Интервью с Олегом Семеновичем Левиным

– Олег Семенович, расскажите, пожалуйста, чем занимается ваш центр?

– Центр экстрапирамидных заболеваний организован почти 50 лет назад, в 1978 году, по инициативе профессора Льва Сергеевича Петелина, который во многом интуитивно почувствовал высокий научный и клинический потенциал данной темы. Примерно в это же время аналогичные центры появились в странах Западной Европы и Северной Америки. Энтузиазм врачей подкреплялся появлением первых препаратов леводопы, которые, как поначалу казалось, решали все проблемы одного из важнейших экстрапирамидных заболеваний – болезни Паркинсона. Со временем оказалось, что далеко не все надежды оправдываются, но тем не менее леводопа остается «золотым стандартом» терапии болезни Паркинсона. И хотя ее применение ассоциировано с некоторыми осложнениями (например, дискинезиями), без этого препарата не может обойтись лечение ни одного пациента. И тем выше требования к опыту и квалификации невролога, контролирующего (по крайней мере парциально) течение данного заболевания. А такой опыт может приобрести только врач, работающий в специализированном центре.

Таким образом, свою основную задачу мы видим в том, чтобы оказывать высококвалифицированную консультативную помощь наиболее трудным больным с самыми разнообразными экстрапирамидными расстройствами (от паркинсонизма до хореи и тиков), которые в поиске помощи стекаются к нам со всей страны, буквально «от Москвы до самых до окраин». Всего в России, как показывают ориентировочные расчеты, около миллиона пациентов с различными экстрапирамидными расстройствами (помимо болезни Паркинсона к частым заболеваниям относятся эссенциальный тремор, синдром Туретта, мышечные дистонии). Ведем мы и активную научную работу: только за последние годы в нашем центре защищено более 30 кандидатских и 5 докторских диссертаций. Столь же важной мы считаем и образовательную функцию: не менее четырех раз в год проводим курсы усовершенствования по экстрапирамидным расстройствам, адресованные врачам.

За время своего существования центр стал настоящей кузницей кадров. И те специалисты, которые прошли подготовку у нас, затем организуют центры в своих регионах.

– Вы многие годы посвятили изучению болезни Паркинсона: ей были посвящены докторская диссертация, научные публикации, ряд монографий. Что за время вашей работы изменилось в диагностике и лечении этого заболевания? Появились ли варианты профилактики?

– Еще совсем недавно говорить о предупреждении болезни Паркинсона казалось совершенно немыслимым. Но уже сейчас появляются некоторые «неясные очертания» возможного решения этой проблемы. Пока это направление развивается достаточно скромно, но все же кое-какие подвижки есть. Например, мы лучше представляем себе, какие генетические факторы и какие факторы внешней среды способствуют развитию болезни Паркинсона в разных возрастных группах пациентов. Возможно, ключевую роль играют эпигенетические факторы, оказывающие модифицирующее влияние на генетический груз родственников пациентов. Мы уже можем более уверенно диагностировать заболевание на ранней стадии и, соответственно, раньше применять некоторые методы лечения, в частности, связанные с повышением физической активности. А в семейных случаях, когда выявлены промежуточные механизмы патогенеза, возможно воздействие на дефектные биохимические звенья. Кроме того, сейчас мы стали лучше исследовать факторы, связанные с метаболическими расстройствами. Оказалось, что болезнь Паркинсона в какой-то степени можно предупредить, воздействуя на инсулинорезистентность. Теперь это очень модная тема, актуальная для различных разделов медицины.

– Вы сказали, что можно на более ранних этапах применять терапевтические меры, то есть, по-видимому, изменилась и диагностика?

– Диагностика стала более совершенной, поскольку, во-первых, выяснился диагностический потенциал немоторных симптомов, связанных, например, с нарушением обоняния, сна или с когнитивными нарушениями, а во-вторых, появились более совершенные методы нейровизуализации, не только структуры (МРТ с высоким разрешением), но и функций (ОФЭКТ, ПЭТ) головного мозга.

– Одна из ваших монографий посвящена деменции. Каковы предпосылки к ее развитию у человека и можно ли этого избежать?

– Длительное время считалось, что деменция манифестирует только в пожилом возрасте. На самом деле она все чаще выявляется у более молодых пациентов. Вообще, все генетические заболевания, связанные с гибелью нейронов, сейчас «молодеют».

Деменцию вызывают различные заболевания и повреждения, которые прямо или опосредованно поражают головной мозг. Главное из них – болезнь Альцгеймера. Предположительно, на ее долю приходится 60–70% случаев заболевания.

Общим для всех легких случаев деменции является нарушение мышления и нарушение личной эпизодической памяти. Болезнь «подкрадывается» постепенно, очень медленно и незаметно. Поэтому необходимо диагностировать ее как можно раньше, поскольку только при раннем начале лечения есть возможность несколько отсрочить развитие таких последствий, как нарушение повседневной активности с утратой бытовой автономии, агрессивное поведение и другие расстройства поведения, которые крайне затрудняют или делают невозможным дальнейшее пребывание больного в семье. К сожалению, пока заболевание диагностируется очень поздно. Ранний нейропсихологический скрининг дает возможность заподозрить заболевание на преддементной стадии, в последующем диагноз может быть подтвержден с помощью МРТ или определения лабораторных биомаркеров в спинномозговой жидкости (к сожалению, пока не в крови, но все идет к тому, что появятся более доступные формы лабораторного подкрепления диагноза).

Экстрапирамидные расстройства – это группа двигательных нарушений, возникающих из-за поражения экстрапирамидной системы головного мозга. Эта система отвечает за автоматические и непроизвольные движения, а также за регуляцию мышечного тонуса и координацию. Нарушения в данной системе могут проявляться в виде тремора (дрожания), ригидности мышц, непроизвольных (насильственных) движений, проблем с ходьбой и других двигательных дефектов.

– Насколько это заболевание сегодня распространено и насколько успешно лечится?

– Общество стареет во всем мире, и чем больше доля пожилых людей, тем выше распространенность деменции. Нельзя сказать, что она лечится очень хорошо. Но есть отдельная группа случаев – так называемая частично или потенциально обратимая деменция. Например, это случаи, связанные с дефицитом витамина В₁₂, который удается обнаружить благодаря лабораторной диагностике. Или с опухолью мозга, которая также может быть диагностирована на раннем этапе за счет широко распространенных сейчас методов нейровизуализации. Кроме того, в последние годы стали лучше диагностировать случаи деменции, вызванные воспалительными и аутоиммунными поражениями головного мозга. Появились обнадеживающие подходы и в лечении болезни Альцгеймера. В частности, новые препараты, вызывающие обратное развитие амилоидоза мозга, то есть позволяющие выводить амилоид из головного мозга и тем самым сдерживать развитие болезни. Есть лекарства, оказывающие чисто симптоматический эффект, но при этом замедляющие когнитивное снижение при условии раннего применения.

– А профилактика возможна?

– Удивительно, но в последние годы стало понятно, что значительную часть случаев деменции можно предупредить. Даже в большей степени, чем болезнь Паркинсона. Профилактика деменции, и в первую очередь болезни Альцгеймера, возможна благодаря тому, что мы лучше научились препятствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Своевременное лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета и уже упомянутой выше инсулинорезистентности, поддержание физической активности, адекватное лечение депрессии, а также, как ни странно, заболеваний, связанных с нарушениями зрения или слуха, могут сдерживать развитие деменции.

– Всегда считалось, что заболевания, о которых мы сейчас говорили, как и ряд других патологий нервной системы, свойственны людям старшего возраста. Но вот парадокс: сейчас, когда общемировая популяция стареет, многие из этих заболеваний «молодеют». Почему?

– Увеличение доли людей пожилого возраста в структуре населения нашей страны связано не только с улучшением здоровья пожилых, но и с высокой смертностью среди людей среднего и молодого возраста на фоне тяжелого стресса, вызванного неблагоприятными факторами нашей социальной обстановки.

С другой стороны, в среде молодежи наметилась тенденция к здоровому образу жизни, возник интерес к собственному здоровью, да и диагностика стала лучше. Думаю, статистика «омоложения» заболеваний, которые традиционно ассоциировались с пожилым возрастом, как раз этим и объясняется.

Деменция, или слабоумие, – состояние, при котором мозг постепенно утрачивает свои способности к мышлению, памяти, речи и пониманию. При этом человек теряет способность выполнять повседневные дела и возможность взаимодействовать с миром.

– В сфере ваших интересов – лечение головной боли, невралгий, остеохондроза, межпозвоночных грыж и т. п. Интересно: всегда ли надо бороться с болью? Например, при головной боли часто можно услышать: «Поболит и перестанет, незачем себя таблетками травить…»

– Головная боль в какой-то степени – сигнальная функция. Если вы, скажем, слишком интенсивно работали, это может вызывать головную боль, придется сбавить темп или временно прекратить работу. То есть это что-то вроде защитной реакции. Такую же роль играет и поясничная боль. При ее появлении человек старается избегать избыточной активности, что позволяет ему в последующем чувствовать себя лучше и предотвратить развитие более тяжелых вариантов повреждения позвоночника.

Так что, можно сказать, боль иметь очень важное сигнальное значение. Конечно, когда она становится постоянной, хронической, когда приводит к длительному ограничению работоспособности, требуется более активное лечение.

– Сейчас некоторые узкие специалисты «подключают» к специфической терапии различные успокоительные, седативные средства, считая, что многие заболевания обостряются на фоне стресса. Насколько это оправдано?

– Я считаю, что мы немножко преувеличиваем роль стресса в развитии того или другого заболевания. Все-таки избыточное применение препаратов с седативной активностью – неправильная тактика. Хотя, конечно же, бывают разные ситуации. Иногда применение препаратов, уменьшающих тревогу, может быть очень продуктивным подходом, позволяющим человеку вернуть контроль над ситуацией. Но, с другой стороны, стресс (согласно пониманию Селье) – полезная реакция, мобилизующая резервы организма, своего рода «допинг», столь необходимый в трудном положении. Без эустресса жить невозможно, но если он становится слишком интенсивным, превращаясь в дистресс, то это уже катализатор развития того или иного заболевания.

– Узнала, что вы сочиняете музыку. Когда начали и какую? Не было дилеммы, стать врачом или композитором, музыкантом?

– Дилеммы не было, так как я всегда считал медицину своим призванием. Хотя музыку я стал сочинять почти одновременно с началом работы врачом. По всей видимости, есть что-то общее в работе невролога и творчестве композитора. Встает в памяти целая плеяда неврологов, которые активно занимались музыкой. Вероятно, музыка – это и один из признаков формирования невролога. К музыке пришел через поэзию: в 80–90-е годы многие пытались положить на музыку стихи, которые им нравились. Сочинял романсы на стихи Пушкина, Анненского, современных поэтов. А потом обратился к инструментальной музыке. Последнее мое сочинение, – «Новые времена года». Его исполнение оркестром «Московская Камерата» было тепло принято. Удовольствие от сочинения музыки (особенно когда она впоследствии звучит в прекрасном исполнении и получает одобрение слушателей) можно сравнить только с радостью, свойственной врачу, сумевшему помочь пациенту.