Ежегодно в России выявляется около 26,3 тыс. новых случаев заболевания раком прямой кишки, при этом смертность составляет 16,8 тыс. ежегодно. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями за 2012 г. колоректальный рак занимал 2-е место и составил 11,5%, при этом на долю рака ободочной кишки пришлось 6,4% и рака прямой кишки — 5%. Соответственно заболеваемости растет и показатель смертности, который в 2012 г. составил 5,9% и занял 5-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований [1].

Несмотря на совершенствование хирургической техники и прогресс комбинированных методов лечения, остается много спорных и нерешенных вопросов, одним из которых является лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Широкое внедрение и популяризация тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) позволило значительно снизить частоту местных рецидивов рака прямой кишки и увеличить продолжительность жизни пациентов [2, 3]. Однако это оказалось верным только для так называемых высоких раков, когда опухоли локализовались в верхне- и среднеампулярном отделах прямой кишки [2, 4]. Результаты же лечения рака дистальных отделов прямой кишки по-прежнему оставались малоудовлетворительными, о чем свидетельствовало большинство исследований [5—7]. В 2005 г. были опубликованы данные проспективного исследования, проведенного в Норвегии, целью которого было оценить результаты внедрения методики ТМЕ при раке прямой кишки. Частота местных рецидивов в группе дистальных раков составила 18,0%, в то время как при локализации опухоли выше 6 см от ануса — 5,0%. Кумулятивная 5-летняя выживаемость составила 59,0 и 78,0% соответственно [8].

Только одно низкое расположение опухоли в прямой кишке рассматривается некоторыми исследователями как независимый фактор, влияющий на риск развития местного рецидива [9].

Сегодня хирургическое лечение низкого рака прямой кишки развивается в двух направлениях. Это органосохранное лечение, подразумевающее сфинктеросохраняющие операции и полное удаление органа вместе со сфинктерным аппаратом — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ), в стандартном или расширенном варианте.

Необходимо отметить, что огромный вклад в развитие сфинктеросохраняющих операций внесли исследования, посвященные изучению дистального распространения рака прямой кишки.

В конце 1940—50-х годов появились первые пилотные исследования, в которых рассматривался вопрос дистального края резекции. Было показано, что опухоль не распространяется дальше 2 см от визуализируемого макроскопического края опухоли [10, 11]. Однако общепринятым безопасным отступом продолжали считать 5 см от дистального края опухоли. Этому способствовало исследование J. Goligher и С. Dukes, опубликованное в 1951 г., проведенное на 1500 патоморфологических послеоперационных препаратах у больных раком прямой кишки [12]. Активные патоморфологические исследования дистального края резекции продолжались в 80-х годах прошлого века. Так, N. Williams и соавт. [13] показали, что распространение опухоли в дистальном направлении более чем на 1 см от макроскопически визуализируемого края опухоли наблюдается лишь в 10% случаев.

До конца 90-х дистальный отступ от края опухоли оставался равным не менее 2 см [14]. В 2000-х годах началась дискуссия о возможности дальнейшего уменьшения дистального края резекции до 1 см, что позволяло даже при низкой локализации опухоли выполнять сфинктеросохраняющие операции без ухудшения онкологических результатов [15, 16].

По мнению ряда зарубежных исследователей, при локализации опухоли ниже 5 см от края анального канала оправдано выполнение сфинктеросохраняющих операций с хорошими онкологическими и функциональными результатами [17, 18]. Среди факторов, снижающих функциональные и непосредственные результаты интерсфинктерных резекций, авторы выделяют предоперационную лучевую терапию и преклонный возраст пациентов [19].

В 2013 г. E. Rullier и соавт. [20] представили результаты лечения 404 пациентов с низким раком прямой кишки. Авторы предложили свою, оригинальную классификацию опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки. Все опухоли располагались на расстоянии ниже 6 см от края анального канала. В 1-ю группу вошли 135 пациентов, у которых опухоль локализовалась в 1 см от зубчатой линии — всем был сформирован колоанальный анастомоз. Во 2-й группе опухоль локализовалась на 1 см ниже зубчатой линии — была выполнена парциальная интерсфинктерная резекция прямой кишки. В 3-ю группу включили пациентов с интраанальными опухолями (вовлечение внутреннего сфинктера) — всем была выполнена тотальная интерсфинктерная резекция. В 4-й группе всем пациентам была выполнена БПЭ прямой кишки. У всех пациентов этой группы было диагностировано вовлечение в опухолевый процесс наружного сфинктера. Исследователи не получили достоверных различий по частоте местного рецидива (5, 9 и 6%), не было получено различий по частоте отдаленного метастазирования (23—23%), а также безрецидивной 5-летней выживаемости (70, 73, 68%) между 1-й группой и 2-й и 3-й группами. Прогностически значимыми факторами выживаемости стали стадия опухоли и R1-резекция, однако ни морфологический тип опухоли, ни вариант хирургического вмешательства не повлияли на выживаемость. Таким образом, у 79% пациентов сфинктеросохраняющие операции оказались оправданными и никак не ухудшали онкологические результаты. Однако в данном исследовании авторы никак не оценивали континенцию пациентов после сфинктеросохраняющих операций.

Хорошие онкологические и функциональные результаты были показаны K. Yamada и соавт. [21] после выполнения интерсфинктерных резекций у пациентов при ранних стадиях заболевания Т (1—2)N (0—1). Пятилетняя выживаемость составила 97%, безрецидивная — 86%, местный рецидив — 2,5%.

По данным O. Krand и соавт. [22], выход опухоли за пределы мышечного слоя Т3 снижает 5-летнюю выживаемость до 82% при R0-резекции. Однако не у всех исследователей получились столь обнадеживающие результаты. Так T. Tokoro и соавт. [23] показали на 30 пациентах с ультранизким раком прямой кишки без проведения неоадъювантного лечения, что интерсфинктерная резекция оправдана лишь при начальном раке нижнеампулярного отдела прямой кишки (Тis-Т2), при этом местный рецидив наблюдается в 5,2% случаев. При распространенности опухоли Т3 частота местного рецидива сразу возросла до 45,5% (р=0,008). Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 76,5 и 68,4% соответственно.

S. Martin и соавт. [24] указывают, что сфинктеросохраняющие оперативные вмешательства можно считать онкологически оправданными только при тщательном отборе пациентов, небольшом размере и распространенности опухолевого процесса. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи. Z. Yang и соавт. [25] провели ретроспективное исследование, по результатам которого определили, что для сфинктеросохраняющих операций должен проводиться тщательный отбор пациентов, так как выполнение низкой передней резекции будет неоправданно при местно-распространенном раке прямой кишки вследствие значительного увеличения частоты местного рецидива.

До середины 80-х годов XX века в клинической практике использовали ручное выделение прямой кишки, при котором прямая кишка выделялась тупым путем. ТМЕ, предложенная R. Heald в 1982 г., стала новым этапом развития хирургического лечения рака прямой кишки [26]. Широкое использование прецизионного выделения прямой кишки в межфасциальном пространстве в 90-х годах привело к значительному улучшению результатов хирургического лечения рака прямой кишки, 5-летняя продолжительность жизни увеличилась с 40 до 68%, а местный рецидив снизился до 5—12% [2, 27].

Вместе с тем анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с локализацией опухолевого процесса в нижнеампулярном отделе прямой кишки показал, что даже при строгом соблюдении принципов ТМЕ результаты БПЭ значительно хуже по сравнению с передней резекцией прямой кишки [6, 28].

В чем же причина этих неудач? Среди неблагоприятных факторов прогноза, оказывающих негативное влияние как на непосредственные, так и на отдаленные результаты лечения нижнеампулярного рака, авторами были отмечены следующие: местно-распространенная опухоль (Т4), положительный циркулярный край резекции (ЦКР), интраоперационная перфорация опухоли, нерадикальный характер самой операции (R1) [29, 30].

R. Marr и соавт. [8] опубликовали результаты исследования, проведенного в Великобритании, где отметили увеличение частоты местного рецидива и ухудшения общей выживаемости в группе пациентов с БПЭ по сравнению с пациентами, перенесшими переднюю резекцию — 36,5% против 22,3% и 52,3% против 65,8% соответственно. Причиной тому явилось большая частота положительного ЦКР в группе БПЭ — 41 и 12% соответственно.

Следует отметить, что ЦКР — понятие относительно новое, вошедшее в практику одновременно с внедрением методики ТМЕ. Под ЦКР подразумевают хирургически мобилизованную неперитонизированную поверхность мезоректума. Минимальное расстояние от края опухоли на участке ее максимальной инвазии в мезоректальную клетчатку до латерального края резекции составляет так называемый хирургический клиренс. Его величина, наравне с наличием или отсутствием опухоли в ЦКР, является важным показателем качества мезоректумэктомии, прогностическим фактором местного рецидива, отдаленного метастазирования и продолжительности жизни.

ЦКР считается положительным (ЦКР+) при непосредственном прорастании опухоли в собственную фасцию прямой кишки (при так называемом нулевом клиренсе) и в случаях близкого расположения элементов опухоли от мезоректальной фасции (1 мм и менее). При этом необходимо учитывать, что точкой отсчета минимального клиренса (≤1 мм) является не только край опухоли, но и опухолевые депозиты в мезоректальной клетчатке, опухолевые эмболы в сосудах и метастазы в лимфатических узлах [31].

В настоящее время определение статуса ЦКР наряду с исследованием проксимального и дистального краев резекции является основным показателем радикальности проведенного оперативного вмешательства.

M. Gosens и соавт. [32] по результатам лечения 201 пациента показали, что местный рецидив при отрицательном ЦКР развивается в 8%, при положительном ЦКР — в 37% случаев. В Норвежском исследовании (686 пациентов) местный рецидив при положительном ЦКР развился в 22%, при отрицательном крае резекции — в 5% случаев [33].

I. Nagtegaal и соавт. [34] в том же 2005 г., подводя итоги большого рандомизированного Голландского исследования (Dutch TME trial), продемонстрировали значительное различие выживаемости между группами БПЭ и передней резекции (38,5 и 57,6%). При низком ректальном раке чаще определяли положительный ЦКР — 26,5%, чем при более высоких локализациях — 12,6%. Значительно чаще положительный край резекции встречался в группе БПЭ — 30,4%, чем при передних резекциях — 10,7%. Кроме того, чаще при низком ректальном раке наблюдали перфорацию опухоли во время мобилизации — 13,7% по сравнению с опухолями средне- и верхнеампулярного отделов — 2,5%.

По мнению ряда исследователей, такое различие результатов может быть обусловлено как анатомическими, так и хирургическими причинами, связанными с выполнением стандартной БПЭ прямой кишки [35]. В дистальных отделах прямой кишки толщина мезоректальной клетчатки значительно уменьшается и практически исчезает на уровне верхнего края сфинктерного аппарата. Ниже этого уровня мышцы сфинктера прямой кишки и образуют ЦКР [31]. Таким образом, опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки будут иметь значительно меньшую величину хирургического клиренса, чем вышележащие новообразования, окруженные слоем мезоректальной клетчатки. Этот факт был подтвержден морфометрическими исследованиями R. Marr и соавт. [8], показавшими, что толщина тканей вокруг опухоли при стандартной БПЭ значительно сокращается по сравнению с передней резекцией прямой кишки.

Другим неблагоприятным фактором, влияющим на результаты лечения, являются трудности мобилизации абдоминальным доступом при глубоко расположенных опухолях, что увеличивает частоту интраоперационных перфораций [36]. Следует отметить, что при выполнении промежностного этапа при БПЭ в стандартном объеме также высока вероятность перфорации опухоли, вследствие малого объема резекции леваторов и незначительной величины хирургического клиренса.

В 2007 г. группой исследователей из Стокгольма под руководством профессора T. Holm была предложена и описана методика модифицированной БПЭ прямой кишки. Техника операции заключалась в мобилизации прямой кишки в пределах мезоректальной фасции до уровня начала m. levator ani. После формирования одноствольной колостомы первый этап операции заканчивали и брюшную полость зашивали. После переворота пациента на живот в положение «сложенного перочинного ножа» выполняли второй этап операции: широкое рассечение промежности, включающее в себя сфинктер прямой кишки, и широкое пересечение леваторов в точке, близкой к их фиксации к боковой поверхности таза. Это место должно соответствовать уровню, где была прекращена мобилизация прямой кишки со стороны брюшной полости. При этом может быть удален копчик для улучшения визуализации и облегчения мобилизации препарата. Операция получила название цилиндрической или экстралеваторной БПЭ (ЦБПЭ) прямой кишки.

Методика цилиндрического удаления тканей позволила авторам снизить частоту положительного ЦКР с 40,6 до 14,8% и частоту интраоперационных перфораций с 22,8 до 3,7% [37, 38].

H. Jiang и соавт. [39] провели метаанализ, в котором анализировалось одно рандомизированное контролируемое и пять нерандомизированных исследований, включающих 656 пациентов, из них 346 была выполнена ЦБПЭ, 310 стандартная БПЭ. Было показано снижение уровня положительного края резекции и местного рецидива при ЦБПЭ по сравнению со стандартной БПЭ. По частоте интраоперационной перфорации и послеоперационных осложнений различий отмечено не было [39]. Схожие результаты получили H. Yu и соавт. [4], представляя ЦБПЭ как более эффективное оперативное вмешательство по сравнению со стандартной БПЭ [4].

Однако далеко не все специалисты получили такие обнадеживающие результаты. Так, C. Anderin и соавт. [40] при выполнении данного оперативного вмешательства с пластикой большой ягодичной мышцей столкнулись с большой частотой послеоперационных осложнений — 41,5%.

S. Stelzner и соавт. [41] сравнивали результаты 46 стандартных БПЭ и 28 ЦБПЭ. Интраоперационная перфорация была ниже при ЦБПЭ — 0% против 15,2% при стандартной БПЭ (р=0,04), положительный край резекции составил 0% при ЦБПЭ и 4,9% при стандартной методике (р=0,511). Послеоперационные абсцессы промежностной раны при стандартной БПЭ встречались чаще — 17,4% против 10,7% при ЦБПЭ (р=0,518). Авторы показали значение ЦБПЭ как способа, позволяющего контролировать местный рецидив и оказывать влияние на выживаемость.

В 2011 г. S. Stelzner и соавт. [42] провели систематический анализ результатов лечения 1097 пациентов, которым выполнили расширенную БПЭ и сравнили с результатами 4147 пациентов, оперированных по стандартной методике. Частота интраоперационных перфораций и положительного края резекции при расширенной и стандартной БПЭ была 4,1% против 10,4% (относительное снижение риска на 60,6%, p=0,004) и 9,6% против 15,4% (относительное снижение риска на 37,7%, p=0,022). Местный рецидив наблюдался у 6,6% пациентов после расширенной БПЭ и у 11,9% после БПЭ (р<0,0001). Авторы делали вывод о лучших результатах после расширенных БПЭ.

T. Welsch и соавт. [38] в ретроспективном исследовании, анализируя 30 расширенных БПЭ, показали, что данное оперативное вмешательство позволяет контролировать местный рецидив (0% местного рецидива при медиане выживаемости 28,3 мес), однако не влияет на отдаленное метастазирование (8 пациентов). Послеоперационные осложнения промежностной раны были отмечены у 46,6% пациентов и отмечались стойкие нарушения мочеполовой функции. Качество жизни не отличалось от качества жизни после стандартной БПЭ.

Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении низкого рака прямой кишки, после ЦБПЭ появились требующие разрешения вопросы, связанные с расширением объема хирургического вмешательства: замещение дефекта промежностной раны, послеоперационные осложнения промежностной раны, мочеполовые расстройства, хронический болевой синдром в области промежности [37].

Необходимо отметить, что определенного стандарта в объеме удаляемых тканей при экстралеваторной БПЭ прямой кишки нет, достаточно много вариантов выполнения промежностного этапа этой операции [43]. Особый интерес представляет новая концепция экстралеваторной БПЭ, предложенная основоположником операции T. Holm в 2014 г. Автор выделяет три типа БПЭ: интерсфинктерную БПЭ, экстралеваторную БПЭ и исхиоанальную БПЭ. Интерсфинктерная БПЭ выполняется в случае невозможности выполнения реконструкции, наличия жалоб на недержание до лечения, высокого риска несостоятельности анастомоза, предпочтение пациента. Со стороны брюшной полости выполняется ТМЕ до тазового дна, далее мобилизация продолжается, пересекается на уровне пубо-ректальной связки, кишка может быть прошита сшивающим аппаратом, со стороны промежности выполняется диссекция в плоскости межу наружным и внутренним сфинктерами до уровня пубо-ректальной связки. После удаления препарата оставшийся анальный канал наглухо ушивается. Экстралеваторная БПЭ выполняется в случае дистальной границы опухоли менее 1 см от зубчатой линии (распространенность Т2—Т4), а также в случае высокого риска положительного ЦКР. Со стороны брюшной полости производится мобилизация прямой кишки до уровня шейки матки у женщин или семенных пузырьков у мужчин, далее начинается промежностный этап в положении «перочинного» ножа. Выполняется удаление мышц леваторов до боковых стенок таза (внутренних запирательных мышц). Исхиоанальная БПЭ выполняется при местно-распространенном опухолевом процессе, распространяющемся на мышцы леваторов, исхиоанальную клетчатку, перианальную кожу, и наличии специфических свищей. Данное оперативное вмешательство отличается от экстралеваторной БПЭ тем, что результатом операции становится удаление исхиоанальной клетчатки [35].

Более 100 лет лучевой метод лечения используется в лечении онкологических заболеваний. Как самостоятельный метод лечения аденогенного рака прямой кишки в настоящее время не применяется. В то же время пред- и/или послеоперационная лучевая/химиолучевая терапия как один из компонентов комбинированного лечения входит в различные стандарты лечения рака прямой кишки. Единого мнения по поводу использования неоадъювантной и адъювантной лучевой/химиолучевой терапии нет. Целью неоадъювантного лечения являются уменьшение размера первичной опухоли, обеспечение наилучшего местного контроля, повышение общей выживаемости.

Необходимо отметить, что единого стандарта в проведении лучевой/химиолучевой терапии на сегодняшний день нет. Среди большого числа методик и схем радиотерапевтического лечения можно выделить три основных: 1) крупнофракционное предоперационное облучение (РОД 5 Г.в течение 5 дней до СОД 25 Гр) часто используемое в скандинавских странах и некоторых крупных российских центрах; 2) предоперационная химиолучевая/лучевая терапия по схеме динамического или классического фракционирования в течение 4—5 нед до СОД 40—50 Г.используется в России и Европе; 3) послеоперационная лучевая терапия до СОД 40—50 Г.в режиме классического фракционирования часто использовалась в Северной Америке. В странах Северной Америки, в частности США, с 1990 г. Национальный институт рака рекомендует проведение послеоперационной химиолучевой терапии при II—III стадии.

Остановимся на 4 самых крупных рандомизированных исследованиях, проведенных в США, в которых рассматривался вопрос о проведении послеоперационной химиотерапии и лучевой/химиолучевой терапии у пациентов с резектабельным раком прямой кишки, показавших улучшение отдаленных результатов [44—47]. В 80-х годах XX века было проведено 2 крупных исследования, в которых применялась послеоперационная лучевая/химиолучевая терапия: исследование Gastrointestinal Study Group (GITSG) и исследование North Central Cancer Treatment Group (NCCTG). В исследовании GITSG в группе больных, получивших послеоперационную лучевую/химиолучевую терапию, было получено достоверное снижение частоты местных рецидивов и улучшение общей 5-летней выживаемости по сравнению с группой хирургического контроля (24%, 46% и 11%, 59% соответственно, р<0,05) [45]. В исследовании NCCTG сочетание адъювантной химиотерапии с послеоперационной лучевой терапией способствовало снижению частоты рецидивов с 25 до 14% (р<0,05), отдаленных метастазов с 46 до 29% (р<0,05) и улучшению 5-летней выживаемости с 47 до 58% (р<0,05) по сравнению с только послеоперационной лучевой терапией [46]. В исследовании NSABP протокол R0—1 и протокол R0—2 было показано, что основным фактором, влияющим на 5-летнюю выживаемость, является химиотерапия [44, 47]. Основными выводами этих 4 исследований стали — адъювантная лучевая терапия малого таза снижает частоту местного рецидива, значимо не влияя на общую и безрецидивную продолжительность жизни, в то время как адъювантная химиотерапия с использованием 5-ФУ улучшает специфическую и общую выживаемость.

Проведены исследования, сравнивающие неоадъювантную и адъювантную лучевую терапию. Так, L. Pahlman и соавт. [48] сравнивали интенсивное крупнофракционное облучение СОД 25 Гр (236 пациентов) с послеоперационным облучением СОД 60 Гр (235 пациентов). В группе после предоперационного облучения отмечено статистически значимое снижение частоты местных рецидивов по сравнению с послеоперационным облучением (12 и 21% соответственно) в сроки наблюдения с медианой 6,3 года, при этом разницы в показателях выживаемости выявлено не было.

К схожим выводам приходят и норвежские исследователи, которые проанализировали результаты лечения 4113 пациентов. В исследование были включены 50 центров Норвегии, всем пациентам были выполнены радикальные оперативные вмешательства с использованием техники ТМЕ. У 514 пациентов было проведено комбинированное лечение или с предоперационной лучевой терапии до СОД 50 Гр, или с послеоперационной лучевой терапией до СОД 50 Гр. Многофакторный анализ показал достоверное снижение местного рецидива после комбинированного лечения с использованием предоперационного облучения — 10,6% против 15,8%. Авторами было показано, что послеоперационная лучевая терапия не влияет на частоту местных рецидивов [49].

R. Sauer и соавт. [50] на III стадии рандомизированного многоцентрового исследования (protocol CAO/ARO/AIO-94) в сравнительном анализе предоперационной и послеоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ) показали на 628 пациентах (послеоперационная ХЛТ у 310 больных, предоперационная ХЛТ у 318 больных), что неоадъювантная предоперационная лучевая терапия не увеличивает общую частоту послеоперационных осложнений (13% при предоперационной ХЛТ против 12% при послеоперационной ХЛТ). Несостоятельность анастомоза составила 3% при предоперационной ХЛТ и 4% при послеоперационной ХЛТ, вялое заживление послеоперационной раны отмечено в 5% случаев с использованием предоперационной ХЛТ и 6% с применением послеоперационной ХЛТ.

Несмотря на большое количество рандомизированных и моноцентровых исследований, сравнивавших непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки, окончательного единого мнения о варианте лечения в настоящее время нет.

Отношение к лучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки остается весьма противоречивым. Ряд авторов, среди которых R. Heald, A. Wibe, считают, что при всех стадиях рака прямой кишки предпочтительно хирургическое лечение, а показанием для лучевой терапии являются только нерезектабельные формы опухоли [28].

По данным O. Visser и соавт. [51] применение лучевой терапии необходимо у всех больных раком прямой кишки независимо от стадии. E. Kapiteijn и соавт. [52] показали, что проведение предоперационной химиолучевой терапии и хирургического лечения с ТМЕ значимо снижает частоту местного рецидива.

Существует и третья точка зрения, согласно которой необходимо разумное сочетание применения хирургического, лучевого и лекарственного лечения [53, 54].

Голландское рандомизированное мультицентровое исследование: 1861 пациент, II—III стадия заболевания, сравнивали две группы пациентов. В 1-й группе провели неоадъювантную лучевую терапию 5×5 Г.до СОД 25 Гр + хирургическое лечение с использованием техники ТМЕ. Во 2-й группе — только хирургическое лечение с использованием техники ТМЕ. Было получено достоверное снижение местных рецидивов (5,6% против 10,9%, р<0,001) и не получено достоверных различий в 5-летней выживаемости — 64,2 и 63,5% соответственно (р=0,902) [55]. В 2011 г. были опубликованы 12-летние результаты Голландского исследования. Местный рецидив при комбинированном лечении отмечен в 5% случаев, при только хирургическом в 11% (p<0,0001). Десятилетняя выживаемость в группе комбинированного лечения составила 50% против 40% в группе хирургического лечения (р=0,032) [56]. Полученные отдаленные результаты полностью подтвердили эффективность концепции комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией.

В сравнительном анализе исследований EORTC 22921 и FFCD 9203 при раке прямой кишки рТ3—4 были показаны преимущества предоперационной химиолучевой терапии с 5-ФУ/лейковарином.

В ЕОRTC включили 1011 пациентов (с адъювантом и без него), в FFCD — 1000 больных. Из них 881 проводили лучевую терапию, а 886 — химиолучевую терапию. Оценивали общую выживаемость, локальный контроль (время до возникновения рецидива), полный ответ (при плановом морфологическом исследовании — рТ0N0). Медиана выживаемости составила 5,6 года, у 230 — местный рецидив, у 540 — отдаленные метастазы, 607 — умерли.

Общая выживаемость, появление отдаленных метастазов, безрецидивная выживаемость не зависели от варианта лечения. Общая выживаемость составила 66,3% после химиолучевой терапии и 65,9% после лучевой терапии. ХЛТ была эффективнее при изучении частоты местного рецидива [57].

L. De Caluwe и соавт. [58] в своем метаанализе показали преимущества предоперационной ХЛТ перед только лучевой терапией (увеличение числа лечебного патоморфоза 3—4-й степени, снижение частоты местного рецидива). K. McCarthy и соавт. [59] в своем метаанализе показали, что при проведении предоперационной ХЛТ частота местного рецидива ниже, чем после предоперационной ХЛТ, однако различий в общей выживаемости получено не было.

Было отмечено, что при проведении предоперационной химиолучевой терапии при плановом морфологическом исследовании, несмотря на одинаковую дозу облучения и модификацию химиопрепаратов, лечебный патоморфоз 3—4-й степени и 1—2-й степени встречается одинаково часто. Это послужило толчком для проведения исследований по поиску предикторов эффективности лучевой терапии. Так, I. Zlobec и соавт. [60] провели исследование, в которое включили 104 пациента с резектабельным инвазивным раком прямой кишки (гистологически — аденокарцинома). Отбирали пациентов с опухолью Т2, Т3 и Т4 (размером от 3 до 5 см). Исключили пациентов с отдаленными метастазами, с метастазами в лимфатических узлах. Во всех случаях проводили предоперационную внутриполостную лучевую терапию высокой мощности ¹⁹²Ir. На 88 удаленных препаратах авторы анализировали патоморфологический ответ после хирургического компонента лечения по наличию или отсутствию экспрессии VEGF (эндотелиальный фактор роста) и EGFR (рецептор эпидермального фактора роста). При отсутствии экспрессии VEGF и при наличии экспрессии EGFR была получена полная резорбция опухоли. Следовательно, данные иммуногистохимические факторы могут быть предикторами эффективности лучевого компонента комбинированного лечения. Положительный EGFR и отрицательный VEGF были выявлены в случаях полного отсутствия патоморфологического ответа. Полученные результаты позволяют предположить, что возможно есть группы пациентов, которым изучаемая методика предоперационного лечения не показана. Авторами были изучены непосредственные результаты лечения, однако не оценивались качество хирургического лечения и корреляция с отдаленными результатами (местный рецидив, общая выживаемость).

В наше исследование было включено 176 пациентов нижнеампулярным раком прямой кишки, которым в период с 2008 по 2014 г. проведено либо хирургическое, либо комбинированное лечение, набор пациентов продолжается. Хирургическое лечение выполнено в объеме низкой передней резекции прямой кишки, брюшно-анальной резекции, БПЭ в стандартном либо расширенном варианте. Комбинированное лечение: на первом этапе химиолучевая терапия СОД 47 Г.по схеме 5-ФУ внутривенно в течение 5 дней, далее ДЛТ по схеме динамического фракционирования, первые 3 дня РОД 4 Г.с внутривенным введением препаратов платины, далее РОД 1,25 2 раза в день. Через 6 нед после завершения ХЛТ проводили второй этап комбинированного лечения — хирургический. С 2010 г. мы начали выполнять экстралеваторную БПЭ прямой кишки. С учетом многих нерешенных вопросов в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки мы планируем определить место и показания для экстралеваторной БПЭ, роль предоперационной химиолучевой терапии, выявить возможные предикторы эффективности лучевой терапии, оценив качество выполнения ТМЕ и непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения.

Таким образом, анализ данных литературы показал, что результаты лечения нижнеампулярного рака по сравнению с другими отделами прямой кишки по-прежнему остаются наиболее неблагоприятными по частоте местного рецидива, продолжительности и качеству жизни. Подход к лечению этой локализации рака должен быть мультидисциплинарным, однако необходимо подчеркнуть, что без хирургического этапа сегодня обойтись нельзя. Хирургия рака прямой кишки не стоит на месте, и ее развитие идет по двум основным направлениям: сохранение функции без ухудшения онкологических результатов и все более расширенные хирургические вмешательства. Лучевая терапия как до операции, так и после операции при различных методиках и разных режимах фракционирования убедительно показала свою целесообразность. Особое внимание в настоящее время уделяется поискам и разработке предикторов эффективности предоперационной лучевой/химиолучевой терапии (иммуногистохимические, молекулярно-генетические). Несмотря на множество нерешенных вопросов в лечении нижнеампулярного рака прямой кишки целью всех исследователей является улучшение результатов лечения, поэтому в нашей работе мы будем пытаться приблизиться к достижению именно этой цели.

Конфликт интересов отсутствует.