Рак прямой кишки является одной из ведущих причин смерти от онкологических заболеваний в России. Количество вновь выявленных случаев рака прямой кишки стабильно увеличивается из года в год [1]. Несмотря на улучшение ситуации с ранней диагностикой, около 30% случаев клинически представляют собой местно-распространенные формы болезни с признаками распространения опухоли за пределы кишечной стенки, у 5—7% пациентов определяются признаки инвазии смежных органов [1]. Эти пациенты местно-распространенным или рецидивным раком прямой кишки с вовлечением смежных органов рассматриваются как кандидаты для выполнения моноблочного удаления органов малого таза или эвисцерации малого таза (ЭМТ).

До сих пор продолжается дискуссия о более предпочтительной формулировке при обозначении удаления всех органов малого таза. Но если учесть, что эти два термина являются синонимами с той лишь разницей, что корень у одного латинский, а у другого — греческий, споры по поводу названия вмешательства следует считать непринципиальными. ЭМТ подразделяются на передние, задние и полные (тотальные), а также супра- и инфралеваторные. Передняя эвисцерация включает удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки с придатками, всех прилегающих тканей вплоть до стенки малого таза. Задняя эвисцерация включает удаление матки с придатками, прямой кишки и всех прилегающих тканей до стенки малого таза. Полная (тотальная) эвисцерация предполагает моноблочное удаление всех органов малого таза. В зависимости от отношения нижней границы резекции органов к диафрагме таза применяются термины супралеваторной и инфралеваторной ЭМТ. Операции меньшего объема, но с удалением смежных органов и тканей, относят к комбинированным вмешательствам [2].

Американский хирург А. Brunschwig впервые опубликовал результаты ЭМТ в 1948 г. В настоящее время серьезные дискуссии в отношении целесообразности выполнения этих безусловно травматичных операций утихли. Большинство современных авторов утверждают, что эта операция должна присутствовать в арсенале хирургов-онкологов [3—5]. После выполнения радикальной ЭМТ, по данным отечественных и зарубежных авторов, 5-летняя выживаемость может достигать 35—50% при минимальной летальности [3—5]. В последние годы стали появляться работы, посвященные лапароскопической технике выполнения ЭМТ [6—8]. Все это свидетельствует о том, что эта операция уже перестала быть чем-то эксклюзивным и должна рассматриваться как стандартное оперативное вмешательство. По нашему мнению, для достижения приемлемых непосредственных и отдаленных результатов выполнения ЭМТ необходимы следующие условия: опытный хирург, наличие современного электрохирургического оборудования, возможность использования достижений анестезиологии и реанимации, своевременное и регулярное диспансерное наблюдение за пациентами с целью выявления поздних осложнений. Остановимся подробнее на перечисленных выше условиях.

Первое условие — ЭМТ является операцией экспертного уровня. Выполнять ее должен хирург, обладающий большим опытом хирургии малого таза с доскональным знанием анатомии, владеющий в совершенстве всеми методами деривации мочи. Кроме того, он должен быть готов применить ангиотравматические навыки, вплоть до протезирования магистральных сосудов.

Второе условие — наличие современной энергетической хирургической установки: общеизвестно, что использование современных режимов моно- и биполярной коагуляции значительно упрощает выполнение операции, существенно снижая кровопотерю и уменьшая время операции. При выполнении лимфодиссекции и мобилизации мы отдаем предпочтение аргоноплазменной коагуляции. Помимо щадящего отношения к тканям (коагуляционный струп не более 20—30 мкм) за счет потока газа происходит так называемая пневмопрепаровка или расслаивание тканей, как при лапароскопической операции. Особое значение электрохирургия приобретает при выполнении промежностного этапа операции, приводя к практически бескровному рассечению мягких тканей промежности, которые, как известно, интенсивно кровоснабжаются. Это дает возможность в большинстве случаев выполнить первичный шов раны промежности, что значительно ускоряет реабилитацию пациентов.

Третье условие — появление и использование современных дыхательных аппаратов позволяет значительно снизить частоту дыхательных осложнений после длительной ИВЛ, современные методы спинальной анестезии способствуют значительному снижению болевых ощущений у пациентов в послеоперационном периоде, позволяя проводить их раннюю активизацию, и снижают частоту послеоперационного пареза кишечника. Повышение качества анестезиологического пособия и интенсивной терапии позволили минимизировать противопоказания к выполнению комбинированных вмешательств в онкологии.

Четвертое условие — наблюдение в динамике за пациентами после выписки из стационара также является важным фактором, который способствует улучшению отдаленных результатов лечения. Основной проблемой у пациентов с измененной уродинамикой после различных вариантов деривации мочи является развитие хронического пиелонефрита, который при отсутствии контроля за инфекцией может привести к развитию прогрессирующей почечной недостаточности и преждевременной смерти. Регулярные контрольные осмотры с выполнением внутривенной выделительной урографии, курсовой профилактический прием уросептиков под контролем посева мочи позволяют минимизировать это негативное последствие операции.

А. Brunschwig подробно описал технические аспекты выполнения тотальной инфралеваторной ЭМТ [9]. Эта техника без существенных изменений и сейчас используется при операциях по поводу местно-распространенных опухолей малого таза. В случае колоректального рака необходимо дополнить лишь несколько технических аспектов — это высокое лигирование нижней брыжеечной артерии и вены, выполнение парааортальной лимфаденэктомии, что диктуется необходимостью экстрафасциального подхода к опухоли, отсечение мышц леваторов непосредственно у места прикрепления к костям таза, в случае их вовлечения в опухоль, для достижения негативного латерального края резекции. Основными принципами безопасного оперирования являются ранний выход на магистральные сосуды малого таза с целью осуществления проксимального их контроля и место наибольшей фиксации опухоли в тазу мобилизуется в последнюю очередь. Как правило, в случае местно-распространенного рака с локализацией в малом тазу, когда размер опухоли сопоставим с объемом малого таза, хирургия редко бывает эстетичной и популярный онкологический принцип «no touch» часто неприменим. Иногда хирургу приходиться действовать вслепую, используя или ножницы, или биполярный инструмент в попытке мобилизовать фиксированную в тазу часть опухоли. В этом случае до мобилизации опухоли мы применяем перевязку внутреннего подвздошного сосудистого пучка, иногда с обеих сторон, что позволяет увеличить мобильность опухолевого конгломерата, а также уменьшить величину кровопотери при манипулировании вслепую.

Методом выбора для деривации мочи после ЭМТ, на наш взгляд, является методика Bricker, которая была описана автором в 1950 г. [10]. Относительная простота и надежность этого вида деривации не требует доказательств. Мочеточники имплантируют единой площадкой в торец сегмента кишки по методике Wallece [11], что позволяет в дальнейшем избежать их рубцевания и стриктуры. При нестабильном состоянии пациента, обусловленного объемом операции и интраоперационной кровопотерей, а также в случае тяжелой сопутствующей патологии считаем возможным использование наиболее простой методики деривации мочи — уретерокутанеостомии. После стабилизации состояния и при отсутствии признаков прогрессирования онкологического заболевания возможно выполнение вторым этапом более приемлемых методов деривации. Восстановление непрерывности толстой кишки производили формированием аппаратного анастомоза по методике конец-в-конец. Считаем обязательным формирование превентивной стомы.

Одной из проблем, которая требует решения, является проблема «пустого» малого таза после инфралеваторной ЭМТ. У большинства пациентов удается выкроить прядь большого сальника на правых или левых желудочно-сальниковых сосудах и расположить ее в полости таза, что препятствует эвентрации органов брюшной полости через промежностную рану. При невозможности использования для этой цели сальника считаем возможным оставлять полость малого таза пустой.

В период с 2005 по 2013 г. нами выполнена 81 ЭМТ по поводу колоректального рака.

Для ретроспективного анализа была составлена карта кодирования историй болезни, основанная на 86 признаках. Информация о летальных исходах отслеживалась в популяционном канцер-регистре Ленинградской области и путем телефонного анкетирования. Статистическая обработка информации произведена при помощи пакета прикладных программ Statistica 7.0 for Windows.

Средний возраст пациентов составил 60 лет (от 37 до 78 лет). Пациентов работоспособного возраста (до 60 лет) было 42 (51,9%), что свидетельствует о социальной значимости проблемы местно-распространенного колоректального рака. Женщин было 61 (75,3%), мужчин — 20 (24,7%). Распределение больных по локализации опухоли в толстой кишке представлено в табл. 1.

В морфологической структуре опухоли преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки (95,0%), другие типы строения (плоскоклеточный и недифференцированный рак) были выявлены в 5% случаев.

У большинства пациентов — 71 (87,6%) — опухоль была первичная, у 10 (12,3%) был диагностирован рецидив после проведенного хирургического лечения. Средний койко-день в стационаре составил 25,2 (10—54) дня. Распределение пациентов по стадии (классификация TNM 2011) представлено в табл. 2.

Из данных таблицы видно, что местно-распространенный колоректальный рак имеет относительно низкий потенциал лимфогенного и гематогенного метастазирования, что и объясняет такое количество пациентов при II стадии заболевания. Впервые на эту особенность местно-распространенных опухолей колоректальной локализации обратили внимание J. Spratt и соавт. в 1967 г. [12]. На основании мультивариантного анализа более чем 1000 операций они доказали, что 2/3 местно-распространенных опухолей не имеют метастазов в лимфатических узлах. Впервые, указывая на «низкую» агрессивность, авторы отметили в ряде случаев уникальную особенность рака толстой кишки не метастазировать при значительном размере первичной опухоли и прорастании ее в соседние органы [12]. Этой группе пациентов для достижения хороших отдаленных результатов достаточно будет только радикальной операции без дополнительного специального лечения. Пациенты со IIА стадией и 4 пациента со IIВ стадией составили группу оперированных по поводу местных рецидивов после хирургического лечения. Из 10 пациентов с рецидивными опухолями только 2 были оперированы в специализированных онкологических учреждениях, остальным выполнены операции в хирургических стационарах, не обладающих достаточным опытом лечения местно-распространенных опухолей малого таза. Нами также проведен анализ оперативного вмешательства по поводу нерезектабельных опухолей. У 14 (17,3%) пациентов после констатации нерезектабельной опухоли были выполнены различные варианты ЭМТ.

Предметом бурных дискуссий до сих пор является ситуация, когда после операции в окончательном заключении врач-морфолог описывает отсутствие истинного прорастания опухоли в соседние удаленные органы. Отсутствие опухолевой инвазии по данным нашей клиники диагностировано у 18 (22,2%) пациентов. К сожалению, даже применение всего спектра предоперационного обследования, включающего магнитно-резонансную томографию (МРТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), эндосонографию (ЭСГ) и цистоскопию, не позволяет в ряде случаев исключить истинную опухолевую инвазию. Интраоперационно (визуально и пальпаторно) оценить отсутствие истинной опухолевой инвазии хирургу практически невозможно. При отсутствии убедительных данных о прорастании опухоли в мочевой пузырь и другие органы лечение целесообразно разбить на два этапа. Первый этап — формирование разгрузочной колостомы с дальнейшим проведением 2—3 курсов неоадъювантной полихимиотерапии. Далее необходимо провести рестадирование (повторное МРТ или СКТ, ЭСГ) с целью определения регресса опухоли. Второй этап — лапаротомия, ревизия и решение вопроса об объеме оперативного вмешательства. Таким образом, у 7 пациентов на фоне значительного регресса опухоли и перитуморозного воспаления удалось избежать калечащей операции. При локализации в средне- нижнеампулярном отделе прямой кишки многие авторы предлагают с целью уменьшения опухоли проводить длительный курс химиолучевой терапии. Этот эффективный способ в большинстве случаев позволяет добиться значительного регресса опухоли. В ситуации с истинной местно-распространенной опухолью, когда имеются массивные сращения с близлежащими органами за счет прямой опухолевой инвазии или перитуморозного воспаления, применение длительного курса химиолучевой терапии приводит к трансформации псевдоопухолевой инвазии соседних органов в постлучевой фиброз. Интраоперационно и по данным инструментальных методов диагностики такой фиброз не отличить от истинной опухолевой инвазии (табл. 3).

У 5 (6,2%) пациентов с вовлечением мочевого пузыря выполнена его сегментарная резекция, при этом задняя ЭМТ носила характер комбинированной. В 1 случае из-за недостаточного объема выполнена аугментация мочевого пузыря сегментом тонкой кишкой. Кроме того, вовлечение в опухолевый конгломерат потребовало резекции тонкой кишки у 6 (7,4%) пациентов, купола слепой кишки — у 3 (3,7%) и резекции мочеточника — у 4 (4,9%).

Нами были выполнены 39 (48,2%) тотальных тазовых эвисцераций, 12 (14,8%) из которых инфралеваторные и 27 (33,3%) супралеваторные; 42 (51,2%) задних эвисцераций, из них надлеваторных — 27 (33,3%), инфралеваторных — 15 (18,5%) (табл. 4).

Интраоперационную кровопотерю оценивали расчетным способом. Она составила: более 2000 мл — 1 (1,2%); от 1500 до 2000 мл — 2 (2,5%); от 1000 до 1500 мл — 6 (7,4%); до 1000 мл — 30 (37,0%); до 500 мл — 42 (51,8%).

Группу условно радикальных или циторедуктивных операций составили 7 (8,6%) пациентов с метастазами в печени, которым были выполнены различные варианты резекции печени.

Формирование мочевого резервуара в модификации Briсker выполнено 31 (79,5%) больному, в модификации Mainz-pouch II (имплантация мочеточников в сигмовидную кишку) — 1 больному, реконструкция в авторской методике Широкорада — 1 пациенту, формирование неоцистобладдера по Штудеру — у 1 больного. В связи с тяжестью состояния и невозможностью первичной пластики 5 (6,2%) пациентам произведена уретерокутанеостомия (выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку), 3 из них в дальнейшем выполнены реконструктивные операции.

Послеоперационные осложнения развились у 37 (45,7%) больных. Гнойно-септические осложнения: перитонит — 10 (12,3%); апостематозный нефрит — 1 (1,2%); нагноение послеоперационной раны — 14 (17,3%); пневмония — 3 (3,7%); тазовый абсцесс — 9 (11,1%); несостоятельность толстокишечного анастомоза — 5 (6,2%). Источником перитонита явились следующие осложнения: несостоятельность уретероилеоанастомоза — 3 (3,7%), несостоятельность или перфорация илеокондуита — 3 (3,7%), перфорация тонкой кишки — 2 (2,5%), несостоятельность толстокишечного анастомоза — 2 (2,5%). У 5 (6,2%) пациентов с перитонитом и у 1 пациента с апостематозным нефритом развилась клиническая картина сепсиса. Другие осложнения: послеоперационное кровотечение — 4 (4,9%), атония мочевого пузыря — 35 (83,3%), послеоперационный парез — 8 (9,9%), острый инфаркт миокарда — 1 (1,2%), ТЭЛА — 2 (2,5%). У 14 (17,3%) пациентов по поводу развившихся осложнений были сформулированы показания для релапаротомии.

Умерли 8 пациентов, послеоперационная летальность составила 9,9%. Причинами летальных исходов явились: перитонит — 5 (6,2%), сепсис — 1 (1,2%), ТЭЛА — 1 (1,2%), кровотечение — 1 (1,2%).

Отдаленные результаты для группы паллиативных и радикальных вмешательств посчитаны прямым методом и были различными (табл. 5).

Отдаленные результаты были отслежены у 79 больных, анализируемых в данном обзоре. В группе радикальных операций c инвазией T4 получены характерные для данной группы результаты. Наихудшие показатели выживаемости продемонстрировали пациенты с карциноматозом брюшины. Только 2 из 7 больных перешагнули однолетний рубеж. Локализация карциноматоза у этих больных была ограничена тазовой брюшиной. Из 7 пациентов с положительным циркулярным краем резекции у 3 выполнена R2-резекция (видимая резидуальная опухоль), у оставшихся 4 больных данный диагноз был установлен после морфологического исследования операционного материала — R1-резекция. Все пациенты умерли, не пережив 3-летнего срока наблюдения. Наилучшие показатели выживаемости отмечены у пациентов после резекции печени: 5 из 7 пациентов пережили 3-летний рубеж, 2 пациента живы по настоящее время и составили группу живущих 5 лет и более после операции.

Таким образом, благодаря развитию хирургической техники и анестезиологического пособия ЭМТ является стандартной операцией у пациентов с местно-распространенным колоректальным раком. Выполнение данных вмешательств в клиниках с достаточным опытом позволяет достичь приемлемых непосредственных результатов лечения. Отсутствие в ряде случаев истинной инвазии опухоли в соседние органы не должно влиять на принятие решения о необходимости выполнения ЭМТ, поскольку выполнение R0-резекции является ключевым фактором, влияющим на отдаленные результаты лечения. 40% радикально оперированных пациентов пережили 5-летний рубеж. Несмотря на довольно скромные отдаленные результаты после паллиативных ЭМТ, мы полагаем, что их выполнение оправдано в случаях, когда эта операция несет пациенту избавление от мучительных симптомов местно-распространенной опухоли или возможна полная циторедукция, дающая пациенту шанс на 5-летнюю выживаемость. Наиболее неблагоприятными факторами, влияющими на отдаленную выживаемость, являются наличие карциноматоза брюшины и R1,2-резекция.

Конфликт интересов отсутствует.