Интервью с Галиной Евгеньевной Ивановой

– Галина Евгеньевна, между фундаментальными исследованиями и исследованиями, проводимыми в клинике, существует огромная пропасть, названная в журнале Nature «долина смерти». Такие исследования организуют независимые группы ученых, что приводит, с одной стороны, к непониманию практических задач клинических врачей учеными, а с другой – к незнанию результатов научных исследований практикующими врачами. Вы согласны с этим утверждением?

– Совершенно согласна! Эта ситуация серьезно затрудняет организацию и проведение клинических исследований в любом направлении, разве что за исключением исследований по оценке эффективности и безопасности фармпрепаратов. И это вполне объяснимо, так как над этим много лет работали и производители фарминдустрии, и врачи, и организаторы здравоохранения. Разработаны правила проведения исследований, подготовлен пул главных исследователей. В других направлениях научных изысканий ситуация совершенно иная. Еще предстоит много работы по юридическому оформлению научных работ с клеточными технологиями, разработке нового оборудования, созданию групп исследователей, работающих непосредственно в клинических условиях, определению правил создания прототипов, механизмов внедрения результатов исследований в практику через клинические рекомендации и консенсусы специалистов и многое другое. Создание национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) в России – важный этап развития в этом направлении. Одновременно с созданием НМИЦов важно посвящать в содержание и необходимость проведения научных исследований и самих врачей. В развитых зарубежных странах обязательным разделом профессионального стандарта является шестимесячное участие в научных исследованиях, проводимых университетами, на последнем году обучения профессии.

– В последние годы реабилитология как наука активно развивается. Сегодня мы говорим о нейрореабилитологии. Какие фундаментальные исследования были наиболее значимы для понимания процессов, связанных с восстановлением функций мозга после его повреждений, прежде всего после инсульта?

– Сейчас мы наблюдаем интенсивное расширение знаний в области исследования человеческого нервного и психического развития. И это крайне важно, поскольку понимание процессов формирования здоровых нейронов и нейронных связей помогает поддерживать и развивать когнитивные и двигательные способности, способности к обучению. Сегодня ученые уверены, что нейрогенез продолжается в течение всей нашей жизни, просто с возрастом он замедляется, но эта теория все еще нуждается в подтверждении.

Открытий много, остановлюсь на нескольких наиболее интересных, на мой взгляд.

Во-первых, интерфейс «мозг – компьютер» (ИМК, BCI). 2024 год стал настоящим прорывом в этой сфере: Neuralink, компания Илона Маска, приблизила нейротехнологии к массовому (!) применению. В августе были опубликованы результаты по имплантации чипов Neuralink в ткань головного мозга парализованным пациентам. Эксперименты продемонстрировали, что устройство восстанавливает моторные и когнитивные функции, позволяя человеку управлять компьютером и коммуницировать с окружающим миром с помощью мыслей. Однако еще предстоит решить целый ряд сложных вопросов взаимодействия имплантированного чипа с иммунной системой пациента. Помимо управления устройствами, Neuralink исследует возможности применения чипа для восстановления чувствительности конечностей и создания обратной связи, что открывает новые горизонты в развитии бионических протезов.

Нейронное протезирование, выступая в качестве синтетических заменителей или усилителей поврежденных органов чувств или мышц, возвращает пациентам утраченные способности. Примером таких протезов являются кохлеарные имплантаты, которые помогают при потере слуха, или управляемые мозгом через технологии BCI протезы конечностей.

Не менее перспективное направление – нейромодуляционная терапия, предлагающая новые способы контроля активности мозга. Например, глубокую стимуляцию мозга (DBS) уже используют почти во всех странах мира. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и фокусированная ультразвуковая стимуляция (ФУЗ) помогают пациентам с различными нарушениями двигательных функций, депрессией, нарушением речи. Нейрофотоника – применение световых и электрических сигналов – расширяет возможности модуляции функций мозга, чтобы по-новому воздействовать на его клетки и в недалеком будущем разработать инновационные методы лечения заболеваний головного мозга.

Во-вторых, ученые Сколковского института науки и технологий первыми в мире создали карту липидов человеческого мозга. Исследования показали, что 93% липидов (соединений, к которым относятся известные всем жиры), присутствующих в нервной ткани, распределены неравномерно в белом и сером веществе мозга, а также в его отделах. Поскольку нарушения в липидоме – совокупности липидов головного мозга – наблюдаются при аутизме, шизофрении, болезни Альцгеймера, исследователи уверены, что «расшифровка» липидома позволит лучше понять природу психических расстройств и их влияние на структуру и работу мозга.

В-третьих, было доказано, что дисбаланс микробиоты кишечника повышает риски развития болезни Паркинсона. Опубликованы результаты исследования, в рамках которого ученые вводили альфа-синуклеиновые фибриллы (неправильно свернутый альфа-синуклеин – белок, разрушающий клетки, продуцирующие дофамин; является основным признаком болезни Паркинсона, вызывает тремор и другие симптомы) в мышцы кишечника мышей. В итоге альфа-синуклеин через блуждающий нерв переместился из кишечника в мозг, и через несколько месяцев у подопытных мышей наблюдалось развитие симптомов, схожих с болезнью Паркинсона. Сейчас рассматривается употребление пробиотиков с целью предотвращения болезни Паркинсона.

В-четвертых, интернациональная команда ученых доказала, что и отсутствие общения губительно для мозга любого человека, даже интроверта. Исследователи изучили головной мозг девяти ученых, проживших 14 месяцев в изоляции от внешнего мира в Антарктике. Оказалось, что гиппокамп (область мозга, принимающая участие в процессах обучения и памяти) по возвращении с полярной станции уменьшился в объеме. Снизился уровень нейротрофического фактора головного мозга – белка, необходимого для создания новых нейронных связей, а когнитивные тесты показали ухудшение пространственных способностей и избирательного внимания.

Исследования последнего десятилетия все больше приоткрывают завесу тайн головного мозга. Выделены нейроны пения, нейроны счета, нейроны нежных прикосновений, нейроны, реагирующие на визуальный образ еды, – вентральный пищевой компонент (VFC), соматостатинсодержащие нейроны активности. Обнаружено, что мозжечок принимает активное участие в регуляции не только двигательной активности, но также эмоционального состояния и процесса познания. Ученые смогли доказать, что именно область гиппокампа CA2 влияет на организацию процесса запоминания через острые волновые пульсации электрической активности нейронов, позволяющие поддерживать «диалог» с корой мозга для перезаписи памяти из кратковременной в долговременную. Обнаружен основной сенсорный путь передачи сигналов осмоляльности, регулирующих жажду, от кишечника в мозг. Особое место занимают исследования возможностей искусственного интеллекта в понимании особенностей работы нейронных сетей мозга.

Можно сказать, что мы находимся на пороге больших перемен и открытий в нейротехнологии! Инвестиции в эту область постоянно растут и уже составляют более 7 миллиардов долларов в год.

– Возглавляемый вами центр активно осуществляет трансляционные исследования передовых мировых технологий медицинской реабилитации при двигательных и когнитивных нарушениях у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС). Какие направления изучаются?

– В НИЦ медицинской реабилитации ФЦМН ФМБА России входит 4 научно-исследовательские лаборатории (лаборатория глазодвигательных нарушений и виртуальных сред, лаборатория биомеханики, лаборатория нейропсихологии, логопедии и нейролингвистики, лаборатория нейростимуляционных технологий) и 6 клинических отделений трех этапов медицинской реабилитации (отделение ранней медицинской реабилитации, 4 отделения стационарной медицинской реабилитации, отделение амбулаторной медицинской реабилитации). Подобная организационная форма позволяет тесно сотрудничать врачам и специалистам мультидисциплинарных реабилитационных команд с представителями научных лабораторий. Научные исследования нашего центра сосредоточены в двух глобальных направлениях, одинаково важных для развития медицинской реабилитации. Первое – это совершенствование методов диагностики нарушений функций при заболеваниях ЦНС. И второе – совершенствование методов восстановления, компенсации или поддержания сниженных или нарушенных функций пациента. Также исследования направлены на разработку инновационного оборудования для реабилитации неврологических больных. С этой целью создан проектный офис ФГБУ ФЦМН. Сегодня мы занимаемся разработкой диагностического и коммуникативного айтрекера по исследованию ранних признаков нарушений глазодвигательной функции при различных заболеваниях ЦНС, исследованием особенностей движения глаз при гемианопсии и неглекте; изучаем особенности применения новых вариантов интерфейса «мозг – компьютер» для восстановления функций рук, ног, речи; исследуем кинематические и нейрофизиологические параметры ходьбы и функции верхних конечностей пациентов с церебральным инсультом и черепно-мозговыми травмами в различные периоды восстановления; изучаем параметры и особенности применения функциональной электронейромиостимуляции в процессе реабилитации; анализируем особенности применения и результаты использования методов инвазивной и неинвазивной электронейростимуляции, магнитной стимуляции головного и спинного мозга; работаем над созданием и валидизацией информативных и воспроизводимых методов диагностики состояния высших психических функций и психоэмоционального состояния пациентов с очаговой неврологической симптоматикой; проводим исследования по формированию минимально достаточных стандартов диагностики и программ коррекции нарушений глотания, речевого дыхания, голоса, речи; изучаем особенности коррекции метаболических нарушений в различные периоды течения церебрального инсульта и многое другое.

Особое внимание мы уделяем новой форме организации диагностических и терапевтических мероприятий, основанной на понимании процесса сенсомоторной интеграции при организации поведения человека в условиях развившейся болезни или повреждения, с целью подбора максимально доступных для пациента форм активной деятельности, формирования навыков самообслуживания, самоконтроля, самоидентификации и независимости.

– Впечатляет использование тренажера с многоканальной биологической обратной связью «ИМК-ЭКЗОСКЕЛЕТ» в комплексной программе реабилитации больных после инсульта. Каковы перспективы его широкого внедрения?

– Использование интерфейса «мозг – компьютер» все больше входит в программы научных исследований и практику медицинской реабилитации. Сегодня применяют инвазивные и неинвазивные интерфейсы «мозг – компьютер». Инвазивные используют двоичную биоэлектрическую информацию (ЭЭГ, ЭМагГ) с твердой мозговой оболочки или непосредственно с вещества головного мозга. Однако при использовании инвазивных интерфейсов есть две проблемы: изготовление электродов, которые подвергаются интенсивному воздействию иммунной системы, и травматичность установки интерфейса. Поэтому чаще применяют неинвазивные интерфейсы «мозг – компьютер». Идентифицируя необходимый сигнал ЭЭГ, характерный для определенного вида деятельности, интерфейс «мозг – компьютер» включает в воспроизведение этого вида деятельности то или иное роботизированное устройство. Сегодня интерфейсы «мозг – компьютер», совмещенные с различными устройствами, воспроизводящими функцию, применяют для восстановления сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе, сгибания или разгибания ноги в коленном суставе, инициации речи, набора текста сообщений, контроля за психоэмоциональным состоянием. По мере создания «библиотеки» биоэлектрической или магнитной активности головного мозга и создания устройств, имитирующих функции или деятельность человека, виртуальных сред, побуждающих к различным видам повседневной активности, в том числе профессиональной, технологии ИМК будут все шире включать в практику реабилитационных отделений.

– В России с 2009 года внедрена система оказания помощи больным с инсультом посредством создания региональных и первичных сосудистых центров, которая показала свою эффективность прежде всего в снижении летальности при инсульте. Внедрение этой системы потребовало новых подходов к организации реабилитационной помощи больным. Какое состояние этой проблемы в настоящее время?

– Сегодня в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в штат каждого сосудистого отделения входят специалисты мультидисциплинарных реабилитационных команд. Федеральные проекты «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» предусматривают выделение средств для приобретения необходимого оборудования, информирования пациентов о возможности пройти медицинскую реабилитацию через «Личный кабинет» на Госуслугах. В медицинских вузах России идет активная подготовка специалистов мультидисциплинарных реабилитационных команд, проводится аккредитация как врачей физической и реабилитационной медицины и медицинских сестер по реабилитации, так и специалистов с высшим немедицинским образованием: логопедов, психологов, специалистов по физической реабилитации и эргореабилитации. Стандартизованы электронные документы по оформлению реабилитации в медицинской карте стационарного и амбулаторного пациента. Разработаны совместно с ассоциацией реаниматологов России и Союзом реабилитологов России и утверждены методические рекомендации по реабилитации в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ), которые широко внедряются в работу отделений нейрореанимации сосудистых отделений и центров. В каждом субъекте Российской Федерации ежегодно утверждается приказ о маршрутизации пациентов на медицинскую реабилитацию 2-го или 3-го этапов по завершении лечения в сосудистом отделении. В 2023 году доля пациентов, направленных на медицинскую реабилитацию 2-го этапа сразу после выписки из сосудистого отделения, составляла 19%, в 2024 году – 23%. Большую роль по реализации планов маршрутизации пациентов играют региональные «якорные» медицинские организации, обеспечивающие своевременные реабилитационные программы в соответствии со степенью ограничения жизнедеятельности пациента, которая оценивается по специальной шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Проводится постоянная работа по увеличению тарифов оплаты диагностики, лечения и реабилитации пациентов с нарушением мозгового кровообращения. С 2009 года ежемесячно ведутся непрерывные образовательные проекты повышения квалификации специалистов разного профиля, трижды в год на профильных конгрессах обсуждаются актуальные вопросы научных исследований, реальной клинической практики, проведения подготовки кадров и аккредитации.

Все это в итоге дает положительные результаты: доля независимых в самообслуживании пациентов по завершении лечения и медицинской реабилитации пациентов с тяжелыми инсультами увеличилась на 23%, а доля выхода на первичную инвалидность снизилась на 5%.

– Очень важен третий (поликлинический) этап постинсультной реабилитации. Какие возможности его развития, в том числе финансовые?

– Третий этап медицинской реабилитации реализуют в рамках первичной специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров, амбулаторных отделений, дистанционно с использованием телемедицинских технологий на дому. Медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара возможна на базе действующих отделений (кабинетов) физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и других подразделений в соответствии с назначениями врача-реабилитолога. Если такого специалиста нет, но при этом у медицинской организации есть лицензия на оказание медицинской реабилитации, врач, ведущий пациента после инсульта, организует ему консультацию квалифицированного реабилитолога на базе медицинского учреждения (включая федеральные медицинские организации и медицинские организации, не участвующие в территориальной программе обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации) или посредством телемедицины с последующим внесением соответствующей информации о проведении и результатах такой консультации в медицинскую карту пациента.

Увеличение объемов государственного задания на медицинскую реабилитацию на 3-м этапе происходит ежегодно. Особенности ее проведения – применение модели комплексной услуги, включающей необходимые пациенту мультидисциплинарные мероприятия на протяжении 12–14 дней. Сложность организации именно 3-го этапа – в проблемах региональной маршрутизации пациентов, низкой информированности организаторов здравоохранения и врачей общей практики о правилах организации процесса медицинской реабилитации, дефиците специалистов мультидисциплинарных реабилитационных команд, нехватке помещений в поликлиниках, отсутствии необходимого оборудования или нерациональном его использовании и все еще низких тарифах на клинико-статистические группы (КСГ).

Но внимание к этой проблеме растет год от года. В программе государственных гарантий 2025 года увеличен объем помощи в амбулаторных условиях на 4%; усовершенствован механизм взаимодействия медицинских организаций при диспансерном наблюдении и медицинской реабилитации пациентов после их выписки из стационара.

В случае проживания пациента в отдаленном или труднодоступном населенном пункте, информацию о нем направляют в медицинское учреждение, к которому он прикреплен, для организации ему медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация участникам СВО (специальной военной операции) предоставляется вне очереди в соответствии с положениями, установленными программой государственных гарантий, в том числе в амбулаторных условиях и на дому. При оказании медицинской реабилитации на дому пациенту на весь период лечения предоставляются медицинские изделия, предназначенные для восстановления функций органов и систем согласно клиническим рекомендациям по соответствующему заболеванию. Медицинская реабилитация участников СВО, при наличии показаний, может длиться 30 и более суток. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет отдельный учет случаев оказания медицинской помощи участникам СВО на всех этапах и по всем профилям медицинской реабилитации.

– Одним из ключевых специалистов в медицинской реабилитации является врач физической и реабилитационной медицины или врач-реабилитолог. Он проводит диагностику и назначает лечение пациентам с различными физическими и психическими ограничениями. В мультидисциплинарную команду включены специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский логопед, медицинский психолог, нейропсихолог, медицинская сестра по реабилитации. Имеется ли дефицит этих кадров, особенно на 3-м этапе реабилитации?

– Дефицит реабилитологов – проблема актуальная. Если врача и медсестру физической и реабилитационной медицины мы получаем путем переподготовки из действующих специалистов различного профиля и медицинских сестер по массажу, физиотерапии, инструкторов ЛФК, то специалистов с высшим немедицинским образованием приходится привлекать извне, обеспечивая их профессиональную подготовку, что требует финансовых вложений. У нас всегда не хватало специалистов с высшим немедицинским образованием, так как у них более высокие требования к подготовке, более высокая ответственность и при этом зарплата ниже, чем у таких же специалистов в отрасли. В последнее время, после включения специалистов с высшим немедицинским образованием в состав медицинских работников, ситуация стала меняться. Однако все еще остается выраженный дефицит медицинских логопедов, специалистов по физической реабилитации, нейропсихологов. Эргореабилитация – это новое для нашей страны направление медицинской и социально-бытовой реабилитации, которое нацелено на восстановление утраченных функций с помощью различных двигательных и умственных упражнений. Но последовательное развитие медицинской реабилитации, внедрение ее философии на все уровни оказания медицинской помощи и развитие ультрасовременных технологий привлекают все больше молодых специалистов в это профессиональное направление.

– Врачи при постановке диагнозов используют международную классификацию МКБ-10. Однако вопросы социализации больного в обществе обусловливают необходимость адекватной оценки его состояния в виде не только этиологического, но и функционального диагноза, а также учета нарушений структуры органов, вызванных патологическим процессом. Поэтому все большее значение в работе клиницистов приобретает Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Какие перспективы использования этой классификации в медицинской практике?

– Всемирная организация здравоохранения на протяжении 25 лет рассматривает МКФ как одну из ведущих классификаций в здравоохранении наряду с МКБ и классификацией вмешательств. МКФ рекомендовано применять при проведении профилактических мероприятий, реабилитации и при оказании паллиативной помощи для оценки уровня и степени ограничений, развивающихся у пациента при активной деятельности. Именно соотнесение данных оценки состояния здоровья по МКБ и по МКФ дает полную картину состояния здоровья человека и его проблем, требующих немедленного или отсроченного решения.

В соответствии с Федеральным законом от 24 ноября 1995 года №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и другими нормативно-правовыми документами по определению инвалидности граждан России применяется МКФ, которая описывает возможные ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности, развивающиеся при различных заболеваниях и повреждениях. Медицинская реабилитация, целью которой является профилактика развития инвалидности, организация оптимальной помощи пациенту, защита его прав, определение необходимых затрат и эффективности проведенных мероприятий, не может использовать иной инструмент оценки, кроме как МКФ. Поэтому ее применение в медицинской практике будет неуклонно развиваться.

– Союз реабилитологов России, возглавляемый вами, занимается разработкой клинических рекомендаций по проведению медицинской реабилитации при различных функциональных нарушениях, которые могут сопровождать заболевания. Являются ли клинические рекомендации обязательными для их применения врачами-реабилитологами?

– Медицинская реабилитация – это и первичная, и специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь, поэтому все требования к ее оказанию одинаково обязательны для всех специалистов мультидисциплинарных реабилитационных команд.

– В своих научных публикациях вы формулируете цель реабилитации не как излечение заболевания, а как улучшение качества жизни пациента, возвращение его в социум, еще лучше – к трудовой деятельности, а в идеале – к прежней трудовой деятельности. Эта цель стала более достижимой в настоящее время?

– В результате организации медицинской реабилитации в соответствии с Порядком (Приказ Минздрава России №788н от 31.03.2020) улучшение функционального исхода и снижение госпитальной летальности наблюдаются уже при переводе пациента из отделения реанимации в отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения.

При соблюдении правил маршрутизации пациентов с инсультом отмечено увеличение доли пациентов:

• с выраженными и умеренными ограничениями жизнедеятельности (ШРМ 3–6), направленных на медицинскую реабилитацию с учетом географических особенностей региона на 2-й этап, минуя выписку домой;

• умеренными и незначительными ограничениями жизнедеятельности (ШРМ 3–2), направленных на 3-й этап медицинской реабилитации с продолжением мероприятий по медицинской реабилитации с использованием телемедицинских технологий.

На сегодняшний день увеличение функциональной независимости пациентов по завершении процесса лечения и реабилитации составляет более 11%, предупреждение первичного выхода на инвалидность пациентов трудоспособного возраста – более 3% (в зависимости от региона). Совершенствование организации процесса медицинской реабилитации и маршрутизации пациентов будет способствовать улучшению результатов медицинской помощи, снижению первичных и вторичных расходов на ее оказание, снижению расходов пациентов и их семей, позволит государству направить средства на развитие ассистивных технологий, современного протезирования, нейростимуляции, искусственного интеллекта, виртуальных сред и других инноваций, обеспечивающих пациенту восстановление сниженных и замещение утраченных им функций.