Хирургические вмешательства при опухолях пищевода остаются одним из наиболее сложных разделов современной онкологии и хирургии. I. Lewis в 1946 г. разработал способ резекции грудного отдела пищевода путем раздельного выполнения лапаротомии и правосторонней торакотомии, что позволяет под визуальным контролем мобилизовать и резецировать пищевод на всем его протяжении, выполнить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию и сформировать анастомоз в куполе плевральной полости. Операцию Льюиса наиболее часто используют в клинической практике при раке грудного отдела пищевода. Однако выбор рациональной тактики хирургического лечения больных раком пищевода остается весьма сложной и окончательно не решенной проблемой [1].
Радикальные операции на пищеводе сопряжены с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью. В структуре осложнений наиболее часто встречаются бронхолегочные и сердечно-сосудистые осложнения, а также хирургические осложнения в виде несостоятельности анастомоза или некроза трансплантата [2—4].
Одной из причин легочных осложнений является операционная травма. По данным ряда авторов [5], выполнение минимально инвазивных эзофагэктомий приводит к уменьшению частоты подобных осложнений. На сегодняшний день многие клиники располагают опытом выполнения минимально инвазивных резекций пищевода, однако мы не нашли упоминания об использовании однопортовой техники на торакальном этапе операции [6—8]. Приводим собственное наблюдение.
В нашей клинике мы успешно использовали однопортовую технику на торакальном этапе при выполнении операции Льюиса.
Больной Д., 51 года, поступил в торакальное отделение ГБУЗ НСО НООД 02.07.2014. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода Т2N0М0, хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения, дыхательная недостаточность 1-й степени. При поступлении предъявлял жалобы на затруднение прохождения твердой пищи, похудание, слабость. Больной комплексно обследован.
При эзофагогастродуоденоскопии 29.06.2014 пищевод свободно проходим на протяжении 35 см. от резцов, где просвет его деформирован, на 1/3 сужен за счет язвенно-инфильтративной опухоли размером 2,0×2,5 см, распложенной по задней полуокружности. Гистологическое исследование биоптата из опухоли: плоскоклеточный неороговевающий рак. При компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением 30.06.2014 определяется опухоль нижнегрудного отдела пищевода протяженностью 2,5 см без признаков выхода за стенку органа, отдаленных метастазов не выявлено. В течение 8 дней больной получал предоперационную подготовку, включавшую нутритивную поддержку, дыхательную гимнастику, бронхолитики, метаболическую терапию.
Операция 10.07.2014 — одномоментная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным стеблем. На первом этапе выполнена верхнесрединная лапаротомия, лимфаденэктомия D2, сформирован желудочный трансплантат по общепринятой методике. Больной повернут на левый бок. Торакальный этап выполнен торакоскопически с использованием однопортового доступа в пятом межреберье длиной около 5 см (рис. 1). Грудной отдел пищевода мобилизован на всем протяжении от диафрагмы до купола плевральной полости с пересечением дуги непарной вены, выполнена медиастинальная лимфаденэктомия 2 °F и cформирован пищеводно-желудочный анастомоз конец в бок в куполе плевральной полости отдельными швами с завязыванием узлов экстракорпоральным методом. В начальный отдел тощей кишки на 10 см от связки Трейца заведен тонкий зонд для кормления (рис. 2). Общая длительность операции составила 350 мин, при этом абдоминальный этап длился 110 мин, а торакальный 240 мин. C первых суток в зонд вводили солевые растворы, со вторых суток — смесь для энтерального питания Нутрикомб в объеме 1 л. При контроле анастомоза с водорастворимым контрастным веществом, выполненном на 6-е сутки, признаков несостоятельности не выявлено (рис. 3), после чего удален зонд и дренажи. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции (рис. 4). Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода с ростом опухоли до мышечной оболочки без метастазов в исследованных (14) лимфатических узлах. По линии резекции опухолевого роста не выявлено.
Настоящее наблюдение, по нашему мнению, демонстрирует возможности торакоскопической резекции пищевода из однопортового доступа, позволяющего адекватно выполнить резекционный этап, лимфаденэктомию и безопасно сформировать анастомоз в условиях, приближенных к открытой операции при минимальной операционной травме.
Конфликт интересов отсутствует.