Первичные злокачественные новообразования, локализующиеся в области кисти и стопы, являются достаточно редкой группой опухолей и, по данным разных авторов, составляют 4—6% всех опухолей костей мягких тканей и кожи [1—7]. Наиболее распространенными морфологическими формами являются остеосаркома (13%), хондросаркома (11%), синовиальная саркома (15%), меланома кожи (8%), рак кожи (9%) [7, 8]. Вторичное поражение этих анатомических зон метастазами различных солидных опухолей диагностируется редко [7—13].

Анатомическими особенностями кисти и стопы являются неглубокое залегание магистральных сосудисто-нервных пучков и слабое развитие подкожно-жировой клетчатки в этих областях, что обусловливает раннее возникновение клинических симптомов и позволяет диагностировать опухолевое поражение на ранних стадиях. Однако ввиду невысокой распространенности новообразований этих локализаций и, как следствие, недостаточной онкологической настороженности врачей общей практики, число пациентов с местно-распространенным опухолевым процессом области кисти и стопы остается достаточно высоким [1, 6, 9, 14, 15]. Это приводит к расширению объема оперативного вмешательства, зачастую с резекцией смежных анатомических структур, а для достижения хороших анатомо-функциональных и косметических результатов к применению реконструктивно-пластического компонента.

В связи с анатомическими особенностями и дефицитом мягких тканей для получения хороших функциональных и косметических результатов необходима индивидуализация хирургических подходов с применением современных вариантов пластики и реконструкции [2, 6, 9]. Мы представляем наш опыт хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением дистальных отделов конечностей (кисть, стопа).

С 2005 по 2014 г. в отделении онкологической ортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено 67 хирургических вмешательств по поводу опухолей костей, кожи и мягких тканей дистальных отелов конечностей. У 48 (71,5%) пациентов поражение локализовалось в области стопы, а у 19 (28,5%) — на кисти.

По морфологической структуре наибольшее количество больных были со злокачественными опухолями кожи  — 34 (51%) пациента, из них меланома кожи — у 26, рак кожи — у 8 больных. Опухоли костей диагностированы у 17 (25%) больных: доброкачественные (энхондрома, костная киста) — у 10, гигантоклеточная опухоль — у 5 и хондросаркома кости — у 2 больных. Саркомы мягких тканей выявлены у 16 (24%) оперированных пациентов (синовиальная — у 9, светлоклеточная — у 2, рабдомиосаркома — у 5).

Предоперационное специальное лечение получили 11 (16%) пациентов, из них 10 (14,5%) больным проводили предоперационную полихимиотерапию и 1 (1,5%)  — лучевую терапию. Послеоперационную химиотерапию получили 8 (12%) больных, лучевую терапию — 2 (3%) пациента.

В связи с выраженной местной распространенностью опухоли ампутации выполнены у 8 больных, при этом костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову — у 2 и ампутация пальцев — у 6 пациентов.

Из 59 органосохраняющих оперативных вмешательств 48 (81%) были выполнены с использованием реконструктивного (n=19) или реконструктивно-пластического компонента (n=49).

У 19 пациентов после резекции вовлеченных в опухолевый процесс костных структур стопы и кисти потребовалось выполнение реконструктивного этапа операции. Эндопротезирование голеностопного сустава выполнено у 2 больных, остеосинтез (винты, спицы Киршнера) — у 2 пациентов. Ксенопластика дефицита костной ткани при помощи натурального коралла использована у 7 пациентов, синтетического материала на основе β-трикальцийфосфата («CronOS») — у 4 больных. При этом у всех пациентов отмечена репарация костной ткани в области ксенопластики в сроки от 2 до 12 мес в зависимости от использованного пластического материала («CronOS» — от 6 до 12 мес, коралл — от 3 до 8 мес).

Пациентка Б., 54 лет. Диагноз: энхондрома проксимальной фаланги III пальца левой стопы. При рентгенографии в диафизе основной фаланги III пальца определяется очаг деструкции овальной формы размером 1,5×0,9 см, расположенный вдоль длинника кости, вздувающий ее и истончающий кортикальный слой до «волосовидного», но не нарушающий его целостности. Очаг четко отграничен от неизмененной кости, содержит мелкие хлопьевидные кальциевые включения (рис. 1, а). Выполнена внутрикостная резекция проксимальной фаланги III пальца левой стопы с пластикой дефекта материалом природного происхождения — кораллом Acropora cervicornes. В послеоперационной полости выявлены мелкозернистые интенсивные кальциевой плотности тени коралла, часть теней располагалась в мягких тканях по тыльно-латеральной поверхности в месте нарушения кортикального слоя (патологический перелом с незначительным продольным и боковым смещением) (см. рис. 1, б). Через 2 мес после операции отмечено начало репарации в виде появления элементов костной мозоли по заднемедиальному контуру кости. Плотность коралла несколько уменьшилась, отдельные его элементы как внутри кости, так и в мягких тканях резорбировались (см. рис. 1, в). Через 12 мес после операции отмечена дальнейшая репарация костной ткани в виде появления трабекулярных костных структур по периферии полости. Определена консолидация перелома. Значительно уменьшилось количество коралла внутрикостно, коралл вышедший в мягкие ткани, полностью резорбировался (см. рис. 1, г). Период наблюдения — 36 мес, движения в III пальце правой стопы в полном объеме, безболезненные.

Реконструкция только свободным костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости выполнена у 4 больных, при этом полная консолидация трансплантата с резецированными костями отмечена через 3—6 мес после операции.

Пациент К., 28 лет. Диагноз: гигантоклеточная опухоль II пястной кости справа. При К.Т. и R-графии правой кисти опухолевое образование, исходящее из II пястной кости размером до 4 см в диаметре (рис. 2, а, б). Выполнена резекция костей кисти с реконструкцией дефекта свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, остеосинтез по Илизарову. Расположение трансплантата правильное (см. рис. 2, в). Через 6 мес отмечена полная консолидация трансплантата с резецированными костями кисти. Срок наблюдения 38 мес (см. рис. 2, г). При остеосцинтиграфии отмечается накопление радиофармпрепарата в области аутотрансплантата (см. рис. 2, д).После операции функция кисти (захват, противопоставление первого пальца) — отличная, рецидива нет (см. рис. 2, ж).

У 29 (49%) пациентов оперативное вмешательство выполнено с использованием реконструктивно-пластического компонента, когда восстановление мягких тканей производилось путем применения перемещенных лоскутов (n=11), свободных реваскуляризированных лоскутов (n=5) и аутодермопластики (n=13).

Из перемещенных лоскутов наиболее часто применяли кожно-фасциальный лоскут на суральных сосудах (n=5), реже использовались подошвенный (n=3), мышечный лоскут из локтевого сгибателя кисти (n=1), встречные кожно-фасциальные лоскуты кисти (n=2).

Больной С., 31 года. Диагноз: рак кожи правой пяточной области T2N0M0, G1. В правой пяточной области имеется язвенный дефект кожи с подрытыми неровными краями размером до 4 см в диаметре. Выполнено иссечение опухоли кожи правой пяточной области, с пластикой перемещенным суральным лоскутом. Фиксация в аппарате Илизарова (рис. 3, а). Кожная площадка с питающим, суральным, сосудистым пучком выделена на протяжении до места отхождения перфорантных сосудов (см. рис. 3, б). Кожный лоскут адаптирован в зону дефекта в области пятки и подшит узловыми швами. Сосудистая ножка от уровня верхней лодыжки проведена над кожей и фиксирована к ней отдельными узловыми швами, укрыта «адаптиком» с мазью (левомеколь). Четвертым этапом в средней трети голени проведено 2 спицы, крест на крест, через большеберцовую кость. Через плюсневые кости проведено 1 спица, 2 спицы с напайками через пяточную кость. Собран аппарат наружной фиксации на основе 1-го кольца на голени и полукольца на стопе. Проведенные спицы фиксированы к аппарату и натянуты, кольца соединены между собой штангами (см. рис. 3, в). Сосудистая ножка пересечена и удалена на 28-е сутки. На 34-е сутки послеоперационный демонтаж аппарата Илизарова. Лоскут жизнеспособен, рана зажила первичным натяжением (см. рис. 3, г).

При невозможности применения перемещенных лоскутов у 5 пациентов для пластики и/или реконструкции были использованы свободные реваскуляризированные лоскуты, из них у 4 — торакодорсальный (один с фрагментом ребра), у 1 больного лучевой лоскут.

Пациентка С., 60 лет. Диагноз: базалиома кожи левой стопы, состояние после лучевой терапии СОД=100 гр, постлучевая язва левой стопы. Имеется постлучевая язва мягких тканей медиальной поверхности левой стопы до 8 см в диаметре (рис. 4, а). Выполнено иссечение постлучевой язвы с замещением дефекта торакодорсальным кожно-мышечным лоскутом на микрососудистых анастомозах (см. рис. 4, б). Рана зажила первичным натяжением. Срок наблюдения 5 лет. Передвигается без дополнительных средств опоры. Функциональный результат отличный.

Сроки наблюдения за больными составили от 12 до 60 мес.

Из 34 пациентов со злокачественными опухолями кожи и 17 больных с опухолями костей рецидивов в зоне хирургического вмешательства не отмечено.

Из 16 пациентов с саркомами мягких тканей дистальных отделов конечностей рецидив выявлен у 3 (19%). При этом, по данным планового послеоперационного гистологического исследования, в радикальном объеме (R0) выполнено 11 (69%) операций, микроскопически определялись опухолевые клетки в краях резекции (R1) после 5 (31%) хирургических вмешательств. Лечебный патоморфоз II—III степени после предоперационной химиотерапии оценен у 3 больных. Следует отметить, что рецидив после нерадикального удаления сарком мягких тканей выявлен у пациентов, которым не проводили лучевую терапию в пред- или послеоперационном периоде, в то время как у 2 больных с «положительным» краем резекции после комбинированного лечения (операция + лучевая терапия) рецидива выявлено не было.

Функциональные ортопедические результаты после операции оценивали по шкале Enneking. Отличные результаты после органосохраняющих операций получены у 47 (80%) пациентов, хорошие — у 10 (17%) и удовлетворительные — у 2 (3%).

Осложнения выявлены у 10 (15%) пациентов. Краевой некроз перемещенного сурального лоскута отмечен у 3 (60%) из 5 пациентов, после некрэктомии раны заживали вторичным натяжением, некроза реваскуляризированных лоскутов не отмечено. Инфицирование послеоперационной раны выявлено у 7 (11,5%) пациентов, осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Незначительное количество наблюдений, разнородность групп пациентов по морфологической принадлежности обусловлено редкостью локализации злокачественных опухолей в данных анатомических зонах и сопоставимо с результатами других авторов [2].

Широкое удаление опухоли при локализации поражения в дистальных отделах конечностей, особенно в области кисти и стопы, часто связано с включением в блок удаляемых тканей функционально значимых анатомических структур. Применение реконструктивно-пластического этапа операции позволило нам у 59 (88%) пациентов выполнить органосохраняющее хирургическое вмешательство, при этом рецидив опухоли отмечен только у 3 (4,5%) пациентов. Для уменьшения риска рецидивирования сарком мягких тканей стопы и кисти необходимо комбинировать хирургическое лечение с лучевой терапией.

Для пластики покровных тканей свободные реваскуляризированные аутотрансплантаты использовали только в случае невозможности применения перемещенных лоскутов, что сопоставимо с данными отечественной и мировой литературы [1].

Выполнение органосохраняющего хирургического вмешательства с применением реконструктивно и реконструктивно-пластического этапов операции позволило достигнуть отличных и хороших функциональных результатов после операции и качества жизни у 97% больных. При этом частота послеоперационных осложнений составила 15%, что коррелирует с результатами, приводимыми в мировой литературе.

Органосохраняющие операции при опухолевом поражении дистальных отделов конечностей возможны у подавляющего большинства больных. Расширение показаний и активное внедрение хирургических вмешательств с реконструктивным и реконструктивно-пластическим компонентом у пациентов с поражением дистальных отделов конечностей, позволяет получить хорошие функциональные (97%) и косметические (80%) результаты лечения, не ухудшая онкологические.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В.Б., В.В.Т.

Сбор и обработка материала: В.Ю.К., А.В.Б., В.А.Д.

Написание текста: В.Ю.К., В.А.Д.

Редактирование: А.В.Б.