Диспластические невусы впервые были описаны W. Clark и соавт. в 1978 г. [8]. Обследуя двух больных с меланомой и их родственников, авторы обнаружили особые пигментные невусы, которые являлись предшественниками меланомы. Эти невусы были крупные, от 0,5 до 1,5 см, имели различную форму, цвет — от рыжеватого до темно-коричневого, морфологически представляли собой атипичную меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию и новообразованные кровеносные сосуды в дерме. Наличие у больного наследственных невусов с меланоцитарной дисплазией в сочетании с меланомой у родственников авторы обозначили как B-K-mole синдром, по имени двух юных пациентов, у которых было в общей сложности 7 первичных меланом.

В 1980 г. D. Elder и соавт. [2] при обследовании больных с ненаследственной, т. е. спорадической меланомой, обнаружили у них диспластические невусы, описанные Кларком, а также выявили остаточные элементы меланоцитарной дисплазии в 5 случаях первичной меланомы. Авторы предложили термин «диспластический невусный синдром», адекватный В-К-mole синдрому, но без наследственного контекста.

В англоязычной литературе с 1992 г. наряду с термином диспластический невус употребляется синоним  — атипический невус (аtypical mole), а термин B-K-mole синдром заменен аббревиатурой FAMM синдром (Familial Atypical Mole and Melanoma — наследственные атипические невусы и меланома). По нашему мнению, термин «atypical mole» является обобщающим, так как обозначает нетипичные клинические проявления невуса, в то время как термин диспластический невус отражает не только клиническую картину, но и морфологическую сущность данного образования.

Диспластические невусы встречаются у 2—9% населения, клинически они представляет собой пигментные пятна или слегка возвышающиеся образования различной окраски — от светло-коричневого цвета до темно-коричневого и черного, размером от 0,1 до 1,5 см [3]. Они имеют неправильную форму, неровные края, неравномерную окраску, в центре у них нередко встречается темное пятно — симптом «мишени» [4]. Диспластические невусы часто сочетаются с внутридермальными [1, 3], в этих случаях имеется картина «яичницы-глазуньи» — приподнятый желток в центре [5]. Диспластические невусы могут появляться в течение всей жизни, до глубокой старости. Большинство из них остаются в покое в течение всей жизни или регрессируют, но отдельные из них могут прогрессировать и трансформироваться в поверхностно-распространяющуюся меланому. Следует подчеркнуть, что окончательный диагноз «диспластический невус» устанавливается только после гистологического исследования.

В 1982 г. профессор МНИОИ им. П.А. Герцена З.В. Гольберт [6] впервые выделила 3 степени развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД), которая присутствует во всех диспластических невусах [2]. При 1-й степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия. При 2-й степени имелись более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. 3-я степень ЛМД, при которой имеется тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса и вглубь, в сосочковый слой дермы, приближается к картине меланомы in situ. Подобный диспластический невус в 2005 г. описали M. Sachdeva и соавт. [7]. Обследуя 75 больных с диспластическим невусом, авторы обнаружили образование, которое не укладывается в классическую картину диспластического невуса, но еще не имеет достаточно данных для меланомы in situ. Зарубежные исследователи в последнее время также стали выделять 3 степени меланоцитарной дисплазии: легкую, умеренную и тяжелую.

Диспластические невусы могут быть единичными и множественными. В нашей практике мы наблюдали 2 типа множественных диспластических невусов [8].

Первый тип — невусы появлялись в детстве и нередко были наследственными, т. е. встречались у близких родственников, но меланомы у родственников пациенты не отмечали, т. е. классический FAMM синдром нам не встречался. Диспластические невусы первого типа были крупные, от 0,5 до 1,5 см, различной окраски — от розового до коричневого, располагались большей частью на туловище, голове, реже — на конечностях, нередко сочетались с папилломатозными невусами.

При втором типе диспластические невусы появлялись в юности, но большая их часть возникала во взрослой жизни. Эти больные отмечали прямую связь появления новых невусов с интенсивным солнечным облучением в период отдыха в южных широтах. Диспластические невусы в этой группе были мелкие — от 0,1 до 0,5 см в диаметре, круглой или овальной формы, светло-коричневого или коричневого цвета, располагались большей частью на открытых солнцу участках: на верхних конечностях, верхней части грудной клетки по типу «широкого декольте» [8]. Диспластические невусы второго типа часто сочетались с множественными веснушками на верхних конечностях и туловище у молодых пациентов и с пигментными пятнами типа меланоза Дюбрея у лиц среднего и пожилого возраста [8].

Два типа диспластических невусов — наследственные и спорадические, выделяют также и зарубежные авторы. Всем пациентам с диспластическими невусами, независимо от их типа следует рекомендовать ограничение времени пребывания на ярком солнце, защиту кожи одеждой и солнцезащитными кремами, регулярное самообследование кожи и наблюдение онколога или дерматолога 1 раз в год.

Прогноз меланомы зависит от толщины опухоли по Бреслау, определяемой при гистологическом исследовании. По данным О.А. Романовой и соавт. [14], 5-летняя выживаемость при меланоме толщиной менее 1 мм составила 96%. Дж. Мерта [4] приводит данные J. Kelly [10], согласно которым при меланоме толщиной менее 0,75 мм («тонкая» меланома) 5-летняя выживаемость составляет более 95%, при толщине 0,78—1,5 мм — 70—98%, при толщине 1,5—4,0 мм — 55—85%, при толщине более 4,0 мм — 30—40%. Из Новой Зеландии сообщают [11], что при меланоме толщиной менее 0,75 мм метастазы возникают редко, при толщине меланомы 0,75—1,0 мм их обнаруживают в 5% случаев.

В США, Австралии, Новой Зеландии в последние годы широко применяется биопсия диспластических невусов, что значительно улучшило раннюю диагностику меланомы кожи и привело к снижению смертности от этого заболевания [9—11]. Применяются различные методы биопсии: панч-биопсия, неглубокая блюдцеобразная биопсия, эксцизионная биопсия [5, 9]. По данным большинства авторов, при подозрении на меланому «золотым стандартом» является эксцизионная биопсия на всю толщу кожи с захватом 0,2—0,3 см здоровых тканей [5]. В случае обнаружения меланомы производят реоперацию — иссечение послеоперационного рубца [9].

По данным J. Kelly [12], в Австралии за период с 1996 по 2000 г. было выявлено 5117 меланом, из которых около 80% были диагностированы после эксцизионной биопсии, при этом меланома in situ установлена у 1711 (33,4%).

В 2007 г. в США было зарегистрировано 59 940 случаев инвазивной меланомы [9], в том же году умерли от метастазов меланомы 8110 (13%) больных. Помимо инвазивной меланомы в 2007 г. было выявлено 48 290 случаев меланомы in situ. В Новой Зеландии, где меланома занимает 3-е место среди всех злокачественных опухолей [11], меланома in situ не включена в канцер-регистр. По нашему мнению, меланома in situ является злокачественной опухолью, так как имеются атипичные клетки в эпидермисе, а прорастание базальной мембраны может остаться незамеченным в связи с недостаточным количеством срезов. Следует подчеркнуть, что меланома in situ при адекватной диагностической биопсии имеет очень хороший прогноз.

В Новой Зеландии, где широко применяется диагностическая биопсия пигментных невусов, с 1994 по 2004 г. было выявлено 15 839 инвазивных меланом [11], из которых 52% составляли меланомы толщиной менее 0,75 мм, а 22% — от 0,76 до 1,49 мм. В 2008 г. в Новой Зеландии выявлено 2256 инвазивных меланом, умерли от меланомы 371 человек [11].

В России в 2013 г. выявлено 8974 меланом [13], умерли от метастазов меланомы 3456 больных. В Москве в 2013 г. заболели меланомой 830 человек [13], умерли в различные сроки от момента установления диагноза 410 больных.

В центральной поликлинике Литфонда с 2009 г. проводится иссечение диспластических невусов с признаками прогрессирования, к которым относятся выраженная асимметрия невуса, неравномерная окраска, изменения невуса за последние 3—5 лет, особенно в течение последних 6—12 мес [8]. Невусы подлежат иссечению при размере 0,3 см и более. В случае отказа больного от операции назначают повторный осмотр через 6 мес. При наличии изменений невуса за истекший период повторно предлагается операция, при отсутствии — дальнейшее наблюдение 1 раз в 6—12 мес. В дифференциальной диагностике пигментных невусов с образованиями немеланоцитарного генеза — кератомами, гемангиомами используют дерматоскопию, что является важным для принятия решения об иссечении невуса. Необходимо отметить, что дерматоскопия требует определенного опыта, при котором она может помочь в дифференциальной диагностике меланомы, хотя многие авторы отмечают, что четких цифровых дерматоскопических критериев диспластического невуса и меланомы in situ не существует [5].

Иссечение диспластического невуса проводится под местной анестезией двумя полуовальными разрезами до фасции с отступлением от видимых границ 0,4—0,5 см, если пятно гладкое и не возвышается над уровнем кожи, и 0,7—1 см при некотором возвышении пятна. Гистологическое исследование проводится в ОАО «Медицина», при необходимости препараты консультируют в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Из 103 образований, иссеченных с 2009 по 2014 г., в 79 случаях выявлена картина ЛМД, т. е диагноз диспластический невус был подтвержден. В одном случае выявлена меланома in situ, в 3 — «тонкая» меланома (толщина 0,75 мм, уровень инвазии II).

Диспластические невусы были удалены у 16 лиц мужского пола и у 63 женского. Распределение по возрасту было следующим: 25—29 лет — 17, 30—39 лет — 37, 40—49  лет — 13, 50—59 лет — 6, 60—69 лет — 6. Меланома обнаружена у 3 женщин (49, 30, 33 лет) и у одного мужчины 34 лет. В наших наблюдениях превалировали лица женского пола, молодого и зрелого возраста, хотя многие авторы отмечают увеличение числа диспластических невусов у лиц после 50 лет [5]. Этот феномен можно объяснить контингентом поликлиники, основную массу которого составляют женщины молодого и среднего возраста. Некоторые авторы отмечают, что меланома является самой частой злокачественной опухолью у женщин в возрасте от 25 до 29 лет [5].

Локализация диспластических невусов была различной. На передней поверхности туловища невусы локализовались в 30 случаях (брюшная стенка выше пупка — 15, ниже пупка — 9, грудная стенка — 3, молочная железа — 3), на задней поверхности туловища — в 27 случаях (верхняя часть спины — 13, нижняя часть — 2, поясничная область — 9, крестец — 2, ягодичная — 1). На нижних конечностях невусы локализовались у 14 пациентов (паховая область — 2, бедро — 7, голень — 5), на верхних конечностях — у 7 (плечо — 4, предплечье — 3), на шее  — у 1 пациента. Относительно низкую частоту диспластических невусов на нижних конечностях можно связать с тем, что в последние 20 лет женщины, а их было большинство в наших наблюдениях, согласно модным тенденциям в жаркие дни носили брюки, которые защищали нижние конечности от ультрафиолетового облучения. Меланома в наших наблюдениях у 4 больных локализовалась на предплечье, грудной стенке, бедре и голени.

Размер диспластических невусов у 58 больных не превышал 0,8 см: 0,3 см в диаметре — у 3, 0,4 см — у 14, 0,5 см — у 16, 0,6 см — у 7, 0,7 см — у 14, 0,8 см — у 4. Невусы 1—1,2 см в диаметре отмечены в 21 (27%) случае. Размер меланомы in situ составил 0,5 см в наибольшем измерении, двух меланом — 0,5 см и одной меланомы — 0,6 см.

При гистологическом исследовании удаленных диспластических невусов установлено, что в 46 случаях ЛМД сочеталась с внутридермальным невусом (табл. 1), а в 35 случаях возникла на неизмененной коже (de novo). В литературе мы встретили описание диспластических невусов, возникших de novo у 75 пациентов [7]. Из этих больных у 73 невусы располагались на открытых солнцу участках тела. Авторы полагают, что диспластические невусы, возникшие de novo, т. е. на неизмененной коже, свидетельствуют о высоком риске развития меланомы. Так, у 20 пациентов из 75 уже имелась меланома или развилась в дальнейшей жизни. В наших наблюдениях среди всех больных с диспластическими невусами только у одной больной имелась меланома у родственников (у отца).

Как видно из табл. 1, прогрессирующий диспластический невус (ЛМД 3-й степени) выявлен у 12 пациентов, т. е. в этих случаях был предупрежден переход ЛМД в меланому in situ.

Нами проведен анализ 12 прогрессирующих диспластических невусов (3-я степень ЛМД). Из них 5 невусов локализовались на брюшной стенке, 2 — в поясничной области, 1 — на грудной стенке, 1 — в лопаточной, 1 — в ягодичной, 1 — в паховой области и 1 — в области плеча.

Размер этих невусов в 9 случаях варьировал от 0,3 до 0,6 см и в 3 достигал 1 см в наибольшем измерении.

У 10 больных прогрессирующие диспластические невусы были темно-коричневого, почти черного цвета, у 2  — коричневого; неравномерная окраска отмечалась у 5. Меланома у всех больных была темно-коричневого цвета, у 3 — неравномерной окраски.

10 больных с прогрессирующими диспластическими невусами отмечали заметные изменения пигментного образования в последние несколько месяцев: увеличение размера, изменение окраски. Остальные больные не обнаружили изменений пигментного образования, поскольку невусы были множественными (диспластический невусный синдром).

Из 4 больных с меланомой 3 отметили изменения пигментного образования в течение последних 3—12 мес, 1 из них была направлена терапевтом к онкологу по поводу множественных «родинок», среди которых имелся невус неоднородной окраски. В удаленном невусе выявлена меланома in situ. Толщина инвазивных меланом составила в 2 случаях менее 0,75 мм, в одном — 0,75 мм, уровень инвазии по Кларку II. Из 4 меланом две развились на фоне смешанного диспластического невуса (в том числе меланома in situ), 2 — на неизмененной коже (de novo).

Размер меланомы у всех больных не превышал 0,6 см в диаметре, цвет был темно-коричневый, окраска неравномерная, локализация различная: предплечье, грудная стенка, бедро, голень. Возраст больных составил 34—49 лет.

Таким образом, наиболее важными признаками прогрессирующего диспластического невуса, а также меланомы следует считать изменения цвета или увеличение размера пигментного образования (иногда и то и другое) в течение последних 6—12 мес или последних 1—5 лет. Особенно должно настораживать появление диспластического невуса на здоровой коже и дальнейшее его изменение у лиц после полового созревания. Выраженная асимметрия невуса, интенсивность и неравномерность окраски также косвенно свидетельствуют о прогрессировании невуса. Размер прогрессирующего диспластического невуса может не превышать 0,3 см в диаметре, локализация существенного значения не имеет.

Приводим истории болезни.

Больная П., 27 лет, 17.01.14 обратилась в поликлинику по поводу множественных невусов. При осмотре на грудной стенке слева имеется диспластический невус 0,3 см в диаметре, круглой формы, темно-коричневый в центре, светло-коричневый по периферии (рис. 1). Невус изменился после отдыха на юге летом. Операция. Под местной анестезией 1% раствором лидокаина 5 мл двумя разрезами, окаймляющими образование, отступя от видимых границ по 0,6 см, рассечена кожа, подкожная клетчатка, образование удалено в пределах здоровых тканей. Гемостаз. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Гистологическое исследование: ЛМД 3-й степени. Таким образом, несмотря на малый размер образования в нем наблюдались изменения, которые могли привести к развитию меланомы кожи.

Больная Д., 40 лет, обратилась в поликлинику по поводу «родинок». При осмотре выявлен диспластический невус в левой паховой области темно-коричневого, почти черного цвета, неправильной формы, с неровными краями размером 0,5×0,3 см. (рис. 2). Невус появился 5 лет назад, за последние 3 года увеличился, стал темнеть. Операция. Под местной анестезией 1% раствором лидокаина 8 мл двумя разрезами, окаймляющими образование, отступя от видимых границ по 0,6 см, рассечена кожа, подкожная клетчатка, образование удалено в пределах здоровых тканей. Гемостаз. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Гистологическое исследование: ЛМД 3-й степени.

Больной П., 34 лет, 24.10.14 обратился в поликлинику по поводу «родинки» на правой голени, которая существовала несколько лет, но в последний месяц значительно увеличилась. При осмотре в верхней трети правой голени на внутренней поверхности имеется пигментный невус 0,5 см в диаметре, слегка возвышающийся, темно-коричневого цвета, с неровными краями, неоднородной окраски — более темной в центре (рис. 3). Клинический диагноз — диспластический невус. Операция 11.12.14. Под местной анестезией 1% раствором лидокаина 8 мл двумя разрезами, окаймляющими образование, отступя от видимых границ 0,5 см, рассечена кожа, подкожная клетчатка, образование удалено в пределах здоровых тканей. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Гистологическое исследование: эпителиоидно-клеточная неизъязвленная пигментная лентиго-меланома, II уровень по Кларку, толщина по Бреслау 0,75 мм, с густой лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией в основе. Удалена в пределах здоровых тканей.

Объем реоперации при выявлении меланомы зависит от толщины опухоли по Бреслау. В табл. 2 приведены рекомендации по иссечению меланомы [9], из которых следует, что в случае, если при биопсии «тонкой» меланомы отступление от краев образования составляло 0,5 см, то при иссечении послеоперационного рубца следует отступить от него еще 0,5 см, чтобы расстояние от краев опухоли до линии резекции составляло не менее 1 см.

Реоперацию при обнаружении «тонкой» меланомы (толщина менее 1 мм) можно проводить в том же учреждении, что позволит сократить сроки повторного хирургического вмешательства. При толщине меланомы более 1 мм больного необходимо направить в онкологическое учреждение. Наблюдение больных с меланомой толщиной 1 мм и менее состоит в регулярном осмотре кожи пациентом и врачом [9].

1. Операция иссечения диспластического невуса (эксцизионная биопсия) должна найти широкое применение в амбулаторной практике, что приведет к выявлению «тонких» меланом с хорошим прогнозом и будет способствовать снижению смертности от этого опасного заболевания.

2. Эксцизионную биопсию следует проводить при диспластическом невусе с признаками прогрессирования, к которым относятся: изменение невуса за последние 6—12 мес или в течение последних 1—5 лет, выраженная асимметрия образования, очень темная или неравномерная окраска, размером 0,3 см и более, при различной локализации.

3. Иссечение диспластического невуса следует проводить под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4—0,5 см, с подкожной клетчаткой.

4. Материал для гистологического исследования необходимо направлять в лабораторию, где имеются специалисты, имеющие опыт исследования меланоцитарных образований. В случае обнаружения меланомы показана реоперация, объем которой зависит от толщины опухоли по Бреслау.

Конфликт интересов отсутствует .