Проблема лечения местно-распространенного рака желудка (МРРЖ) является одной из сложных в современной онкологии. Поражение смежных анатомических структур в ряде случаев является причиной необоснованного отказа от выполнения радикальных операций более чем у половины больных МРРЖ, в том числе в неспециализированных стационарах [1, 2].

По данным отечественной и зарубежной литературы, более чем в 30% случаев во время операции не представляется возможным дифференцировать истинную опухолевую инвазию от перифокальной воспалительной инфильтрации окружающих органов [3—5]. Кроме того, далеко не все специалисты являются сторонниками расширенных операций с резекцией смежных органов при МРРЖ, аргументируя свое негативное отношение тем, что увеличивается объем удаляемых тканей, а следовательно, возрастает частота послеоперационных осложнений и хирургической летальности. В работах, опубликованных разными авторами, частота послеоперационных осложнений при мультиорганных резекциях при МРРЖ варьирует от 6,0 [6] до 20,7—22,1%, а в отдельных публикациях достигает 59,4% [7—9]. При этом уровень послеоперационной летальности колеблется от 7,2 до 23,4% [10—12]. Еще бóльшие разночтения отмечены при оценке показателей отдаленной выживаемости у рассматриваемой категории больных. Так, в литературе сообщается о 5-летней выживаемости в пределах от 23,5 до 59,3% [11, 13, 14]. В связи с этим весьма противоречивыми остаются показания к комбинированным операциям при МРРЖ. Это связано с уровнем хирургической техники и опытом операционной бригады, а также анестезиологическим пособием и материально-техническим обеспечением учреждения.

Цель исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных МРРЖ.

В торакоабдоминальном отделении ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН за период с 2008 по 2011 г. комбинированные операции по поводу местно-распространенного рака желудка выполнены 71 больному. Большинство пациентов были мужчины — 44 (61,9%), женщин — 27 (38,1%). Возраст больных колебался от 35 до 75 лет (средний возраст 51,2±2,3 года). Объем диагностического обследования на догоспитальном этапе включал в себя: клинический осмотр, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, рентгенографию органов грудной клетки и желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием. На первом этапе всем пациентам выполнялось лапароскопическое исследование, с помощью которого в 3 случаях удалось диагностировать диссеминацию опухолевого процесса по брюшине (эти пациенты не были включены в представленный анализ), что позволило свести к нулю число неоправданных пробных лапаротомий. У большинства больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки — 63 (88,7%). Распределение по локализации опухолевого процесса: субтотальное поражение желудка — у 40 (56,3%) больных, опухоль пилороантрального отдела — у 15 (21,1%), рак тела и кардиального отдела желудка — у 16 (22,6%). Все больные были радикально прооперированы, наиболее часто в сочетании с резекцией одного смежного органа выполнялась комбинированная гастрэктомия — 29 (40,8%) операций (табл. 1).

Всем пациентам выполнялась перигастральная лимфодиссекция в объеме D2 с рутинным удалением 12-й группы лимфатических узлов по классификации JGCA [51] в области гепатодуоденальной связки. При опухолевом поражении проксимального отдела и тела желудка во всех случаях производилась принципиальная спленэктомия. В качестве комбинированных операций не рассматривали и в проведенный анализ не включали вмешательства, при которых выполнялась резекция абдоминального отдела пищевода из лапаротомного доступа, а также гастрэктомия с принципиальной спленэктомией без удаления других смежных органов. В большинстве случаев комбинированные операции были радикальными (R0) — у 69 (97,2%). В 2 (2,8%) наблюдениях при интраоперационном цитологическом исследовании и плановой гистологической проводке операционного материала после комбинированной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода из лапаротомного доступа по проксимальной границе макропрепарата были выявлены клетки аденокарциномы (операция R1). Следует отметить, что у этих больных имелись соматические противопоказания для выполнения торакотомии.

При выполнении расширенных комбинированных операций по поводу МРРЖ в общей сложности было удалено или резецировано 139 смежных органов (табл. 2).

В послеоперационном периоде у 8 (11,2%) больных развились хирургические осложнения: несостоятельность внутрибрюшного пищеводно-кишечного анастомоза — у 2 (2,8%), панкреонекроз — у 2 (2,8%), острая перфоративная язва внутригрудного тонкокишечного трансплантата — у 1 (1,4%), поддиафрагмальный абсцесс слева — у 1 (1,4%), острая кишечная непроходимость — у 1 (1,4%), внутрибрюшное кровотечение — у 1 (1,4%) (табл. 3).

Общая послеоперационная летальность составила 9,8% (7 больных). Следует отметить, что наиболее частой причиной смерти явились нехирургические осложнения, прежде всего сердечно-сосудистые (табл. 4),

Окончательный диагноз устанавливали после планового морфологического исследования операционного материала и удаленных лимфатических узлов. В большинстве случаев — 40 (56,3%) наблюдений установлено истинное прорастание опухоли в резецированные смежные органы, стратификация по стадиям: T4N0M0 — у 6 (8,4%) пациентов, T4N1M0 — у 11 (15,5%), T4N2M0 — у 11 (15,5%), T4N3M0 — у 12 (16,9%) больных. В остальных случаях перигастральная инфильтрация носила воспалительный характер, опухолевая инвазия не распространялась за пределы серозной оболочки органа. Необоснованный отказ от выполнения комбинированной операции в подобных ситуациях мог бы лишить пациента реального шанса на стойкое выздоровление. Полученные нами результаты не противоречат данным литературы [1, 3, 5, 16, 17].

При оценке отдаленных результатов установлено, что общая одногодичная выживаемость составила 68,1%, 2-летняя — 52,1%. Все летальные исходы при динамическом наблюдении были обусловлены прогрессированием заболевания, которое в большинстве случаев реализовалось в виде гематогенных метастазов или перитонеальной диссеминации. Локорегиональные рецидивы в течение первого года после лечения возникли только у 2 больных, перенесших R1-операции.

Из 41 пациента, которые были оперированы в период с 2008 по 2009 г., 19 наблюдаются 3 года и более без признаков прогрессирования заболевания. Таким образом, общая 3-летняя выживаемость составила 46,3%. При анализе полученных результатов, в отличие от данных литературы [8, 11], не отмечено зависимости показателей выживаемости от количества резецированных смежных органов. Возможно, это связано с относительно небольшим числом пациентов, включенных в исследование, и недостаточными сроками наблюдения.

В качестве примера успешного лечения местно-распространенного рака желудка с обширным поражением смежных органов приводим следующее клиническое наблюдение. Случай не вошел в представленный выше анализ, поскольку пациент был оперирован до 2008 г. и наблюдается в поликлиническом отделении ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН в течение почти 6 лет (71 мес) без признаков прогрессирования.

Пациент С., 1949 года рождения, поступил в торакоабдоминальное отделение 10 декабря 2006 г. При госпитализации предъявлял жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, снижение массы тела за последний месяц на 10 кг. На основании проведенного комплексного обследования выявлен рак желудка, субтотальное поражение с инвазией в смежные органы (дистальные отделы поджелудочной железы, левая доля печени) (см. рисунок).

Таким образом, непосредственный исход комбинированных операций при МРРЖ следует рассматривать как благоприятный. Кроме того, они сопоставимы с хирургическими результатами радикальных вмешательств без резекции смежных органов. При радикальном удалении опухоли (R0) комбинированные операции характеризуются относительно удовлетворительными отдаленными результатами лечения, в связи с чем их следует выполнять при инвазии опухоли в соседние органы, при отсутствии соматических противопоказаний и признаков отдаленного метастазирования.