Рак шейки матки является одной из тех редких злокачественных опухолей, развитие которых можно предупредить благодаря тому, что эта патология в большинстве случаев развивается на фоне длительно существующих предраковых заболеваний. Однако, несмотря на то, что шейка матки — наиболее доступный для обследования и лечения орган женской репродуктивной системы, и за последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике патологии этой локализации, доля впервые выявленных инвазивных и местно-распространенных форм рака шейки матки остается неизменно высокой.

В России в течение последних двух десятилетий ежегодно регистрируют до 15 тыс. пациенток, впервые заболевших раком шейки матки, что составляет около 5% всех онкологических заболеваний. При этом I—II стадия составляет 59,8%, III — 29%, IV — 9%. По данным статистики, около 30% женщин с впервые выявленным инвазивным раком шейки матки находятся в репродуктивном возрасте, т.е. моложе 45 лет. При этом четко прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрастной группе до 40 лет [1].

В лечении инвазивных форм рака шейки матки в настоящее время используют хирургический, лучевой и комбинированный методы лечения. Объемом хирургического вмешательства в классическом варианте является радикальная гистерэктомия, которая исключает сохранение овариальной функции вследствие хирургического удаления яичников. Следует отметить, что овариэктомия является не единственной причиной, вызывающей прекращение функции яичников. Существенное повреждающее воздействие на гонады оказывает как лучевая, так и, в некоторой степени, химиотерапия [2—6].

Рассматривая влияние лучевой терапии на яичники, следует отметить, что факторами, определяющими риск необратимых изменений в яичниках, являются доза ионизирующего излучения и возраст пациентки. Так, доза излучения менее 1,5 Гр, по данным ряда исследований, считается абсолютно «безобидной» для яичников. При дозе от 1,5 до 8 Гр вероятность наступления менопаузы зависит от возраста пациентки и, соответственно, овариального резерва. Суммарная доза 8 Гр и выше приводит к перманентному прекращению овариальной функции [7].

В результате у подавляющего большинства пациенток развивается постовариэктомический синдром, который помимо необратимой утраты репродуктивной функции сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы. Дефицит половых стероидов, прежде всего эстрогенов, вызывает возникновение системных изменений в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие синдрома постовариэктомии различной степени выраженности отмечено у 60—80% пациенток, при этом почти у 60% больных отмечается тяжелое течение заболевания, у каждой четвертой (26%) средней тяжести и лишь в 14% случаев имеет место легкое течение.

Клинически данный синдром характеризуется развитием нейровегетативных, эмоционально-психических и обменно-эндокринных нарушений. Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, увеличивает риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Снижение эстрогенного влияния приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови — повышению уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, повышению общего периферического сопротивления сосудов, что способствует развитию микроциркуляторных изменений.

Уже в первые месяцы после нарушения гормонального гомеостаза возникают изменения процессов костного ремоделирования. Ускоренная костная резорбция наблюдается в течение длительного времени — от 5 до 10 лет после прекращения овариальной функции и приводит к развитию остеопороза и увеличению риска переломов [8].

Таким образом, прекращение овариальной функции в результате стандартных методов лечения инвазивного рака шейки матки приводит к существенному ухудшению качества жизни пациенток и удлинению сроков реабилитации. Особую значимость данная проблема приобретает и в связи с продолжающимся ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки в группе женщин репродуктивного возраста.

Анализ опубликованных результатов ряда исследований показал, что средняя частота возникновения метастазов рака шейки матки в яичниках составила всего 0,5% при плоскоклеточной форме рака и 1,4% при аденокарциноме [9—15].

Одно из крупных многоцентровых ретроспективных исследований проведено F. Landoni и соавт. [16] и опубликовано в 2007 г.  В него были включены 1965 больных раком шейки матки IА2—IB—IIА стадии (FIGO), которым с 1982 по 2004 г. в 7 различных медицинских центрах Италии проведено хирургическое лечение. Из них 1695 (86%) женщинам выполнена операция в объеме радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией и двухсторонней аднексэктомией, у остальных 270 (14%) яичники сохранены. У 16 (0,9%) из 1695 больных обнаружены метастазы в яичниках. Метастазы рака шейки матки в яичниках были выявлены у 9 (2,4%) больных с аденокарциномой и у 7 (0,5%) с плоскоклеточным раком.

Другое крупное ретроспективное исследование проведено в Японии M. Shimada и соавт. [17] и опубликовано в 2006 г. Общее число пациенток составило 3471. Всем больным по поводу рака шейки матки IB—IIB стадии по FIGO в 6 крупных клиниках Японии с 1981 по 2000 г. выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной гистерэктомии III типа по Пиверу. Метастатическое поражение яичников выявлено у 52 (1,5%) пациенток, из них 23 (0,79%) имели плоскоклеточную форму рака, 29 (5,3%) — аденокарциному. При анализе данных метастазирование опухоли в яичники не коррелировало с поражением тазовых лимфатических узлов и инвазией опухоли в параметрии (табл. 1).

Достаточно низкая частота метастазирования плоскоклеточного рака шейки матки в яичники явилась предпосылкой для изучения возможности сохранения овариальной функции у молодых пациенток с начальными формами рака шейки матки.

В связи с этим отечественными и зарубежными авторами были разработаны различные методики транспозиции яичников, суть которых заключается в выделении сосудистой ножки яичников с последующей фиксацией их к брюшине латеральных каналов танталовыми скрепками для визуализации придатков на рентгеновских снимках при последующей лучевой терапии.

Одна из первых успешных работ по экспериментальной аутотрансплантации яичников была выполнена в Петербурге в 1896 г. В.Г. Григорьевым. В качестве модели им использовались животные рода млекопитающих, семейства зайцевых. Местом пересадки придатков была выбрана широкая связка матки и брыжейка тонкой кишки. О результативности данного эксперимента наиболее ярко свидетельствовало сохранение овариальной функции после пересадки. Эксперименты Григорьева были по существу первым серьезным исследованием по этому вопросу. Положительные результаты, полученные экспериментатором, явились основанием для применения пересадки яичников в клинической практике.

В.С. Фриновский (1961) впервые предложил способ выведения сохраненных при выполнении радикальной гистерэктомии яичников из зоны последующего облучения с целью предупреждения их лучевого повреждения. Метод заключался в их транспозиции (одного или обоих) в подпочечную область с сохранением сосудистых связей. Яичник и сосудистая ножка располагались в брюшной полости, с фиксацией к брюшине вдоль позвоночника. Методом контроля над гормональной активностью пересаженных яичников являлось цитологическое определение эстрогенного фона в мазках из влагалища. Удовлетворительных результатов при этом получено не было, у подавляющего большинства пациенток отмечалось снижение показателей эстрогенной насыщенности.

В 1981 г. Кеннет Ходель и соавт. опубликовали результаты исследования, проведенного в медицинском центре Калифорнии. Представлены результаты лечения 9 пациенток в возрасте от 18 до 38 лет, из которых у 7 диагностирован рак шейки матки, у 2 — рак влагалища. Все 7 больных раком шейки матки имели IВ стадию заболевания и в подавляющем большинстве случаев (5 из 7) плоскоклеточный гистотип опухоли, в остальных 2 случаях опухоль была представлена аденоплоскоклеточным раком и аденокарциномой. Всем 7 больным выполнена радикальная гистерэктомия с транспозицией яичников. Одной пациентке с опухолью влагалища выполнен аналогичный объем хирургического вмешательства с удалением верхней трети влагалища, другой же больной выполнена лапаротомия, транспозиция яичников и последующая лучевая терапия. Техника транспозиции заключалась в отсечении яичника и маточной трубы от матки с последующей мобилизацией воронкотазовой связки и фиксацией яичников к брюшине латеральных каналов путем прошивания последних шелком. Сосудистые ножки на всем протяжении и яичники маркировались металлическими клипсами. Послеоперационная лучевая терапия в СОД 5000 рад была проведена у 8 пациенток. Контроль овариальной функции проводился методом определения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с учетом клинических симптомов менопаузы у женщин [18].

В 1983 г. было опубликовано исследование, проведенное N. Husseynzadeh и соавт. в клинике Милтона Херши, Пенсильвания. C 1978 по 1983 г. 40 пациенткам выполнили транспозицию яичников: 39 женщинам по поводу рака шейки матки IB—IIIB стадии, 1 — по поводу рака влагалища II стадии. Средний возраст больных составил 29 лет (21—38). По результатам данного исследования, в группе хирургического лечения уровень гонадотропинов определялся только у 15 женщин, во всех случаях гормоны оставались в пределах нормальных значений. Функция яичников сохранена у 2 из 4 больных после комбинированного лечения и у 8 из 14 после самостоятельной лучевой терапии [19].

В отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 1988 г. разрабатывалась и постепенно была внедрена в практику операция в объеме расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. Этот объем хирургического вмешательства выполнялся при проведении хирургического и комбинированного лечения женщин молодого возраста, страдающих раком шейки матки Т1-2N0-1M0. С 1988 г. по декабрь 2010 г. выполнено 213 операций. Число пациенток к 1993 г. составило 62, средний возраст — 34 года. Суть данной операции заключалась в мобилизации сосудистой ножки придатков с последующим перемещением последних в верхний этаж брюшной полости и фиксацией яичников к брюшине латеральных каналов. Яичники в области верхнего и нижнего полюса маркировались танталовыми скрепками, которые, благодаря рентгеноконтрастным свойствам, существенно облегчали последующую топометрию при разметке полей облучения. В послеоперационном периоде 42 пациенткам было проведено лучевое лечение. Контроль овариальной функции осуществлялся путем определения половых гормонов и ультразвукового исследования яичников с оценкой кровотока. По результатам проведенного исследования овариальную функцию удалось сохранить в 79% случаев [20].

В 1992 г. B. Anderson и соавт. (госпиталь университета Lowa) опубликовали результаты лечения 104 пациенток моложе 42 лет с начальным раком шейки матки, пролеченных с 1982 по 1989 г. У подавляющего большинства больных (78%) гистотип опухоли представлен плоскоклеточным раком. Из них 82 пациенткам выполнена транспозиция яичников во время радикальной гистерэктомии или хирургического стадирования, 33 женщинам произведена расширенная экстирпация матки c оставлением придатков без их транспозиции. При оценке сохранения овариальной функции наиболее положительные результаты получены в группе без послеоперационной лучевой терапии — у 53% женщин с низким уровнем ФСГ, и только у 17% пациенток при комбинированном лечении была сохранена функция яичников. Из 22 пациенток, которым яичники были оставлены без их транспозиции, у 72% отсутствовали признаки гормональных нарушений [21].

Таким образом, эффективность использования транспозиции яичников подтверждена многочисленными исследованиями, опубликованными в зарубежной литературе. Однако в подавляющем большинстве работ представлены группы больных с локализованными формами рака шейки матки, которым транспозиция яичников выполнялась одномоментно с расширенной экстирпацией матки и последующим проведением лучевой терапии.

Для молодых пациенток с местно-распространенным раком шейки матки, которым на первом этапе лечения показана лучевая терапия, вопрос сохранения овариальной функции и гормонального гомеостаза является очень важным. Совершенно очевидно, что выполнение транспозиции яичников из стандартного лапаротомного доступа у данной категории пациенток неоправданно в связи с относительно высокой травматичностью операции и продолжительным периодом реабилитации, что существенно удлиняет сроки начала специального (лучевого) лечения.

В последние годы в зарубежной литературе появились публикации, посвященные использованию лапароскопической хирургии с целью транспозиции яичников у больных с различными злокачественными новообразованиями, которым планируется проведение лучевой терапии на область малого таза. Чаще всего эта методика применяется у молодых пациенток в возрасте до

45 лет с лимфомой Ходжкина, раком прямой кишки, раком шейки матки, саркомой Юинга. Имеются сведения о выполнении транспозиции яичников при опухолях спинного мозга, десмоидной фиброме. По данным разных авторов, эта методика позволяет сохранить гормональную функцию яичников в 65—95% случаев [22—32]. Следует отметить, что в отечественной литературе опубликованных работ по данной теме не встречается.

Первые сообщения о выполнении транспозиции яичников лапароскопическим доступом у молодых пациенток с инвазивными формами рака шейки матки появились в иностранной литературе в 90-х годах прошлого столетия, что связано с широким внедрением в хирургическую практику видеоэндоскопических вмешательств и, соответственно, возможностью использования малотравматичного доступа для выполнения данного вмешательства. Принимая во внимание относительно малое количество исследований, в которых представлены результаты лечения таких пациенток, целесообразно представить сведения наиболее значимых из этих публикаций.

В 1996 г. K. Clough и соавт. во Франции опубликовали результаты лечения 20 пациенток, которым с 1992 по 1993 г. в хирургическом отделении института Кюри в Париже перед проведением лучевой терапии на область малого таза выполнена лапароскопическая транспозиция яичников. В исследование были включены больные с опухолями различной локализации: рак шейки матки IB—IIB стадии (17 пациенток), лимфома Ходжкина (2) и эпендимома спинного мозга (1). Операцию выполняли под общим обезболиванием с использованием четырех троакаров. Суть операции заключалась в отсечении придатков от матки, мобилизации сосудистой ножки с последующей фиксацией к брюшине латеральных каналов. При этом авторы отмечают, что выполнялась транспозиция только правого яичника. Данное обстоятельство объясняется отсутствием необходимости мобилизации кишки при выделении сосудистой ножки правого яичника. Суммарная очаговая доза лучевой терапии составила от 35 до 50 Гр, на яичники — от 0,4 до 3,7 Гр, в среднем — 1,75 Гр. Части больныхбыла проведена и химиотерапия, в ходе которой уровни гонадотропинов повышались до менопаузальных, однако через 6 мес функция яичников восстановилась [33].

В 1998 г. P. Morice и соавт. опубликовали результаты исследования, проведенного в институте Густава Русси во Франции. За период с 1974 по 1994 г. 79 пациенткам выполнена транспозиция яичников с последующей лучевой терапией на область малого таза. До 1993 г. операцию выполняли только открытым доступом, последним 13 пациенткам данное вмешательство произведено лапароскопически. Из 79 пациенток более 2 лет наблюдались только 37 (47%), из них 27 — с диагнозом рак влагалища, 9 — с дисгерминомой яичника и одна пациентка с саркомой малого таза. В группе больных с дисгерминомой яичника выполнялась транспозиция яичника, не пораженного опухолью. При контроле овариальной функции у 9 (33%) пациенток отмечены нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи. При последующем наблюдении констатировано 18 (32%) беременностей у 12 пациенток, 5 из них завершились выкидышами, 13 имели нормальное течение и закончились рождением здоровых детей. Авторами отмечено, что некоторым пациенткам после окончания лучевой терапии было выполнено повторное хирургическое вмешательство с перемещением яичников в исходное положение. Однако при анализе данных не выявлено влияния положения гонад на уровень фертильности. При абдоминальном расположении яичников забеременели 12 пациенток, остальным 5 была произведена репозиция яичников, что свидетельствует об отсутствии необходимости выполнения последней.

В 2000 г. опубликованы результаты исследования, проведенного G. Le Bouedec и соавт. в Париже. Представлены данные 20 больных плоскоклеточным раком шейки матки I стадии, средний возраст которых составил 32 года. Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-й группе (7 пациенток) была выполнена лапароскопическая оофоропексия, во 2-й (13 больных) произведена высокая латеральная транспозиция яичников лапароскопическим доступом.

В последующем всем пациенткам проведена брахитерапия. Средняя доза облучения на яичники — 2,6 Гр. Гормональная функция яичников сохранена у 58% всех пролеченных женщин: у 50% (3 из 6) — после оофоропексии и у 68% (8 из 11) — после латеральной транспозиции. Медиана наблюдения составила 8,5 лет [35].

За последние 5 лет в иностранной литературе все чаще стали появляться сообщения, посвященные лапароскопической транспозиции яичников у молодых женщин с инвазивными формами рака шейки матки.

В 2007 г. Kuan-Gen Huang и соавт. [36] (Тайвань) опубликовали результаты проведенного ретроспективного исследования.

С 1995 по 2003 г. 14 пациенткам пременопаузального возраста выполнена лапароскопическая транспозиция яичников с последующей лучевой терапией в СОД 45 Гр на область малого таза, 12 из них по поводу плоскоклеточного рака шейки матки IВ2—IIIВ стадии и 2 пациенткам по поводу рака влагалища той же гистологической формы. Контроль функции яичников проводился путем определения уровня гормонов и оценкой проявления постовариэктомического синдрома. Овариальная функция сохранена у 7 (50%) пациенток, 6 из них старше 40 лет.

J. Pahisa и соавт. [37] в 2008 г. представили результаты проспективного исследования, выполненного в клинике медицинского университета Барселоны. Авторы приводят данные лечения 28 пациенток моложе 45 лет раком шейки матки IA—IB1 стадии с попыткой сохранения функции яичников. Транспозиция яичников осуществлялась лапароскопическим доступом и являлась частью операции celio-Schauta (лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с одновременной влагалищной гистерэктомией). 12 пациенток в последующем получили адъювантную лучевую терапию на область малого таза. Нормальную функцию яичников сохранили 63,6% пациенток, получивших лучевую терапию и 93% больных, которых не облучали. У 2 пациенток были выявлены персистирующие кисты яичников, в обоих случаях выполнена лапароскопическая односторонняя овариэктомия.

С 2004 по 2009 г. Ismail Al Badawi и соавт. в Саудовской Аравии провели исследование с целью изучения возможности сохранения функциональной активности гонад у 23 молодых женщин с различными опухолями малого таза: 15 пациенток с опухолью шейки матки, 4 — с раком прямой кишки, 3 — с саркомой Юинга и 1 — с лимфомой Ходжкина. Всем пациенткам была выполнена транспозиция видеоэндоскопическим доступом. Медиана наблюдения составила 33 мес, уровень ФСГ определялся только у 20 пациенток, из них 13 (65%) имели референсные для репродуктивного возраста значения последнего. У 7 из 13 женщин восстановился нормальный менструальный цикл, у 2 — нерегулярный цикл, у 4 — аменорея [38].

В июле 2011 г. Ram Eitan и соавт. [39] (Израиль) опубликовали статью, посвященную лапароскопической транспозиции придатков как «новой хирургической технике». Эту операцию стали выполнять в медицинском центре Иерусалима только с 2009 г. Она произведена 4 больным местно-распространенным раком шейки матки. Авторы описывают технику операции, отмечая из особенностей забрюшинное расположение сосудистой ножки придатков. Такая методика с их точки зрения максимально способствует выведению воронкотазовой связки из зоны облучения и иммобилизации последней, исключая тем самым возможность диспозиции яичников. По результатам контроля уровня гонадотропинов все пациентки сохранили функциональную активность гонад [39].

Следует отметить, что забрюшинное расположение питающей ножки яичников не является новшеством и применяется как при открытой, так и при лапароскопической транспозиции повсеместно (табл. 2) [20].

Из всего вышеизложенного очевидно, что возможность сохранения гормонального гомеостаза у молодых пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки методом малотравматичного хирургического вмешательства подтверждена не одним исследованием. Однако этот вопрос остается открытым в связи с тем, что в сообщениях о лапароскопической транспозиции яичников при раке шейки матки исследуемые группы больных малочисленны и, в большинстве случаев, представлены I—II стадией заболевания. Дискутабельным остается вопрос о показаниях к выполнению данного вмешательства. Некоторые исследователи считают наличие лимфоваскулярной инвазии, выхода опухоли за пределы стромального кольца и наличие метастазов в лимфатических узлах противопоказанием к сохранению яичников.

Бесспорно, важным критерием для отбора пациенток для выполнения транспозиции яичников является морфологическая форма опухоли, принимая во внимание относительно высокий риск метастазирования аденокарциномы шейки матки в яичники. Остается неясным, следует ли учитывать такие факторы, как степень дифференцировки опухоли, наличие эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах, инвазию в параметрии и поражение лимфатических узлов при выборе органосохраняющего лечения.

Принимая во внимание необходимость разработки четких показаний к сохранению яичников в группе больных с местно-распространенными формами рака шейки матки и отсутствие подобных исследований в отечественной литературе, продолжение изучения данного вопроса представляется достаточно актуальным.