Рак желудка (РЖ) остается одной из самых распространенных злокачественных опухолей в мире, занимая второе место в структуре онкологической смертности, и уступает по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям легких. Географически Р.Ж. наиболее распространен в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Корея), в странах Восточной Европы, Южной Америки (Эквадор, Колумбия, Чили).

В России Р.Ж. занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости (8,8% у мужчин и 5,7% у женщин). В 2012 г. абсолютное число заболевших РЖ в популяции составило 21 193 человек [1].

РЖ является одним из самых агрессивных онкологических заболеваний, а эффективность применяемых методов лечения остается малоудовлетворительной [2]. Хирургическое лечение, по-прежнему, остается единственным методом, который дает шансы на стойкое выздоровление больного РЖ при ранних стадиях, а также операция остается основным компонентом лечения не только при начальных стадиях, но и при резектабельном РЖ III—IV стадии [3]. Несмотря на совершенствование хирургической техники, результаты самостоятельного хирургического лечения больных РЖ при наличии местно-распространенного процесса и резектабельных отдаленных метастазов остаются скромными. Пятилетний рубеж переживают менее 30% пациентов, что свидетельствует о необходимости комбинации различных методов лечения у данного контингента больных [4].

Согласно существующим представлениям, во время выполнения хирургического вмешательства происходит диссеминация и реимплантация опухолевых клеток, а выделяемые в ходе раневого процесса факторы роста способствуют дальнейшему прогрессированию опухолевого процесса в короткие сроки после операции [5].

Основными факторами риска развития перитонеального канцероматоза являются: 1) глубина инвазии стенки полого органа; 2) площадь поражения серозного покрова; 3) степень дифференцировки опухоли. Установлено достоверное увеличение частоты развития канцероматоза брюшины при распространении опухоли на серозную оболочку по сравнению с ее прорастанием лишь до субсерозного слоя [6]. Так, при исследовании интраоперационных смывов с брюшины было показано, что при поражении субсерозного слоя стенки желудка частота обнаружения свободных опухолевых клеток в брюшной полости не превышает 10%. При прорастании серозной оболочки их обнаруживают у 43% больных, а с увеличением площади поражения серозной оболочки этот показатель возрастает до 64% [7, 8].

Японские авторы сообщают о наличии свободных раковых клеток еще до выполнения вмешательства у 20—70% больных с инвазией серозной оболочки желудка [9]. Как показали исследования, именно свободные опухолевые клетки, обладающие высокой пролиферативной активностью, служат одним из источников развития перитонеальной диссеминации [10].

Пусковым моментом в патогенезе развития диссеминации является инвазия всех слоев стенки желудка с выходом на серозную оболочку и образованием на пораженной брюшине опухолевых отсевов. С этого момента опухолевые клетки способны распространяться по брюшине, сначала охватывая близлежащие участки, а затем и всю поверхность париетальной и висцеральной брюшины [11—13].

Химиотерапия остается основным методом лечения больных с диссеминированными формами Р.Ж. Однако возможности лекарственной терапии ограничены умеренной чувствительностью РЖ к цитостатикам. Удается добиться временного уменьшения размеров метастазов у 40—50% больных, однако полный эффект регистрируется менее чем в 10% случаев и является недостаточным. Больные, не получающие химиотерапевтическое лечение, живут не более 3—4 мес. Применение лекарственных препаратов позволяет продлить жизнь до 10—12 мес [14].

Эффективность системной химиотерапии у пациентов с канцероматозом брюшины ограничена плохим проникновением цитостатиков в брюшную полость из-за наличия гематоперитонеального барьера, толщина которого составляет 90 мкм и препятствует созданию высокой концентрации цитостатика на поверхности брюшины [15].

Разработка и внедрение лечебного подхода, включающего циторедуктивную операцию в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, позволило изменить представление об инкурабельности больных с перитонеальным канцероматозом [16].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная М., 38 лет, в июне 2011 г. обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на боль в эпигастральной области, слабость, похудание на 10 кг за 2 мес. При комплексном обследовании (эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография желудка, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и регионарных областей) диагностирован рак средней трети желудка. Проксимальная граница опухоли определялась в проекции верхней трети тела желудка, дистальная — на границе антрального отдела и нижней трети тела желудка. Опухоль преимущественно располагалась по малой кривизне, по задней стенке, с изъязвлением в центре (рис. 1).

По данным УЗИ, в проекции малого сальника определялись множественные измененные лимфатические узлы максимальным размером в диаметре 6—8 мм. По результатам предоперационной биопсии опухоли образование представлено низкодифференцированной аденокарциномой.

Учитывая молодой возраст больной, морфологическую структуру опухоли, а также распространенность процесса, выполнено хирургическое лечение в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии, двусторонней овариоэктомии, холецистэктомии, расширенной лимфаденэктомии D2. Операция дополнена гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией (ГИВХ).

Интраоперационно при ревизии брюшной полости диссеминации, метастазов в печени, забрюшинных лимфатических узлах не выявлено. Опухоль располагалась в средней трети желудка, ближе к малой кривизне, максимальным размером 7 см в диаметре, плотной консистенции. Макроскопически в средней трети желудка определялся подозрительный участок поражения серозной оболочки желудка размером 2,5×3 см. В малом сальнике пальпировались множественные измененные лимфатические узлы максимальным размером 0,8 см в диаметре (рис. 2).

Взяты смывы с верхнего этажа брюшной полости. При срочном и последующем плановом иммуноцитохимическом исследовании смывов обнаружены клетки перстневидно-клеточного рака (рис. 3).

Выполнена профилактическая двусторонняя овариоэктомия в связи с высоким риском их поражения. В связи с возможной перфорацией желчного пузыря после ГИВХ выполнена холецистэктомия. На втором этапе проведен сеанс ГИВХ по открытой методике с препаратом цисплатин в дозе 75 мг/м² и митомицин С в дозе 20 мг/м² в течение 60 мин, температура перфузата 42,5 °С.

Процедуру ГИВХ проводили после завершения хирургического этапа по методике Coliseum (открытая техника) с использованием системы SunCHIP («GamidaTech», Франция).

Края лапаротомной раны вывешивали лигатурами на кольцевом ранорасширителе с целью формирования свободного пространства в брюшной полости.

В ходе перфузии контролировали равномерность распределения раствора и температурный режим в различных отделах брюшной полости на основании показаний 4 температурных датчиков. Температуру тела контролировали посредством кожного и пищеводного датчиков, не допуская ее подъема выше 39,5 °C. В связи с применением цисплатина в ходе анестезии до начала ГИВХ осуществляли гипергидратацию (внутривенная инфузия 1500—2000 мл раствора глюкозы). Операцию завершили формированием межкишечного анастомоза, укрыванием механического шва культи двенадцатиперстной кишки, ушиванием всех десерозированных участков полых органов, дренированием брюшной полости с оставлением 3 дренажей.

Послеоперационный период протекал без осложнений, сопровождался длительной лимфореей в течение 4—5 сут, обусловленной объемом лимфаденэктомии и проведенной ГИВХ. При рентгенологическом контроле на 7-е стуки пищеводно-желудочный анастомоз свободно проходим, признаков несостоятельности нет. Рана зажила первичным натяжением. По результатам планового морфологического исследования диагностирован низкодифференцированный аденогенный рак с наличием перстневидных клеток, периваскулярным и периневральным ростом. Опухоль прорастала все слои стенки желудка с инвазией в клетчатку малого сальника. В краях резекции по пищеводу и двенадцатиперстной кишке опухолевого роста не обнаружено. В 8 из 41 исследованного лимфатического узла выявлены метастазы рака без инвазии за пределы капсулы. В яичниках желтые тела с кровоизлияниями, атретические тела, фолликулярные кисты, опухолевого роста не обнаружено. По результатам планового иммуноцитологического исследования смывов с брюшной полости подтвержден специфический экссудат с наличием комплексов перстневидно-клеточного рака. Больная была выписана на 15-е сутки после операции. Согласно проводимому научному протоколу, адъювантную химиотерапию не проводили. Больной поставлен заключительный диагноз: рак средней трети желудка IV стадии T4aN3M1 (Cyt+) (TNM, 7 изд.).

В настоящий момент срок наблюдения составляет 40 мес (более 3 лет). Больная регулярно проходит обследование, включающее общеклинические анализы крови, исследование опухолевых маркеров СА199, СА125, УЗИ, эзофагогастродуоденоскопию, компьютерную томографию грудной и брюшной полостей. В течение всего срока наблюдения генерализации процесса, местного или маркерного рецидива не выявлено. Таким образом, можно констатировать, что у больной регистрируется длительная ремиссия заболевания после проведенного лечения. Успех лечения вероятнее всего связан с адекватным объемом хирургического вмешательства с использованием адъювантной ГИВХ.

Течение опухолевого процесса у молодого контингента больных местно-распространенным РЖ является наиболее прогностически неблагоприятным. Продолжительность жизни таких больных редко превышает 12 мес даже при проведении максимально радикального комбинированного лечения, включающего выполнение циторедуктивной операции с последующей адъювантной химиотерапией. Риск перитонеальной диссеминации у таких пациентов крайне высок. В процессе выполнения операции, когда происходит пересечение лимфатических и кровеносных сосудов с последующим обсеменением брюшной полости клетками рака, перитонеальный канцероматоз, как правило, является наиболее частым вариантом прогрессирования заболевания.

Среди всех больных, которым была выполнена ГИВХ с 2011 г. (n=30) в проводимом нами исследовании, у 4 пациентов при местно-распространенном процессе интраоперационно при иммуноцитохимическом исследовании в брюшной полости были выявлены клетки рака. Из них 2 больных наблюдаются 35 мес без признаков прогрессирования, в остальных 2 наблюдениях длительность безрецидивного периода составила 20 мес.

Эффективность ГИВХ при РЖ у больных с уже развившейся диссеминацией, по данным литературы, существенно ниже, чем у пациентов с местно-распространенным процессом, что обусловлено особенностями течения заболевания (частое лимфогенное и гематогенное метастазирование), а также низкой чувствительностью опухоли к цитостатикам. Тем не менее, по данным P. Sugarbaker, даже у этого тяжелого контингента больных выполнение циторедуктивных операций с ГИВХ позволяет добиться 5-летней выживаемости у 20% больных. Однако наибольшую эффективность ГИВХ продемонстрировала у больных РЖ с инвазией серозной оболочки, у которых этот метод применялся с целью профилактики развития перитонеальной диссеминации после радикального хирургического лечения. Метаанализ результатов 13 рандомизированных исследований показал, что проведение адъювантной ГИВХ у больных РЖ достоверно снижает частоту внутрибрюшного рецидива и улучшает общую выживаемость.

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает эффективность примененного нами метода лечения у больной местно-распространенным РЖ, с высоким риском перитонеального канцероматоза, а также массивным лимфогенным метастазированием.

Конфликт интересов отсутствует.