Результаты комбинированного лечения рака кардиального отдела желудка

На протяжении последние трех десятилетий наблюдается значительный рост частоты аденокарциномы зоны кардии и пищеводно-желудочного перехода — более 350%, что превышает рост заболеваемости других онкологических нозологий [1, 2].

Вопрос лечения рака проксимального отдела желудка продолжает оставаться одним из самых актуальных и сложных в современной клинической онкологии и хирургии [3]. Послеоперационная летальность варьирует от 4 до 18%, а 5-летняя выживаемость оперированных пациентов составляет лишь 13—42% [4].

В настоящее время результаты хирургического лечения рака кардиального отдела желудка нельзя считать удовлетворительными. Несмотря на полное удаление первичной опухоли и расширение объема лимфодиссекции до D2—3, у 61—65% больных развивается ранний рецидив заболевания с быстрым фатальным исходом [5, 6].

Вследствие недостаточно удовлетворительных результатов только хирургического лечения поиски вариантов комбинированного лечения являются вполне обоснованными [7, 8]. Целесообразность проведения предоперационной лучевой терапии при раке желудка была показана в ряде работ [9—11]. Авторы отметили достаточно высокую степень радиочувствительности опухолей желудка. Исходя из вышеизложенного, большой интерес у исследователей вызывают поиски подходов к комбинированному лечению рака кардиального отдела желудка, способных улучшить результаты, не увеличивая частоту осложнений лечения, в первую очередь несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА).

Цель работы — оценить эффективность комбинированного метода лечения рака кардиального отдела желудка с использованием интенсивно-концентрированного курса (ИКК) предоперационного облучения и последующей радикальной операции.

Клиническую группу составили 94 пациента, находившихся на лечении в ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (ГУЗ КОД) в период с 1999 по 2009 г. В исследование включались больные с впервые установленным диагнозом рака желудка, ранее не подвергавшиеся лечению. Локализация опухоли в желудке — верхняя треть без перехода на пищевод — III тип AEG по классификации J. Siewert и соавт. [12].

Для сравнительного анализа больные были разделены на две группы:

— основная, в которую были включены 42 больных, получивших комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия с последующим оперативным вмешательством);

— контрольная, представленная 52 больными, получившими только хирургическое лечение.

Группы не имели существенных различий как по демографическим и клиническим показателям (пол и возраст, общее состояние), так и по прогностически важным характеристикам опухолевого процесса (локализация, морфология, стадия и др.), что позволило провести сравнительный анализ.

Применяли ИКК предоперационной гамма-терапии на аппарате АГАТ С, суммарная очаговая доза 25 Гр за 5 дней [8]. Лечение проводили на базе радиологического отделения ГУЗ КОД.

По завершении лучевого воздействия для проведения оперативного лечения пациентов переводили в 1-е хирургическое отделение ГУЗ КОД. Операцию выполняли либо в день завершения облучения, либо в течение первых 2 сут постлучевого периода с целью минимизировать негативные последствия развивающихся в более поздние сроки лучевых реакций [10].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Биостатистика для Windows и DOS IBM-PC Primer of Biostatistics версии 4.03. Для сравнения качественных показателей и распределения признаков использован коэффициент сопряженности χ². Для изучения отдаленных результатов произведен расчет 5-летней выживаемости по методу Каплана—Мейера. Различие считалось достоверным при р<0,05.

С учетом включения в исследование пациентов с раком типа III AEG по J. Siewert во всех наблюдениях был выбран один объем хирургического вмешательства — гастрэктомия с лимфодиссекцией D2.

В ближайшем периоде после операции умерли 5 пациентов, общая послеоперационная летальность составила 5,3±2,3%. В основной группе отмечено 2 (4,8±3,3%) летальных исхода, в контрольной — 3 (5,8±3,2%). Различие в послеоперационной летальности между изучаемыми группами статистически недостоверно (p>0,05) (табл. 1).

С учетом данных литературы [13] наиболее частыми осложнениями у больных после операций по поводу рака кардиального отдела желудка являются: несостоятельность ПКА (3—7,5%), острый послеоперационный панкреатит (14—17,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (1,3—2,5%), внутрибрюшное и желудочно-кишечное кровотечение (1,3—5%), пневмония (2,5—3,1%) (табл. 2).

Из представленных в таблице данных видно, что в основной группе послеоперационные осложнения возникли у 9 (21,4±6,3%) пациентов из 42. В контрольной группе осложнения наблюдались у 10 (19,2±5,5%) больных. Различие в частоте развития послеоперационных осложнений у пациентов в сравниваемых группах статистически недостоверно (р>0,05) как по отдельным видам, так и в целом.

Сравнительная оценка отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения в течение 2 лет проведена у 89 больных, переживших ранний послеоперационный период, из них 40 больных в основной и 49 — в контрольной группах. За этот период прогрессирование заболевания в виде локорегионарного рецидива и/или отдаленных метастазов отмечено у 6 (15,0%) больных, получивших комбинированное лечение, и у 19 (38,7%) пациентов после только оперативного вмешательства. Все больные с прогрессированием опухолевого процесса умерли в сроки до 2 лет после лечения от основного заболевания. Соответственно, показатели общей 2-летней выживаемости составили 85,0±6,0 и 61,3±7,0%, различия в сравниваемых группах статистически достоверны (p<0,05). Отмеченная тенденция сохранялась в дальнейшем. 5-летняя кумулятивная выживаемость в основной группе составила 47,5±7,3%, в контрольной — 30,6±8,9% (р<0,05). При оценке вариантов прогрессирования в зависимости от метода лечения установлено, что при комбинированном лечении по сравнению с хирургическим вмешательством происходит статистически значимое уменьшение частоты изолированных локорегионарных рецидивов. Их уровень за 5 лет наблюдения составил 12,5±5,2 и 38,8±7,0% соответственно (р<0,05). Отдаленные метастазы в эти же сроки зарегистрированы в 20±6,3 и 26,5±6,3% соответственно. Сравнение по частоте отдаленного метастазирования не выявило статистически значимых различий между группами.

Таким образом, проведение предоперационного облучения при раке кардиального отдела желудка не приводит к ухудшению непосредственных результатов хирургического вмешательства по частоте развития послеоперационных осложнений и связанных с ними летальных исходов. В основной группе отмечено статистически достоверное увеличение общей и скорректированной выживаемости. По данным 5-летнего наблюдения зафиксировано уменьшение частоты локорегионарных рецидивов при использовании комбинированного метода.