоэпидемиологическую обстановку и производить заблаговременное прогнозирование изменения уровня и структуры заболеваемости и смертности.

2. На основе прогнозируемых данных и данных раковых регистров территории необходимо перспективно планировать оптимизацию коечного фонда онкологических учреждений; можно расширять возможности прогнозирования ситуации и увеличения эффективности мер вторичной профилактики рака.

3. Развивая медико-статистические подходы и используя детализированные базы данных пациентов можно предвидеть негативные сценарии развития ситуации в целом и заблаговременно предпринять меры по ее регулированию.

Конфликт интересов отсутствует.