В 1981 г. Р. Долл и Р. Пито опубликовали расчеты доли случаев смерти от злокачественных новообразований (ЗН), обусловленных действием различных факторов: питанием, вредными привычками, факторами окружающей среды и пр. На долю профессиональных факторов как причины смерти от рака, по расчетам авторов, приходится 4% (8% для мужчин и 2% для женщин) [3]. В настоящее время эти оценки, ставшие своего рода классическими, подвергаются критике как занижающие влияние канцерогенных производственных факторов. Она аргументирована методическими упущениями авторов, расширением за прошедшие годы списка доказанных и вероятных канцерогенов для человека и целым рядом других причин [15]. Современные оценки находятся в диапазоне 2,4—10%, варьируя в пределах одной страны в зависимости от методов расчета, применяемых разными авторами, насыщенности территорий канцерогеноопасными производствами, их технического состояния, используемых технологий, определяющих состояние условий труда, и пр. В частности, оценки доли профессионального рака легкого варьируют от 3 до 40%, а в пределах США — от 3 до 17% [16]. Поскольку доля является относительным показателем, то помимо указанных факторов на абсолютное число случаев профессиональных ЗН влияет уровень онкологической заболеваемости и смертности населения. В абсолютных числах различия выражаются в тысячах случаев смерти от профессиональных ЗН, проявляясь разной степенью значимости социальных и экономических потерь. При различии оценок важным является общее понимание того, что эти потери могли бы быть предотвратимы профилактическими мерами, устраняющими или снижающими воздействие канцерогенных производственных факторов [13, 18, 20].
По последним оценкам, сделанным Технологическим университетом в Тампере (Финляндия) для Международной организации труда, на долю профессионального рака в онкологической смертности населения приходится 9,6% (табл. 1).
Масштабы нашей страны несопоставимы со странами Западной Европы, приведенными в табл. 2, в которых число зарегистрированных случаев профессионального рака существенно выше. В промышленности России занято более 12 млн рабочих, из которых 23,4% работают во вредных и опасных условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам [7]. Учитывая эти обстоятельства, число выявляемых случаев профессионального рака в нашей стране представляется далеко не соответствующим истинному числу заболевших и не получивших законодательно установленную компенсацию за потерю здоровья.
Впервые вопрос о крайне низкой выявляемости профессиональных раковых заболеваний в нашей стране поставил видный отечественный эпидемиолог В.Б. Смулевич в 1990 г. [8]. По его расчетам, учитывающим показатели смертности от ЗН на тот период, смертность от профессионального рака должна была составить только среди работающих около 6000 случаев ежегодно. За 24 года (1963—1986) в СССР было зарегистрировано всего 160 случаев профессиональных ЗН — в среднем 6 случаев в год. На момент опубликования этих данных (1990) в нашей стране не существовало официального списка канцерогенных факторов, который впервые появился в 1991 г., а в последующем неоднократно дополнялся и перерабатывался. В настоящее время он включен в СанПиН 1.2.2353-08 «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности». С 1999 г. в стране проводится паспортизация канцерогеноопасных производств, что позволило акцентировать на них внимание санитарной службы. Поэтому целесообразно было сопоставить число зарегистрированных профессиональных ЗН за 1963—1986 гг. с данными, относящимися к последующему периоду.
В РФ за 23 года (1987—2009), по данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, было зарегистрировано 752 случая профессионального рака, что в 4,7 раза выше, чем за предшествующие 24 года во всем Советском Союзе. Учитывая показатели онкологической смертности за 2006 г. и традиционно принимаемую долю профессионального рака в 4% от численности умерших от ЗН, число его случаев должно было бы составить 14 844 в год. В том же 2006 г. было зарегистрировано 43 случая профессионального рака. Таким образом, увеличение в 4,7 раза числа зарегистрированных случаев за аналогичный по длительности период свидетельствует об очень незначительном улучшении ситуации с регистрацией случаев профессионального рака.
Если исходить из оценок Долла и Пито [3] — 8% случаев профессионального рака у мужчин и 2% у женщин, то применительно, например, к показателям смертности за 2006 г. в РФ числа его случаев должны были составить 12 226 и 2618 соответственно, т.е. у мужчин число в 4,7 раза больше, чем у женщин. В том же году было зарегистрировано 40 случаев профессионального рака у мужчин и 3 случая у женщин, т.е. у женщин в 13 раз меньше. Таким образом, при общей низкой выявляемости профессионального рака недоучет его у женщин существенно больше, чем у мужчин. Всего же, например, за 2005—2009 гг., по данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, было зарегистрировано 176 случаев: 159 (90,3%) у мужчин и 17 (9,7%) у женщин, т.е. у женщин в 9,3 раза меньше, чем у мужчин.
В структуре профессиональной онкологической заболеваемости в 2005—2009 гг. лидирует рак легкого (70%), а вместе с опухолями гортани и полости рта составляет 82% всех случаев профессионального рака. Далее идут рак желудка (9%), опухоли губы и полости рта (5%), прочие ЗН (4%) — единичные случаи мезотелиомы, опухолей кожи, костей. Не зафиксировано ни одного случая лейкоза и рака печени. В 58% случаев диагноз был поставлен лицам старше 55 лет, в том числе 30% составляли лица старше 60 лет. Подавляющее число заболевших имели контакт с канцерогенным фактором более 10 лет, менее этого срока контактировали с канцерогеном только 2 (1%) работника. В допустимых условиях труда работали 12% заболевших лиц, таким образом, допустимые условия труда при воздействии канцерогенов не являются достаточно эффективным защитным механизмом против возникновения профессионального рака.
Наиболее многочисленными профессиональными группами среди заболевших были слесари-ремонтники, сварщики, горнорабочие. В отношении слесарей-ремонтников следует заметить, что, как показало сопоставление общего стажа работы и стажа работы в качестве слесаря-ремонтника, эта профессия, как правило, является конечной, а не основной в профессиональном маршруте работника. До этого заболевшие работали в профессиях, характеризующихся более тяжелыми физическими нагрузками и высокими уровнями воздействия вредных профессиональных факторов. Анализ производственной экспозиции заболевших лиц свидетельствует о лидерстве среди канцерогенных факторов кремния диоксида кристаллического (18%), никеля (17%), затем идут бенз(а)пирен, сварочный аэрозоль, асбест, хром шестивалентный (по 11—12%), на прочие производственные канцерогены приходится 9%.
Распределение случаев профессионального рака по регионам дает основания предполагать, что на их число влияет не только плотность размещения в регионах канцерогеноопасных производств, но и активность структур, ответственных за выявление и регистрацию этих случаев. За 2002—2009 гг. почти половина (48,2%) всех случаев профессионального рака была зарегистрирована в Свердловской и Челябинской областях — зоне, в которой активную работу по выявлению случаев профессионального рака ведет Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора (табл. 3).
Практически одинаковый вклад в выявление профессионального рака внесли профилактические медицинские осмотры (ПМО) — 53% случаев и обращение пациентов в медицинские учреждения — 47% (по данным 2005—2009 гг.). Необходимо учитывать, что при ПМО обследованию подвергаются практически здоровые люди. В РФ доля больных ЗН, выявляемых при ПМО, составила, например, в 2006 г. 11,8% (в 2001 г. — 9,9%) от общего числа впервые выявленных больных. По регионам этот показатель варьировался от 0,5 до 33% [9]. Основная масса больных, в том числе подвергающихся или подвергавшихся в прошлом производственному воздействию канцерогенов, при наличии тревожащей симптоматики обращается к врачам амбулаторно-поликлинического звена и онкологам. Таким образом, выявление и регистрация профессиональных ЗН во многом зависит от их компетентности в области онкологической профессиональной патологии. Врачам-онкологам следует иметь представление о профессиональных ЗН, а также о канцерогенных производственных факторах и канцерогеноопасных производствах, внесенных в упомянутый выше СанПиН 1.2.2353-08. Им следует выяснять профессиональный анамнез больных ЗН с последующим направлением на медико-социальную экспертизу пациентов, работавших в контакте с канцерогенными факторами. То, что в 30% случаев заболевшие профессиональным раком были старше 60 лет, еще раз подтверждает необходимость анализа профессионального маршрута больных ЗН — пенсионеров. При длительном латентном периоде развития многих опухолей профессиональной этиологии негативный эффект имевших место канцерогенных производственных воздействий может проявиться в клинически выраженной форме — злокачественной опухоли — именно в старших возрастных группах. Даже при наличии определенных сомнений в том, что заболевание связано с работой, врач должен занимать позицию, отвечающую интересам больного. Образцом строгого следования нравственным канонам и ответственной гражданской позиции в вопросе необходимости выявления профессионального рака и компенсации ущерба рабочим, заболевшим ЗН в результате воздействия производственного фактора, был онколог из заполярного Норильска Серафим Васильевич Знаменский. Во многом благодаря именно его усилиям рак легкого у рабочих никелевого производства был внесен в официальный список профессиональных заболеваний.
По действующим нормативно-правовым документам обязанность направления в центр профессиональной патологии лиц с предварительным диагнозом профессионального заболевания возлагается на медицинскую организацию, установившую этот диагноз, в случае ЗН — на онкологическое бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ). О недостаточной подготовке экспертов этих бюро в вопросах профессиональной патологии и крайне низкой их информированности о производственных канцерогенах, специфике онкоопасных производств и профессий свидетельствуют материалы исследования онкологической инвалидности. Изучение профессионального маршрута 2680 инвалидов — онкологических больных Москвы показало, что 86 из них должны были быть направлены в специализированное бюро МСЭ на предмет установления у них профессионального генеза ЗН, чего не было сделано. Причем эти данные относятся к онкологическим больным — инвалидам, зарегистрированным только в 7 онкологических бюро МСЭ Москвы в одном 2001 г. [9]. Как видно из табл. 3, в Москве за период 2002—2009 гг. было зарегистрировано всего 5 случаев профессионального рака. Следует заметить, что далеко не все онкологические больные направляются на МСЭ, а в категорию инвалидов попадают не более 40% онкологических больных [1]. В силу загруженности основным видом деятельности онкологи и эксперты онкологического бюро нередко формально подходят к оценке профессионального маршрута онкологического больного и инвалида. Этому способствует и то, что в официальных документах сокращается представление информации, отражающей профессиональную деятельность больного. Так, форма №1503001 «Дело освидетельствования в бюро МСЭ», в которой целая страница была отведена описанию трудовой деятельности в хронологическом порядке, в настоящее время не заполняется. Во вкладыше к этой форме (№088/у-06) «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» один пункт посвящен условиям и характеру выполняемого труда и один — основной профессии (специальности). В медицинской документации фиксируется со слов пациента, как правило, одна из профессий пациента, обычно последняя или наиболее престижная. Направление на общую и профпатологическую МСЭ для врачей сопряжено с необходимостью подготовки и оформления сопроводительных документов, что нередко воспринимается ими как дополнительная и необязательная работа. Медицинская организация, часто территориально удаленная от предприятия и места постоянной регистрации работника, не несет ответственности за невыполнение этих своих обязанностей.
Требуется дальнейшая серьезная работа, которая охватывала бы разные аспекты этой проблемы, а также группы специалистов, вовлеченных в нее: онкологов, санитарных врачей, профпатологов.
Результаты паспортизации канцерогеноопасных производств показали, что явно назрела необходимость включения в бригады специалистов, проводящих ПМО работников этих производств, врача-онколога, компетентного в области этиологии профессиональных ЗН. Необходимо совершенствование нормативной базы, соответствующей международной практике, обеспечивающей адекватную правовую поддержку мероприятиям, направленным на раннее выявление профессиональных ЗН и компенсацию ущерба здоровья заболевшим [2].
В настоящее время пересматривается приказ Минздравмедпрома России №90 от 1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». В рассматриваемом проекте приказа дополнен список локализаций профессиональных ЗН и существенно расширен перечень канцерогенных производственных факторов. Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан приказ от 06.05.2008 №222 «Об обеспечении выполнения Плана мероприятий по реализации в 2008—2010 годах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». План предусматривает создание системы медицинских центров профессиональной патологии на территории субъектов РФ [4]. В дополнение к нему для врачей онкологического бюро МСЭ необходимо разработать документ по методике диагностики, экспертизе и учету профессионального онкологического заболевания, организовать на постоянной или периодической основе консультации специалистов профпатологической службы. Совместными усилиями онкологов, санитарных врачей, профпатологов необходимо обеспечить реализацию права работника на социальную защищенность в случае утраты здоровья, закрепленного отечественным законодательством.